Francia

Introducción

En Francia el sistema de salud se basa en un modelo de seguridad social que cubre las contingencias de enfermedad, accidente laboral y enfermedad profesional. Nace después de la Segunda Guerra Mundial y cubre a todos los asegurados sociales. Está financiado por las cotizaciones obligatorias que pagan empresas y empleados, tanto públicos como privados, y por una contribución social que grava los salarios. Podríamos decir que el modelo es similar en sus fundamentos al español anterior a la reforma sanitaria que creó el Sistema Nacional de Salud en 1986.

 

El gasto sanitario representó el 12% del PIB en 2009. La prestación sanitaria representa, aproximadamente, 3.100 € por ciudadano y año. La media de la progresión del gasto sanitario en los últimos 10 años es del orden del 5%.

 

La proporción de médicos especialistas frente a generalistas es, en Francia, de 1 a 1 lo que puede indicar la influencia social de estos últimos. El número de diputados en la Asamblea Nacional que son médicos de profesión puede rondar los 50.

 

El sistema de salud

Podemos decir que el sistema de salud francés tiene dos grandes ámbitos de provisión de servicios sanitarios, la atención ambulatoria y la atención hospitalaria.

 

La atención ambulatoria está garantizada por proveedores privados, prácticamente en su totalidad, convencionados con la seguridad social que ejercen una profesión liberal.

 

Esta Convención Nacional regula con detalle las prestaciones que va a proveer cada profesional (médico, enfermero, fisioterapeuta, cirujano dentista) que guarda su condición de profesional autónomo, pero se compromete a trabajar por unos honorarios negociados por los sindicatos profesionales respectivos.

 

El médico de familia «convencionado» (prácticamente la totalidad) cobra unos honorarios actualmente fijados en 23 € la consulta, 33 € la visita, a los que se añaden los gastos de desplazamiento también fijados en la Convención. Estos montantes aumentan en horario de noche, festivo, etc.

 

Asimismo, se fijan los montantes de todo un catálogo detallado de actos técnicos codificados que puede realizar el médico de familia en su práctica habitual, como infiltraciones, reducciones de fracturas, crioterapia, pequeña cirugía, suturas, etc. Ese amplio catálogo exhaustivo puede ser realizado, en principio, por todo médico de familia que se sienta capacitado para ello.

 

El pago de honorarios por acto médico es efectuado por cada paciente. El 70% del total será reembolsado por la seguridad social posteriormente y el 30% restante por una mutualidad complementaria si el paciente dispone de ella. La mayoría de los pacientes disponen de una mutualidad, que eligen libremente y pagan mensual o anualmente.

 

Hay pacientes portadores de una patología crónica (de una lista de 30 ALD o «afección de larga duración») que están exentos del adelanto del honorario médico para los actos relacionados con esa patología. En esos casos, el médico es retribuido directamente por la seguridad social del acto en cuestión.

 

La atención hospitalaria es, en gran medida, pública. Su personal es reclutado por concurso, frecuentemente por iniciativa de las autoridades sanitarias, y es asalariado con un estatuto equivalente a nuestro personal de staff hospitalario, es decir, cuasifuncionarial.

 

La atención hospitalaria privada es mayoritariamente concertada con la seguridad social, pero sus médicos son autónomos, perciben honorarios «convencionados» pero con la posibilidad de sobrepasarlos con «tacto y mesura».

 

El sistema se basa en la libertad de elección de médico y de hospital por el paciente. Esta libertad está bien anclada en la mentalidad de los ciudadanos y se ejerce sin ningún tipo de complejo. La libertad del médico de aceptar al paciente también se ejerce de modo natural.

 

Hasta hace pocos años, el sistema de acceso al médico, tanto de familia como de otras especialidades, era totalmente libre. A pesar de ello, en su amplia mayoría los pacientes tenían su médico de cabecera, llamado «médecin traitant» Ahora mismo, si el paciente quiere ser reembolsado por sus consultas tiene que respetar el llamado «parcours de soins». Para ello, tiene un médico «traitant», es decir, aquel que se encarga de la atención primaria (no tiene que ser obligatoriamente médico de familia, aunque lo es en la mayoría de los casos) que es el que puede dirigirle a otros profesionales. Este médico de familia tiene, pues, una lista de pacientes que le han elegido y para los que constituye la entrada al sistema. Los pacientes de menos de 16 años no tienen esa limitación.

 

La entrada del profesional en el sistema

Es bien simple, el médico de familia decide cuándo y dónde se quiere instalar, firma la Convención Nacional con la seguridad social y desde ese momento tiene todas la prerrogativas y obligaciones que le ofrece su estatus de profesional liberal convencionado.

