| Caso clínico |
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A las 48 horas, acude de nuevo a la consulta porque el dolor se intensifica, no cede con la analgesia pautada, y la paciente es derivada al hospital, donde a su llegada presenta fiebre de 37,8o C, taquicardia a 115 lpmy normotensión; en la exploración manifiesta dolor a la palpación en el hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. Se solicita analítica, que muestra leucocitosis sin neutrofilia, bioquímica con enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina normales, orina normal, electrocardiograma (ECG) normal, radiografía de tórax y abdomen normales. Ante la sospecha de cólico biliar complicado, se solicita ecografía de abdomen (figura 1),que muestra vesícula distendida con moderado engrosamiento difuso de la pared (4 mm), edematosa con doble contorno, con barro biliar en la vesícula y al menos un cálculo de 1 cm en el conducto cístico y signo de Murphy ecográfico positivo. Ante la sospecha de colecistitis aguda, la paciente es valorada por el cirujano de guardia, que realiza una colecistectomía de urgencia. La paciente es dada de alta a las 72 horas sin complicaciones. |
Mujer de 40 años de edad, obesa, sin otros antecedentes personales de interés, que acude a la consulta de urgencias de su centro de salud por dolor de inicio súbito, localizado a nivel subescapular derecho, de unas 4 horas de evolución, que se irradia a epigastrio e hipocondrio derecho, con náuseas y vómito de carácter bilioso. No refiere acolia ni coluria. En la exploración destaca dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin otros hallazgos de interés. Se canaliza una vía venosa periférica y se administran 2 g de metamizol 10 g de metroclopramida, pero el dolor no cede y posteriormente se administran 100 mg de meperidina. Tras la mejoría del dolor, se le da el alta a domicilio, con analgesia y cita para su médico de Atención Primaria (AP) con diagnóstico de cólico biliar simple.
Puntos clave
- Los cálculos más frecuentes en los países occidentales son los de colesterol o mixtos (75%), de mayor incidencia en mujeres.
- El síntoma característico de la litiasis biliar es el dolor.
- La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de complicaciones requiere de ecografía urgente y la valoración por cirugía o digestivo.
- La ecografía abdominal es el procedimiento diagnóstico de elección por su alta sensibilidad y especificidad del 95%, además de su bajo coste.
- El tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía, puesto que elimina la litiasis y evita la recurrencia.
Concepto
La litiasis biliar es una enfermedad frecuente, siendo su prevalencia mayor en mujeres (2:1) sobre todo a partir de los 65 años1-3.
En la mayoría de los casos se trata de cálculos de colesterol que suelen pasar desapercibidos al ser asintomáticos, pues suele tratarse de un proceso benigno con escasa morbilidad a largo plazo.
El síntoma característico de la litiasis biliar es el dolor intenso, de horas de evolución, localizado en el hipocondrio derecho, y que puede irradiarse al epigastrio o la espalda, a veces acompañado de náuseas, vómitos, o ambos.
La dispepsia biliar que con frecuencia suele aparecer en estos pacientes (intolerancia a las grasas, flatulencia, digestiones pesadas, etc.) no es específica de este proceso y su desaparición tras la colecistectomía no está asegurada1.
Etiopatogenia
Los cálculos más frecuentes en los habitantes de los países occidentales son los de colesterol o mixtos (75%), de mayor incidencia en mujeres, aunque existen variaciones en función de la región y la raza. La historia familiar, la obesidad o la pérdida ponderal rápida por dietas hipocalóricas son factores de riesgo3,4 (tabla 1). Entre otros factores, también cabe incluir el tratamiento hipolipemiante (fibratos), las gestaciones previas, el by-pass yeyunoileal o los tratamientos estrogénicos.
Los cálculos pigmentarios, formados por sales cálcicas de bilirrubina (que pueden ser cálculos negros donde la bilirrubina está en forma polimerizada y son de aspecto amorfo o bien son cálculos ocres de forma laminada con mayor cantidad de colesterol), suponen un 25%, y su frecuencia aumenta con la edad. Aparecen en relación con enfermedades hemolíticas, alcoholismo crónico, cirrosis y en ancianos3,4.
Criterios diagnósticos. Cólico hepático frente a sospecha de colecistitis. ¿Qué señales de alerta deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial?
