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Patología reumatológica y del aparato locomotor
Álvaro Pérez Martín
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Centro. Santander. Cantabria
GdT de Enfermedades Reumatológicas de la semFYC
Fernando León Vázquez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Universitario San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón. Madrid
GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC
María Dolores Medina Abellán
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Vistabella. Murcia
GdT de Enfermedades Reumatológicas de la semFYC
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Introducción

El campo de la reumatología-traumatología es muy extenso, y resulta complicado seleccionar solo diez artículos relevantes para el médico de familia. Destaca, en el campo de la osteoporosis, un estudio sobre la relación entre el uso de inhibidores de la bomba de protones y fracturas de cadera o la validez del algoritmo actualizado QFracture, también nuevas evidencias sobre la duración de los tratamientos con bifosfonatos y del tiempo para repetir las mediciones de la masa ósea; en otras áreas destaca un estudio sobre costes laborales de las enfermedades reumáticas inflamatorias, la posible relación del alcohol con la artritis reumatoide y de la ingesta de calcio con el hiperparatiroidismo. En traumatología se revisa el uso del rivaroxabán en la prevención de complicaciones de la cirugía de prótesis.

 


> 1

¿Se fracturan más la cadera los pacientes que usan inhibidores de la bomba de protones?

Pregunta

¿Existe mayor riesgo de fractura de cadera (FC) con el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP)?

Respuesta

El uso prolongado de IBP aumenta el riesgo de FC en mujeres, principalmente fumadoras.


 

Resumen del artículo

Khalili H, Huang ES, Jacobson BC, Camargo CA Jr, Feskanich D, Chan AT. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: a prospective cohort study. BMJ. 2012;344:e372 doi: 10.1136/bmj.e372

 

Objetivo. El uso de IBP puede inhibir la absorción de calcio, por lo que es interesante evaluar si su uso crónico se relaciona con mayor riesgo de FC en mujeres posmenopáusicas.

 

Método. Se analizaron resultados del estudio de cohortes prospectivo Nurses’ Health Study, realizado en 79.899 mujeres posmenopáusicas entre los años 2000 y 2008, con valoración cada 2 años.

 

Resultados. Se encontraron 893 FC, con un aumento del riesgo de fractura de cadera entre las tratadas de manera regular con IBP del 35% en comparación con las no tratadas (riesgo absoluto 2,02 por 1.000 habitantes frente a 1,51), incrementándose con la duración; en las que habían suspendido el tratamiento hacía más de 2 años el riesgo era similar al de las no tratadas. Las fumadoras actuales o que habían fumado presentan el doble del riesgo de fractura que las no fumadoras. Se ha sugerido que tanto el tabaco como los IBP, al alterar la absorción de calcio, aumentarían de manera sinérgica el riesgo.

 

Conclusiones. El uso crónico de IBP aumenta el riesgo de FC en mujeres posmenopáusicas, sobre todo en fumadoras; es posible que el tabaco y los IBP actúen de manera sinérgica.

 

Comentario

Los IBP son fármacos muy usados, además una proporción elevada de pacientes los toma desde hace mucho tiempo. Al estar asociados con un incremento en las fracturas de cadera1,pueden tener un fuerte impacto sobre la incidencia de fracturas en personas de edad avanzada. Estos hallazgos resaltan la necesidad de valorar el beneficio/riesgo de su utilización, revaluando periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento en cada paciente.

 

Bibliografía

1.  Pouwels S, Lalmohamed A, Souverein P, Cooper C, Veldt BJ, Leufkens HG, et al. Use of proton pump inhibitors and risk of hip/femur fracture: a population-based case-control study. Osteoporos Int. 2011;22:903-10.

 


> 2 

¿La ingesta de alcohol se relaciona con el riesgo de desarrollar artritis reumatoide?

Pregunta

¿Existe relación entre la artritis reumatoide (AR) y la ingesta de alcohol?

Respuesta

Sí, el consumo moderado de alcohol se asocia con menor riesgo de desarrollar AR.


 

Resumen del artículo

Di Giuseppe D, Alfredsson L, Bottai M, Askling J, Wolk A. Long term alcohol intake and risk of rheumatoid arthritis in women: a population based cohort study. BMJ. 2012 Jul 10;345:e4230. doi: 10.1136/bmj.e4230.