 

El lugar de instalación depende del «mercado» potencial. Ahora mismo, debido a la falta de deseo de instalación como profesional liberal de los jóvenes médicos de familia, en muchas zonas de Francia, hay penuria y la libertad total de instalación está siendo debatida en instancias políticas y profesionales para garantizar la accesibilidad.

 

El instalarse supone, evidentemente, un local propio o en alquiler, material profesional, de comunicación, informático, personal de limpieza, secretaría, etc., con todas las consecuencias jurídicas y económicas que conlleva esta decisión empresarial.

 

El médico de familia puede integrarse en un grupo de médicos que buscan un asociado o instalarse en solitario. En Francia, aún ejercen en solitario muchos médicos de familia. La tendencia desde hace algún tiempo es la de formar grupos de médicos para compartir los gastos, mejorar la accesibilidad, y trabajar más en equipo, permitiendo una mayor flexibilidad para asegurar una vida personal más llevadera.

 

Los grupos de médicos de familia asociados pueden variar de dos a cinco o seis, pero en general son reducidos.

 

La cartera de clientes

La clientela o «patientelle» de los médicos de familia se genera por la libre elección del paciente. En épocas anteriores, el médico de familia que se jubilaba vendía el «derecho de presentación» de su clientela a su sucesor por una cifra consecuente, que podía representar 2 años de facturación. Con ese capital el médico de familia tenía un buen complemento a su jubilación. Esa circunstancia ha cambiado y ya se transfiere la cartera de pacientes sin mediar pago por ello, aunque aún quedan lugares donde esto puede seguir practicándose por razones de «mercado».

 

Cuando la actividad o la cuantía de la cartera de clientes es excesiva, se intenta conseguir un nuevo médico para asociarse y compartir la carga de trabajo.

 

La organización del trabajo

En este marco privado de provisión de servicios médicos la organización del trabajo puede ser muy variada e incluso dispar. Por ejemplo, no es lo mismo estar instalado en solitario que hacerlo en grupo. No es lo mismo en el centro de una gran ciudad que en un barrio periférico o en una zona rural.

 

Voy a centrarme en el modo de organización de mi lugar de trabajo. Somos tres médicos de familia asociados en un ámbito rural del sur de Francia. Constituimos una SCM (sociedad civil de medios), que tiene como único fin social el de proveer los medios para ejercer la profesión. Los socios aportamos a partes iguales los recursos para ello. Los honorarios de cada uno de los socios son propios, constituyendo cada uno una unidad empresarial autónoma.

 

Tenemos una secretaria a tiempo completo que hace múltiples tareas de acogida y de gestión del «Cabinet Médical» y una señora de la limpieza que trabaja de lunes a sábado de 6:30 a 8:00.

 

Nuestro horario de apertura es de 8:00 a 19:00 o 20:00 de lunes a viernes, dependiendo de la época del año.

 

Para la atención continuada, que es voluntaria, pero exigible por el colegio de médicos como obligación deontológica, nos turnamos con dos médicos de familia de un pueblo cercano y hasta las 24:00 de la noche uno de nosotros asume la atención continuada. Los fines de semana o festivos la atención continuada también la atendemos de 8:00 a 24:00.

 

Esta atención continuada es remunerada y los actos efectuados generan honorarios con una tarifa más elevada. Entre las 00:00 y las 8:00 es el SAMU (servicio de regulación de Urgencias del Hospital) el que está disponible marcando el 15.

 

Disponemos de una red informática de área local que nos permite acceder a todos nosotros a la historia clínica de nuestra base de pacientes, que es de unos 6.000.

 

Siempre hay un médico presente en el Cabinet para atender las posibles urgencias o «sin cita» y trabajamos en general con cita previa (dos de nosotros exclusivamente y uno de nosotros dos mañanas por semana sin cita previa). Por nuestro cabinet pasan por semana unos 200 pacientes. Las citas se dan, en general, cada 15 minutos. Es frecuente ver a pacientes de tus colegas de cabinet por razones de disponibilidad, ausencia u otras causas. Los pacientes aprecian mucho la disponibilidad y la dedicación del médico a sus problemas y la relación que se entabla con ellos es profesional pero cercana.

 

Aquí preocupan las agendas vacías, no las llenas, teniendo en cuenta que prácticamente toda la remuneración del médico la obtiene vía honorarios por acto médico («si no trabaja, no cobra») y los gastos son compartidos a partes iguales entre los socios independientemente del montante de sus honorarios. La gestión de las ausencias en el mundo liberal nada tiene que ver con el mundo asalariado, es bien simple: «si no trabajas, no tienes ingresos».

