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Editorial
¿Ciudadanos o asegurados?: ¿es importante?
Sergio Minué Lorenzo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada
José Francisco García Gutiérrez
Máster en Salud Pública y Doctor en Medicina
Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada
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«La comercialización de los servicios públicos es un proceso de carácter mundial..., la motivación es siempre la misma: expandir el ámbito de las inversiones rentables por parte de las empresas multinacionales y transformar los servicios sanitarios nacionales, partiendo de su papel tradicional como planificadores y prestadores de un servicio público, en meros compradores al por mayor en un mercado sanitario».

Julian Tudor Hart
The political economy of health care
A clinical perspective
. 2006

 

La Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 supuso la aprobación de un cambio consensuado de modelo sanitario en España, desde un sistema de Seguridad Social «tipo Bismarck» hacia un Servicio Nacional de Salud (SNS) «tipo Beveridge»,[a] apellidos ambos que han tenido éxito a la hora de construir una taxonomía de los sistemas sanitarios europeos. En este sentido, nuestro sistema tomó como referencia a los modelos sanitarios del Reino Unido y del norte de Europa, incluidos generalmente en la segunda categoría. Es importante recordar que el National Health Service (NHS británico) fue creado en 1948 como una iniciativa de la sociedad británica para garantizar la protección financiera de los ciudadanos de aquel país en el caso de enfermedad grave y costosa, tras la devastadora guerra que habían sufrido. Posteriormente, sus cuatro principios fundamentales (servicios financiados a través de impuestos, gratuitos en el momento de la prestación, integrales en el rango de los mismos y orientados a mejorar la equidad en el conjunto del sistema) se convirtieron en mandamientos «grabados en piedra» dentro de los estados del bienestar, y fueron mantenidos en el Reino Unido hasta la llegada del actual gobierno conservador de David Cameron.

 

Valores similares también reorientaron la transformación del sistema español reflejada en la LGS de 1986, y refrendada por normas posteriores del mismo rango (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 y Ley General de Salud Pública de 2011). Sin embargo, el viaje hacia la «tierra prometida» del Sistema Nacional de Salud ha sido lento y farragoso. Pasaron más de 25 años para que la aspiración de universalidad que establecía la LGS se convirtiera en un derecho cívico con respaldo normativo inequívoco (la disposición adicional 6.a de la Ley 33/2011 de Salud Pública, por la que «se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública,a todos los españoles residentes en territorio nacional, y a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico»). Otras muestras de este moroso y deficiente proceso de cambio serían la lentitud con que se produjo la transición desde un sistema financiado a través de las cotizaciones a la Seguridad Social (SS) hacia otro financiado casi exclusivamente por impuestos (más deuda), o la coexistencia de múltiples formas de acreditación al derecho a la asistencia sanitaria: régimen general de la seguridad social (afiliados de la SS, colectivos singulares, personas sin recursos, etc.), mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUJEJU, ISFAS), sanidad penitenciaria, etc.

 

Si este abigarrado laberinto normativo no ha dado mayores problemas es debido, como señala Freire1, al incumplimiento casi sistemático de los controles sobre el derecho a la cobertura sanitaria, posiblemente bajo la creencia generalizada de que la universalización era real. Además, la inexistencia casi 30 años después de una entidad del SNS que sustituya a la Seguridad Social en las funciones de gestión, coordinación y concesión del derecho a la prestación, la tolerancia a que las elites de la administración del estado mantengan sus privilegios de elección entre provisión pública o privada, y la incentivación de la desgravación fiscal del gasto sanitario privado, demuestran que la construcción de nuestro SNS dista mucho de haber sido un proceso ejemplar.

 

En abril de 2012, el gobierno conservador del Partido Popular aprobó el Real Decreto Ley 16/2012 con el fin de garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario ante la grave situación económica que atraviesa España. Más allá de las dudas sobre la idoneidad y efectividad de las medidas propuestas, la nueva norma supone implícitamente un nuevo cambio de modelo sanitario: como Sísifo tras subir la piedra por la ladera, el sistema sanitario español regresa de nuevo al punto de partida anterior a la LGS al modificar el sujeto de derecho a la prestación sanitaria.

 

¿Qué significa este cambio? Fundamentalmente la sustitución del derecho a la asistencia como un derecho de ciudadanía (característico del modelo de sistema nacional de salud al que muchos aspirábamos) por el acceso a la atención sanitaria en función de la condición laboral (característico del modelo de seguridad social del que partíamos), privando del acceso a la asistencia sanitaria a importantes sectores sociales (inmigrantes sin afiliación a la SS, jóvenes en demanda de primer empleo), sin contar siquiera con la exigua protección que suponía (antes de 1986) la existencia de la Beneficencia.