 

Objetivo. El alcohol puede reducir la producción de moléculas proinflamatorias1 y la AR es una enfermedad autoinmunitaria inflamatoria, por tanto se trata de evaluar la asociación entre consumo crónico de alcohol y la incidencia de desarrollar AR, así como si depende de la dosis o del tipo de bebida alcohólica.  

 

Diseño. Estudio prospectivo de cohortes, obtenida en población sueca de la Swedish Mammography Cohort, de 34.141 mujeres seguidas de 2003 a 2009; la identificación de AR se realizó con registros nacionales de Suecia. Se consideraron posibles valores de confusión la edad, el consumo de tabaco, el índice de masa corporal (IMC), el número de hijos, el nivel educacional, si la paciente tenía la menopausia, y el consumo de carne. El consumo de alcohol se catalogó en < 1, 1-2, 2-4 y > 4 bebidas/semana, se analizó también el tipo de alcohol (cerveza, vino o licor).

 

Resultados. Se diagnosticaron 197 casos de AR durante el período. Existe un descenso significativo del riesgo de desarrollar la enfermedad del 37% con la ingesta de > 60 g etanol/semana en comparación con < 15 g (riesgo relativo 0,63); este descenso no se relaciona con el tipo de bebida alcohólica. También se encontró una reducción del riesgo del 52% en las mujeres cuya ingesta era > 45 g etanol/semana prolongada a lo largo de todo el estudio en comparación con las que no bebían (riesgo relativo 0,48).

Conclusiones. Existe un menor riesgo de desarrollar AR en mujeres con ingestas moderadas de alcohol.

 

Comentario

El estudio encuentra menor riesgo de AR en mujeres con ingestas de alcohol, probablemente relacionado con un descenso en la producción de citoquinas proinflamatorias, pero es necesario valorar los resultados en otras poblaciones, incluidos hombres, así como cuantificar de forma más precisa los efectos de las diferentes dosis de alcohol.

 

Bibliografía

1.  Lu B, Solomon DH, Costenbader KH, Keenan BT, Chibnik LB, Karlson EW. Alcohol consumption and markers of inflammation in women with preclinical rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2010; 62:3554-9.

 


> 3

Validación de la actualización del algoritmo QFracture para predecir el riesgo de fractura osteoporótica

Pregunta

¿Es útil la actualización del algoritmo QFracture para predecir el riesgo de fractura osteoporótica?

Respuesta

Son válidos tanto el algoritmo QFracture como su actualización para predecir el riesgo de fractura osteoporótica.


 

Resumen del artículo

Hippisley-Cox J, Coupland C. Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fracture in primary care in the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ. 2012 May 22; 344:e3427. doi: 10.1136/b mj.e3427.

 

Objetivo. El algoritmo QFracture, desarrollado en 2009 para la predicción del riesgo de fractura osteoporótica y de cadera a 10 años, ha demostrado su utilidad. Posteriormente se ha desarrollado una actualización que incluye origen étnico, uso de antidepresivos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), epilepsia, demencia, enfermedad de Parkinson, cáncer, lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal crónica, diabetes tipo 1, fractura previa por fragilidad e inmovilización, así como la inclusión en las fracturas osteoporóticas de las de húmero proximal. El estudio trata de validar el algoritmo QFracture actualizado1.

 

Diseño. Estudio de cohortes prospectivo, realizado en el Reino Unido, utilizando pacientes del ámbito de la Atención Primaria (AP) procedentes de la base de datos QResearch.

 

Resultados. Existe asociación independiente tanto con el riesgo total de fractura en mujeres por edad, IMC, etnia, consumo de alcohol, consumo de tabaco, EPOC, asma, cáncer, enfermedad cardiovascular, demencia, epilepsia, antecedentes de caídas, enfermedad crónica del hígado o del riñón, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo 1 y 2, fractura previa, trastorno endocrino, enfermedad gastrointestinal, uso de antidepresivos o corticoides o de terapia hormonal sustitutoria. El nuevo algoritmo explicaba el 71,7% (IC 71,1-72,3%) de la variación en mujeres y el 70,4% (IC 69,3-71,5%) en hombres. El área bajo la curva para la fractura de cadera era de 0,89 en mujeres y de 0,88 en hombres, y para la fractura osteoporótica, de 0,79 y 0,71, respectivamente.