 

Cada médico dispone de su cabinet con despacho y zona de exploración aneja. El acceso es directo desde el exterior a cada cabinet y los médicos nos podemos comunicar en persona sin ser vistos por los pacientes que están en la sala de espera. Disponemos de una sala de urgencias con todo el material necesario y con acceso directo al exterior para evacuaciones en ambulancia. También disponemos de una salita de reuniones y de un estudio con cama, ducha, aseos y una pequeña cocina.

 

Hay varios laboratorios de análisis clínicos en la zona con sistema de recogida de muestras en los cabinets de enfermería y médicos.

 

Tenemos un día libre fijo por semana cada uno de nosotros, pero mis colegas suelen trabajar de modo reducido.

 

Cada día, cada uno de nosotros consultamos, hacemos de 2 a 6 visitas a domicilio (siempre justificadas por la imposibilidad del paciente de acudir al cabinet) y atendemos al menos una vez por semana a nuestros pacientes de cada uno de los tres centros.

 

En Lavit de Lomagne hay un cabinet de enfermeras (también profesionales liberales) con cinco miembros y otro de fisioterapeutas con dos miembros que efectúan sus actos conforme a su convención. Las relaciones con ellos son profesionales y cordiales, y somos nosotros los que generamos su actividad con nuestras prescripciones. También, como nosotros, aseguran la atención a domicilio.

 

El contenido del trabajo

Las prerrogativas que un médico asume y obtiene al firmar la Convención Nacional son las de gestionar la enfermedad, el accidente laboral (no hay mutuas laborales) y la enfermedad profesional de los pacientes que consulten de todas las edades (casi el 30% de nuestra actividad es pediátrica).

 

Disponemos para ello de toda la papelería oficial personalizada aunque desde hace algún tiempo se puede hacer (con más trabajo) por Internet:

 

• Partes de baja, con fecha hasta la cual estará el paciente de baja y por defecto al día siguiente se reincorpora a su trabajo. Se puede prolongar ese plazo a criterio del médico durante un período prolongado.

• Certificados médicos de accidente laboral/enfermedad profesional. El médico de familia asume toda su gestión y en estos casos el paciente no adelanta los honorarios, sino que el pago se hace desde la seguridad social.

• Solicitudes de curas termales (reembolsadas por la seguridad social en Francia).

• Recetas en blanco.

• Recetas para estupefacientes, etc.

 

La receta en Francia es una auténtica prescripción de medicamentos con sus nombres, posología y duración del tratamiento. El médico establece todos esos parámetros a su conveniencia. La receta brinda al médico de familia la capacidad de regular los actos prodigados a cada paciente en función de múltiples criterios entre los cuales puede estar la frecuencia de las consultas o visitas deseadas, ya que el acto de prescribir es un acto médico como todos los demás.

 

El tiempo de consulta es variable, pero la media ronda los 15 minutos. El número de pacientes vistos por día suele ser de 25 o 30, incluyendo a los atendidos en centros con soporte de enfermería donde, al tratarse de una supervisión, el tiempo de consulta es menor. En momentos de picos de demanda o epidémicos el número puede ser superior.

 

Las pruebas complementarias que un médico de familia puede solicitar no tienen ninguna limitación y el plazo para obtenerlas es muy corto. Puedo pedir un eco-Doppler venoso de las extremidades inferiores y lo obtengo (mi secretaria, con una indicación mía) para esta tarde, una ecografía en la semana, una radiografía si no es urgente en 3-4 días.

 

La consulta con un especialista, vía secretaria, en una semana, aunque si me pasa con el médico al teléfono, puedo obtenerla al día siguiente.

 

Una indicación quirúrgica se concreta rápidamente en función de los deseos del paciente. Todo va muy rápido. Al principio de mi instalación, hace 9 años, me decía «pero qué prisa tienen los franceses». La tolerancia social a las demoras en materia sanitaria en Francia está a años luz de la española.

 

Todos los pacientes disponen de una tarjeta sanitaria «carte vitale» con chip que permite que todos sus contactos con los proveedores de servicios médicos o paramédicos «convencionados» sean tratados informáticamente para permitir toda la gestión de los reembolsos de honorarios.

 

Todos nosotros disponemos asimismo de un sistema de teletransmisión de los actos que realizamos y toda nuestra facturación, así como la gestión de los medios de pago, cheques, tarjetas bancarias o dinero líquido. Así como un sistema de contabilidad informatizado imperativo para dar respuesta a las exigencias legales.