 

El asalto al universalismo

Martin McKee y David Stuckle publicaron en 2011 un interesante trabajo2 sobre el creciente asalto al universalismo en Europa y el consiguiente desmantelamiento de los estados de bienestar. Entre las estrategias utilizadas (e inspiradas en un modelo social como el americano, donde se considera a menudo que la pobreza es resultado de la pereza más que del infortunio) estos autores destacaban cuatro: a) crear un grupo fácilmente identificable de pobres perezosos; b) fomentar un sistema público en que los ricos vean poco beneficio en seguir perteneciendo a él, por «despilfarrar» sus impuestos en el grupo anterior; c) disminuir la fuerza de los representantes de los trabajadores, y d) realizar el cambio de la manera más discreta posible, estableciendo políticas cuyas implicaciones sean poco claras y cuyos efectos se verán únicamente en el futuro.

 

Como botón de muestra de esta estrategia, Oliver Letwin (uno de los más influyentes miembros del actual gobierno británico de Cameron), escribió en 1988 un relevante texto3 que incluía una guía para «privatizar bienes públicos en contra de los intereses del electorado», en la que recomendaba avanzar lentamente desde el tradicional Sistema Nacional de Salud británico financiado por impuestos hacia un «esquema de aseguramiento nacional». Una de las razones de ello, según Reynolds y McKee4 era crear nuevos mercados en Europa para las grandes aseguradoras multinacionales, cuyas posibilidades de crecimiento en América (del Norte y del Sur) era ya muy limitado.

 

En este sentido, el proceso de desmantelamiento del NHS, culminado con la reciente aprobación del Health and Social Care Bill 2011, presenta numerosas similitudes con los cambios que están aconteciendo en el sistema sanitario español: informaciones erróneas (misinformation) respecto al desempeño del sistema sanitario público, generación de dudas respecto a la eficiencia y sostenibilidad del mismo, creación de alianzas entre el estado y los proveedores privados (especialmente presente en las innovaciones organizativas de Valencia y Madrid), o evolución del Sistema Nacional de Salud hacia su conversión en un simple proveedor estatal de aseguramiento.

 

Es interesante comprobar que mientras un sistema sanitario como el americano opta por reducir decididamente el porcentaje de población sin cobertura sanitaria (reduciendo de 60 a 27 millones el número de personas en esta situación tras la aprobación por el Tribunal Supremo americano de la Patient Protection and Affordable Care Act)5, el sistema sanitario español parece dar pasos en la dirección contraria.

 

La aprobación del RDL 16/2012 con su tríada de modificación del sujeto con derecho a la asistencia (de ciudadano a asegurado), diferenciación de la cartera de servicios en cuatro categorías (común básica, común suplementaria, accesoria y complementaria de las comunidades autónomas) y ampliación de copagos parece indicar que estamos asistiendo a un proceso de reforma semejante al británico6. Cabe esperar que en nuestro caso el resultado final no sea, como en este, la apertura de «la ostra del sistema nacional de salud» a los intereses del mercado privado.

 

Bibliografía

  1. Freire JM. Los sistemas de aseguramiento sanitario de riesgos de enfermedad en España. N.o extraordinario Foro SESPAS AJS. 2007;15:41-57.
  2. McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ. 2011;343:d7973 doi.
  3. Letwin O. Privatising the world: a study of international privatization in theory and practice. London: Cassell Educational, 1988. p. 63-73.
  4. Reynolds L, McKee M. Opening the oyster: the 2010-11 NHS reforms in England.Clin Med. 2012;12(2):128-32.
  5. Lisa Waananen. How the number of Uninsured May change. 27th June 2012. New York Times (Internet). (Consultado el 1/7/2012.) Disponible en: http://nyti.ms/KQCMCh
  6. Minué-Lorenzo S, García-Gutiérrez JF, Mercader-Casas JJ. Beginning of the end for Spain’s national health system. BMJ. 2012 May 8;344:e3213. doi: 10.1136/bmj.e3213.

 



[a] A efectos didácticos, los sistemas sanitarios suelen clasificarse en tres grandes categorías: sistemas de seguridad social («bismarckianos» en referencia al canciller Otto von Bismarck bajo cuyo gobierno se estableció en Alemania el primer seguro social para la vejez), sistemas nacionales de salud («beveridgianos» en honor de William H. Beveridge cuyo informe de 1942 estableció los fundamentos del estado del bienestar británico), y sistemas basados en el mercado (un ejemplo del cual ha sido tradicionalmente Estados Unidos). Algunas clasificaciones incluyen también el llamado modelo Semashko, que engloba a los países de la antigua órbita soviética.