 

Conclusiones. El algoritmo QFracture actualizado para predecir el riesgo de fractura osteoporótica de cadera en poblaciones de AP ha demostrado un mejor rendimiento en comparación con el anterior.

 

Comentario

Resulta interesante tener mecanismos para detectar a los pacientes osteoporóticos con riesgo de fractura ya que es una enfermedad generalmente silente y la actualización del algoritmo QFracture amplía su validez en AP.

 

Bibliografía

1.  National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoporosis: fragility fracture risk. Short clinical guideline-evidence and recommendation. National Clinical Guideline Centre, 2012: 90.

 


> 4

¿Protege la ingesta de calcio del desarrollo de hiperparatiroidismo?

Pregunta

 ¿Existe relación entre la ingesta de calcio y el hiperparatiroidismo en las mujeres?

Respuesta

Sí, existe un riesgo reducido de hiperparatiroidismo primario (HPTP) en las mujeres con ingesta elevada de calcio.


 

Resumen del artículo

Paik JM, Curhan GC, Taylor EN. Calcium intake and risk of primary hyperparathyroidism in women: prospective cohort study. BMJ. 2012 Oct 17;345:e6390. doi: 10.1136/bmj.e6390.

 

Objetivo. La ingesta de calcio influye en el nivel de hormona paratiroidea1, lo que podría favorecer el desarrollo de HPTP. El estudio trata de determinar si existe relación entre la ingesta de calcio y la incidencia de HPTP en mujeres.

 

Método. Estudio de cohortes prospectivas basado en el Nurses’ Health Study, realizado en mujeres estadounidenses, con un seguimiento de 22 años. La ingesta de calcio se valoró mediante cuestionarios administrados cada 4 años. El diagnóstico de hiperparatiroidismo se confirmaba más adelante, médicamente. Se distribuyeron los pacientes en cinco grupos, según la ingesta de calcio, ajustando los resultados por edad, IMC, consumo de tabaco, actividad física, diabetes, hipertensión, uso de diuréticos y menopausia. La administración de suplementos de calcio se clasificó en: nada, 1-500 mg/día y > 500 mg/día.

 

Resultados. Se analizaron 58.354 mujeres, encontrándose 277 casos de HPTP; con un riesgo relativo de 0,56 (IC 0,37-0,86) en el grupo de mayor ingesta de calcio comparado con el de menos; al comparar la toma de suplementos de calcio > 500 mg/día con los que no lo tomaban el riesgo relativo fue de 0,41 (IC 0,29-0,6).

 

Conclusiones. En las mujeres con ingesta incrementada de calcio, ya sea a través de la dieta o de suplementos, existe un riesgo relativo menor de desarrollar un HPTP, que es independiente de la edad, del IMC o de la dieta.

 

Comentario

El estudio demuestra el beneficio de la ingesta de calcio para prevenir el HPTP en mujeres. Se precisan estudios en hombres y en otras etnias, sin olvidar otros trabajos que demuestran que la ingesta alta de suplementos de calcio favorece la aparición de complicaciones cardiovasculares.

 

Bibliografía

1.  Karp H, Ketola M, Lamberg-Allardt C. Acute effects of calcium carbonate, calcium citrato and potassium citrate on markers of calcium and bone metabolism in young women. Br J Nutr. 2009;102:1341-7.

 


> 5

Impacto del uso del bastón en pacientes con artrosis

Pregunta

 ¿Es beneficioso el uso diario del bastón en pacientes con gonartrosis?

Respuesta

Sí, disminuye el dolor y mejora la calidad de vida.


 

Resumen del artículo

Jones A, Silva PG, Colucci M, Tuffanin A, Jardim JR, Natour J. Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012;71:172-9. doi:10.1136/ard.2010.
140178.

 

Objetivo. Valorar el impacto del uso diario del bastón durante la deambulación en relación con el dolor, la funcionalidad, el estado de salud y el gasto energético en pacientes con osteoartrosis de rodilla.