 

Eso no obsta para que sea imprescindible contar con los servicios de un experto contable para gestionar todos los aspectos contables, fiscales, de cotizaciones sociales personales o del personal a nuestro servicio.

 

Las prestaciones existentes en Francia para el mantenimiento en su domicilio de pacientes encamados o en situación de dependencia hace que sea necesario conocer toda la panoplia de accesorios médicos, camas medicalizadas, grúas para elevar enfermos, aspiradores, bombas de infusión de mórficos, complementos de alimentación, sondas de gastrostomía, urinarias. La atención domiciliaria de pacientes terminales la asumimos con la ayuda de otros profesionales, a veces del hospital, en forma de red de cuidados integrados.

 

La coordinación/relación con la atención secundaria

Este es uno de los capítulos en los que Francia, para un médico de familia, es un lugar idílico.

 

Teniendo en cuenta que la provisión de servicios médicos especializados ambulatorios es privada y la tradición de esta situación en el cuerpo médico francés, los informes que el especialista te remite (siempre) cuando ha visto a uno de tus pacientes empiezan...

 

«Querido colega: Gracias por haberme permitido examinar a tu paciente....» Esto lo dice todo. El especialista trata al médico de familia como a un cliente siendo él su proveedor y esto lo cambia todo con respecto a la situación en España en el sector público.

 

Por supuesto, el médico de familia elige al especialista que considera más adecuado por su competencia, disponibilidad, comportamiento con los pacientes, etc., y con ello va tejiendo una red de corresponsales con los que trabaja en total armonía y confraternidad.

 

El especialista propone, «con tu acuerdo», un tratamiento de cualquier tipo y el médico «traitant» cuyo término quiere decir «que trata» a su paciente es el que tiene la decisión del tratamiento que discute con el paciente.

 

En los servicios de hospital los informes de alta son siempre remitidos al médico de familia, que muchas veces es contactado por teléfono para anunciar el alta de su paciente. La continuidad de cuidados es exigida por el propio paciente y es él el primero en desearla por el papel clave de su médico de familia cuando vuelve a su domicilio. Y si el proceso no va bien a su juicio, el paciente no vuelve a ver a ese médico o a ese hospital o a ese servicio.

 

El médico de familia es respetado socialmente, se considera que su trabajo es de gran valor y su tiempo es precioso.

 

La formación continuada y la reacreditación profesional

El médico de familia francés es considerado un especialista desde enero de 2005. El acceso a la especialidad es vía examen tipo MIR, al final de los 6 años de facultad. La duración es de 3 años con rotaciones en hospital y en cabinets de medicina general con tutores acreditados. Para ejercer como profesional liberal es necesario ser doctor en medicina, pero su tesis de doctorado sería equiparable a nuestra tesina de licenciatura.

 

La formación continuada está contemplada en la Convención Nacional, que permite a los médicos de familia participar durante 8 días al año en actividades regladas de formación práctica organizadas por asociaciones médicas. Se contempla una indemnización por pérdida de honorarios de 15 € (código que representa la consulta establecida en 23 €) por día de formación. Suelen ser de 1 o 2 días, sábado o viernes y sábado.

 

La industria farmacéutica participa en la financiación de asociaciones de FMC (formación médica continuada) que son muy numerosas. En Lavit de Lomagne disponemos de una asociación de FMC en la que participamos una quincena de médicos y nos reunimos unas 8 o 9 veces al año para sesiones de FMC, que decidimos nosotros mismos con total autonomía para los temas y los ponentes.

 

Las retribuciones

Las retribuciones de los médicos de familia en Francia debemos llamarlas beneficios de la actividad profesional ya que son la diferencia entre la facturación y los diferentes capítulos de gastos o cotizaciones sociales.

 

Los médicos de familia en Francia se sitúan en el tercio inferior de la clasificación de ingresos con respecto a los de los otros médicos. La variabilidad es relativamente importante, pero un médico de familia medio factura 150.000 €al año y puede tener en función de los costes de su ejercicio unos beneficios de unos 80.000 €. La sensación que uno tiene es que factura mucho pero le queda poco. En términos generales, te queda más o menos la mitad de lo que ingresas por honorarios, como bruto, sujeto al impuesto sobre la renta.

 

Los costes de personal son muy importantes. A título de ejemplo, los costes laborales de una secretaria competente a tiempo completo de nuestro cabinet rondan los 40.000 €/año.