 

Método. Ensayo a ciego simple con grupos paralelos, con seguimiento de 2 meses. Se reclutaron 64 pacientes de consultas externas con el diagnóstico de artrosis de rodilla, se seleccionaron aleatoriamente para el grupo intervención (uso del bastón en lado contralateral durante 2 meses, anotando su uso diario) y para el control (vida usual, sin ninguna ayuda para deambular). Se evaluaron el dolor (mediante la escala visual analógica), la funcionalidad (índice Lequesne), la salud (cuestionario SF-36), el gasto energético (test de 6 minutos) y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

 

Resultados. El 89% de los pacientes eran mujeres; el 62% presentaba gonartrosis derecha. No existían diferencias estadísticas en las variables demográficas y en las características clínicas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de intervención en el dolor, en SF-36 en cuanto al dolor corporal y la función física y en la funcionalidad. Las diferencias fueron no significativas en la puntuación del WOMAC y en el cuestionario SF-36 en las áreas de funcionalidad física, salud general, vitalidad, rol emocional y salud mental. La distancia cubierta con bastón en el test de los 6 minutos, a lo largo del estudio, es mayor en el grupo experimental.

 

Conclusiones. El bastón puede ser usado tanto para disminuir el dolor como para mejorar la calidad de vida en los pacientes con gonartrosis. En la prescripción del uso del bastón se debe tener en cuenta el aumento del gasto energético en el primer mes del uso, aunque no es un factor relevante en el segundo mes debido a la adaptación.

 

Comentario

Pequeñas variaciones en la longitud del bastón aumentan el gasto energético al caminar, además la técnica del uso del bastón, el mal alineamiento de las cargas y el dolor pueden reducir los efectos beneficiosos de su uso1.

 

Bibliografía

1.  Simic M, Bennell KL, Hunt MA, Wrigley TV, Hinman RS. Contralateral cane use and knee joint load in people with medial knee osteoarthritis: the effect of varying bodyweight support. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Nov;19(11):1330-7. doi:10.1016/j.joca.2011.08.008

 


> 6

Intervalo de medición de la densidad mineral ósea y transición a osteoporosis en mujeres mayores

Pregunta

¿Cuál es el intervalo óptimo entre densitometrías (DEXA) de cuello femoral o cadera en mujeres posmenopáusicas sin diagnóstico previo de osteoporosis?

Respuesta

Depende de la densitometría inicial: 15 años si es normal u osteopenia leve, 5 años si presenta osteopenia moderada y 1 año para la osteopenia grave.


 

Resumen del artículo

Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, May RC, Li C, Lui L, et al. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women. N Engl J Med. 2012;366:225-33.

 

Objetivo. Definir un intervalo de tiempo adecuado entre densitometrías.

 

Método. Cohorte de 9.704 pacientes norteamericanas de 65 años o más reclutadas entre los años 1986-1988. Se les estudió a los 2, 6, 8, 10 y 16 años, incluyendo variables como la edad, el índice de masa corporal (IMC), el uso de estrógenos, cualquier fractura después de los 50 años, el hábito tabáquico, el uso de glucocorticoides y la presencia de artritis reumatoide. Se excluyeron las pacientes diagnosticadas de osteoporosis (T-Score ≤ –2,5), con antecedentes de fractura de cadera o fractura clínica vertebral y las que no se sometieron a dos o más densitometrías. La cohorte final fue de 4.957 pacientes. Las participantes se estratificaron en cuatro grupos según el T- Score: densidad normal (T-Score ≥ –1,00), osteopenia leve (–1,01 a –1,49), osteopenia moderada (–1,50 a –1,99) y osteopenia avanzada (–2,00 a -2,49); se analizó la transición de densidad normal a osteoporosis y de osteopenia a osteoporosis. Se definió el intervalo entre DEXA como el tiempo estimado durante el cual el 10% de las mujeres desarrollarían osteoporosis antes de tener una fractura de cadera o clínica vertebral y antes de recibir tratamiento.

 

Resultados. Evolucionaron a osteoporosis el 0,8% de las mujeres que iniciaron el estudio con densitometría normal, el 4,6% con osteopenia leve, el 20,9% con osteopenia moderada y el 62,3% con osteopenia grave. Para mujeres con una densidad mineral ósea (DMO) normal o con osteopenia leve el intervalo de tiempo era muy similar (16,8 y 17,3 años, respectivamente), con osteopenia moderada de 4,7 años y para mujeres con osteopenia avanzada, de 1 año.

 

Conclusiones. Menos del 10% de las mujeres posmenopáusicas con DMO normal u osteopenia leve desarrollará osteoporosis durante un intervalo de, aproximadamente, 15 años, 5 años en el caso de osteopenia moderada y
1 año en osteopenia avanzada.

 

Comentario

La DMO, utilizada como único determinante de fractura, no identifica bien el riesgo1 ya que, aunque es factor de riesgo importante, es necesario tener en cuenta otros factores que han demostrado una contribución independiente.

 

Bibliografía

1.  Martínez-Laguna D, Arias-Moliz I, Soria A, Estrada-Laza P, Coderch-Aris M, Nogués Solan X, et al. Riesgo de fractura según FRAX, hipovitaminosis D, y calidad de vida en una población con fractura osteoporótica atendida en Atención Primaria: descriptiva basal de la cohorte VERFOECAP. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011 3;4:157-64.

 


> 7

Efectos de rivaroxabán en las complicaciones de la cirugía de prótesis de cadera (PTC) o rodilla (PTR)

Pregunta

¿Disminuye rivaroxabán (oral) las complicaciones post-toperatorias respecto a enoxaparina (subcutánea) en PTR o PTC?

Respuesta

Rivaroxabán reduce significativamente la incidencia de trombosis venosa profunda (cualquier trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar (TEP) no mortal y todas las causas de mortalidad).


 

Resumen del artículo

Lassen MR, Gent M, Kakkar AK, Eriksson BI, Homering M, Berkowitz SD, et al. The effects of rivaroxaban on the complications of surgery after total hip or knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2012;94-B:1573-8.

 

Objetivo. Comparar rivaroxabán frente a enoxaparina en la prevención de tromboembolismo venoso (TEV), la incidencia de las complicaciones, incluyendo sangrados y efectos adversos tras la cirugía de prótesis total de cadera o rodilla.

 

Método. Ensayo clínico compuesto de cuatro estudios en fase III que compara rivaroxabán con enoxaparina en pacientes sometidos a cirugía electiva de prótesis total de rodilla o cadera (estudio RECORD). RECORD 1 y 2 estudiaban las prótesis de cadera y RECORD 3 y 4 las de rodilla. En todos los estudios se hizo un seguimiento de 30 a 35 días después de la última dosis. Los resultados se analizan en tres puntos en el tiempo: 12 ± 2 días, tiempo total de tratamiento y tiempo total de estudio.

 

Resultados. Se incluyeron 12.383 pacientes: 6.183 en el grupo de rivaroxabán y 6.200 en el grupo de enoxaparina. Solo hubo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo total del estudio respecto a los sangrados (3,35% rivaroxabán frente al 2,55% en enoxaparina p=0,04) (tabla 1).

Conclusiones. El rivaroxabán reduce significativamente la incidencia de TVP (cualquier trombosis venosa profunda, TEP no mortal y todas las causas de mortalidad) comparado con enoxaparina, aunque tienen similares tasas de sangrado mayor. La incidencia de eventos quirúrgicos adversos con rivaroxabán es similar a la de la enoxaparina.

 

Comentario

La administración por vía oral de los nuevos anticoagulantes es una ventaja, pueden aumentar la adhesión al tratamiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no hay un antídoto específico para revertir su efecto y tampoco se ha estandarizado un método para poder monitorizar el efecto anticoagulante1.

 

Bibliografía

1.  Arcelus JI, García-Bragado F, Jiménez D, Lozano Sánchez FS. Novedades en la enfermedad tromboembólica venosa. Rev Clín Esp. 2012;212:391-402.

 


> 8

Prevención de fractura osteoporótica. Duración del tratamiento con bifosfonatos

Pregunta

Ante la aparición de efectos secundarios graves aunque raros (fractura atípica de cadera, osteonecrosis de mandíbula), ¿cuál es la duración óptima del tratamiento con bifosfonatos (BF)?

Respuesta

El tratamiento con BF es seguro durante 3-5 años, debiendo revaluarse entonces la necesidad de mantenerlo en función del riesgo individual.


 

Resumen del artículo

Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for osteoporosis: where do we go from here? N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2048-51.

 

Objetivo. Evaluar la seguridad del uso prolongado de BF.

 

Método. Revisión que analiza los principales estudios de seguridad y eficacia del tratamiento a largo plazo (6 a 10 años) con BF: alendronato, zoledronato y risedronato.

 

Resultados. Se reconoce un efecto persistente de los BF tras su suspensión, debido a que el principio activo se deposita en la nueva trama ósea, manteniendo la inhibición de la resorción ósea con un efecto positivo en la densidad mineral ósea (DMO) lumbar durante 1-2 años tras el cese del tratamiento. Sin embargo, pasados 5 años de terapia, continuar con el tratamiento con BF o cambiar a placebo no se traduce en una disminución clara de las fracturas osteoporóticas. Los datos son contradictorios, por lo que proponen realizar más estudios utilizando para el seguimiento marcadores de recambio óseo.

 

Conclusiones. Con los datos disponibles, el beneficio de prolongar el tratamiento más allá de 3-5 años entra en pugna con la seguridad, proponiendo revaluar el riesgo individual de fractura y el beneficio esperable del tratamiento. En las personas más jóvenes, con DMO próxima a la normalidad y sin fractura previa, el beneficio es escaso y el riesgo relevante, por lo que puede suspenderse el BF después de este período. En las personas de más edad, con DMO por debajo de –2,5 desviaciones estándar y con fractura previa podría mantenerse el BF más allá de los
5 años. No hay evidencia suficiente para recomendar cambiar a otro grupo farmacológico, desde luego nunca otro antirresortivo.

 

Comentario

Este artículo, firmado por la prudente Food and Drug Administration (FDA), permite tratar con BF con seguridad durante 3-5 años, debiendo revaluar el balance beneficio- riesgo individual pasado ese período (tabla 2)1. Se puede mantener el tratamiento más allá de los 5 años en los pacientes de alto riesgo (con fractura previa, más edad y peor densidad mineral), informando al paciente y compartiendo la decisión.

 

Bibliografía

1.  Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis: for whom and for how long? N Engl J Med. 2012;366(22):2051-3.

 


> 9

Evaluación de factores de riesgo para fractura osteoporótica

Pregunta

¿Cuándo deben evaluarse y cuáles son los factores de riesgo más relevantes para valorar el riesgo de fractura osteoporótica?

Respuesta

Se evaluará en las mujeres > 65 años y hombres > 75 años la presencia de fractura previa por fragilidad o de caídas, tratamiento presente o prolongado con corticoides, osteoporosis secundaria, índice de masa corporal (IMC) < 18,5, tabaquismo, consumo de alcohol y antecedentes familiares de fractura de cadera.


 

Resumen del artículo

Rabar S, Lau R, O’Flynn N, Li L, Barry P; Guideline Development Group. Risk assessment of fragility fractures: summary of NICE guidance. BMJ. 2012;345:e3698. doi: 10.1136/bmj.e3698.

 

Objetivo. Definir cuándo y cómo valorar el riesgo de fractura por fragilidad.

 

Método. Se han evaluado los factores de riesgo con mayor impacto y las herramientas de cálculo de la probabilidad de fractura a 10 años1.

 

Resultados. La guía recomienda iniciar el cribado de factores clínicos de riesgo de fractura osteoporótica en mujeres mayores de 65 años y en hombres de más de 75 años. En personas cuya edad sea inferior a la citada, solo si presentan factores de riesgo muy relevantes, pero desaconseja hacerlo antes de los 50 años, salvo casos excepcionales. Para este cribado de riesgo se utilizará una herramienta de cálculo del riesgo absoluto de fractura por fragilidad a 10 años, como el FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX) o el QFracture (http://www.qfracture.org) sin densitometría, que pondera los factores de riesgo descritos anteriormente. Tras la valoración clínica, solo se solicitará una densitometría cuando el riesgo absoluto quede en una zona intermedia que no supere el umbral de intervención recomendado para tratar ni quede por debajo del nivel de no intervención, esto es, cuando la densidad mineral ósea sea útil para decidir si poner o no tratamiento. Los factores de riesgo más relevantes son la presencia de fractura previa por fragilidad, el tratamiento presente o mayor de 3 meses con corticoides, los antecedentes de caídas, los antecedentes familiares de fractura de cadera, la osteoporosis secundaria, el IMC inferior a 18,5 kg/m2, el tabaquismo y el consumo de alcohol.

 

Conclusiones. Estas herramientas son útiles para valorar el riesgo de fractura a 10 años, con algunas limitaciones, ya que se infravalora el riesgo al no permitir cuantificar algunos factores de riesgo (si existen varias fracturas previas, o cuando el consumo de corticoides o de alcohol es prolongado o de alta dosis…). Además, se infravalora el riesgo en personas institucionalizadas, o que consumen fármacos que aumentan el riesgo de caídas. En mayores de 80 años el riesgo de fractura a 10 años no permite extrapolar el riesgo a más corto plazo. El riesgo debe recalcularse al menos cada 2 años o cuando se modifiquen significativamente los factores de riesgo.

 

Comentario

El uso de estas herramientas de ponderación de los factores de riesgo es útil, pero en la población española está limitado por la falta de un umbral de fractura para recomendar la intervención farmacológica2 o, en caso de duda, el umbral para realizar una densitometría.

 

Bibliografía

1.  National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoporosis: fragility fracture risk. Full guideline. National Clinical Guideline Centre, 2012. http://guidance.nice.org.uk/CG146/Guidance/pdf/English

2.  Azagra R, Prieto-Alhambra D, Encabo G, Casado E, Aguyé A, Díez-Pérez A, en representación del grupo de estudio FRIDEX. Utilidad de la herramienta FRAX™ en el tratamiento de la osteoporosis en población femenina española. Med Clín (Barc). 2011;136:613-9.

 


> 10

Disminución de los costes laborales de enfermedades reumáticas inflamatorias

Pregunta

¿Han mejorado los nuevos fármacos para la artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas la reincorporación laboral de los afectados?

Respuesta

Sí. En los últimos años la incapacidad laboral permanente debida a enfermedades reumáticas inflamatorias ha disminuido, lo que podría relacionarse con los nuevos fármacos que detienen la progresión de estas patologías.


 

Resumen del artículo

Rantalaiho VM, Kautiainen H, Järvenpää S, Virta L, Pohjolainen T, Korpela M, et al. Decline in work disability caused by early rheumatoid arthritis: results from a nationwide Finnish register, 2000-8. Ann Rheum Dis. 2012 Jun 7. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200701

 

Objetivo. Describir la incapacidad laboral producida por artritis reumatoide incidente.

 

Método. Utilizando el registro de enfermedades reumáticas del Servicio Nacional de Salud Finlandés, se describen los nuevos casos de artritis reumatoide precoz diagnosticados de 2000 a 2007, y se analiza la incapacidad laboral agrupándolos por bienios.

 

Resultados. Se observa un descenso en la incapacidad laboral de los pacientes diagnosticados en los últimos años: un 9% de los pacientes diagnosticados en 2000 a 2001 tenían una incapacidad permanente ya en los primeros 2 años del diagnóstico, frente al 4,8% de los detectados en 2006-2007; sin que los cambios en la incapacidad de la población general finlandesa (usada como control) explicaran la disminución.

 

Conclusiones. Existe un descenso progresivo en la incapacidad laboral de los pacientes con artritis reumatoide. Dado que se trata de un análisis descriptivo, no se puede inferir que la causa sean los nuevos tratamientos, pero los autores aventuran esta hipótesis.

 

Comentario

Los nuevos fármacos para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias reumáticas, inmunológicas, digestivas o cutáneas han supuesto un cambio en el pronóstico de estos pacientes, abocados a un importante sufrimiento e invalidez en el pasado. Estos fármacos «biológicos» han traído al tiempo que una esperanza, una gran preocupación por sus efectos secundarios a medio plazo, como la aparición de infecciones y tumores oportunistas, y de anticuerpos contra los propios fármacos que limitan su eficacia. Otra preocupación añadida viene dada por su elevado coste. El presente estudio se une a otros muchos que pretenden demostrar el cambio observado en los últimos años en el curso natural de estas enfermedades1, y relacionarlo con la utilización de los nuevos fármacos2. De confirmarse, supondría una justificación de la inversión en estos costosos fármacos, que la sociedad recuperaría en forma de mayor productividad laboral y menor coste social de estos pacientes.

 

Bibliografía

1.  Lenssinck ML, Burdorf A, Boonen A, Gignac MA, Hazes JM, Luime JJ. Consequences of inflammatory arthritis for workplace productivity loss and sick leave: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2012 Dec 21

2.  Hallert E, Husberg M, Bernfort L. The incidence of permanent work disability in patients with rheumatoid arthritis in Sweden 1990-2010: before and after introduction of biologic agents. Rheumatology (Oxford). 2012 Feb;51(2):338-46.