El síntoma característico principal es el dolor, no estrictamente cólico, sino en «oleadas», que suele durar horas, localizado en el hipocondrio derecho y que en ocasiones se irradia a la espalda, al epigastrio y, a veces, al mesogastrio, acompañado o no, de náuseas y vómitos.
En la exploración, el paciente está afebril (la fiebre sería sugestiva de colecistitis aguda o colangitis), no presenta ictericia aunque a veces puede ser sutil y debe descartarse un cólico biliar complicado, si se acompaña de acolia y coluria. En el abdomen se detecta, a la palpación, dolor e incluso defensa voluntaria a nivel del hipocondrio derecho3,4,6.
En la colecistitis aguda el paciente refiere antecedentes de cólico hepático en el 75% de los casos, con dolor de similares características, pero en la exploración el paciente está febril, pudiendo encontrarse ictericia (10%) por coledocolitiasis asociada o compresión de la vía biliar (síndrome de Mirizzi), signos de peritonismo con signo de Murphy positivo1,2.
El signo de Murphy en un hallazgo relativamente específico de las colecistitis agudas, durante la palpación en la región subcostal derecha se genera dolor; se reconoce al acercar la mano del examinador a la vesícula inflamada.
Las complicaciones asociadas a la litiasis biliar son: pancreatitis agudas, coledocolitiasis, colecistitis aguda, fístula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, íleo biliar y más raramente, neoplasia de vesícula.
Hay que diferenciar el cólico biliar de otros procesos del abdomen superior, como son: un brote ulceroso, perforación encubierta, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis derecha o patología de origen hepático (tumores, hepatitis, quiste hidatídico, entre otras)4.
Hay que tener en cuenta, además, procesos de origen torácico, como el espasmo esofágico, hernia de hiato, coronariopatía, neumonías del lóbulo inferior derecho, derrame pleural o infarto pulmonar.
Se debe considerar también la patología que se origina en el raquis dorsolumbar y la dispepsia funcional.
¿Qué exploraciones complementarias es necesario realizar?
En el cólico biliar simple (de corta evolución y que cede con analgesia o espontáneamente) no existen alteraciones analíticas y el estudio radiográfico simple es poco demostrativo en el diagnóstico de colelitiasis (su visualización es la excepción).
Se solicitarán pruebas complementarias en el caso de cólico biliar complicado, ante la sospecha de colelitiasis complicada, sospecha de complicaciones o en el cólico biliar atípico1,2.
Las pruebas de laboratorio (grado de recomendación B) que se deben solicitar son las siguientes:
• Hemograma, que suele ser normal; la leucocitosis o la neutrofilia es un dato inespecífico que sugiere proceso inflamatorio. En ocasiones, los pacientes con cálculos pigmentados presentan anemia crónica con datos de hemólisis. La anemia aguda por hemorragia digestiva, ictericia y antecedentes de traumatismo abdominal sugiere hemofilia.
• Bioquímica básica, con enzimas hepáticas, que suelen ser normales.
• Sedimento de orina para excluir otras causas de dolor abdominal.
• Amilasemia/amilasuria. Se da una elevación discreta en la colecistitis aguda y otras causas de dolor abdominal y, si la elevación es importante, es sugestiva de pancreatitis aguda.
• Test de gestación para descartar que la causa sea de origen ginecológico-obstétrico.
En cuanto a las pruebas de imagen:
• Radiografía simple de abdomen, evidencia cálculos en un 10-15% de los casos y, más rara vez, la presencia de aerobilia (por fístula biliodigestiva en el íleo biliar); también puede detectar la vesícula de porcelana por la calcificación de las paredes vesiculares, pero debe solicitarse como método de exclusión de otros diagnósticos (cálculos uretrales, hepatomegalia, lesiones de raquis dorsal, entre otras).
• Radiografía de tórax, puede ser de utilidad para descartar neumonía o derrame pleural, que a veces aparece en pacientes con pancreatitis, o también para ver un neumoperitoneo.
• Electrocardiograma, se debe realizar para descartar un dolor de origen cardíaco, así como en los casos complicados que requieran cirugía urgente.
• Ecografía abdominal, es el procedimiento diagnóstico de elección por su alta sensibilidad y especificidad del 95%, además de su bajo coste5.
Es muy útil para la detección de cálculos en la vesícula pero menos cuando están localizados en el colédoco. No está indicada de urgencia para el cólico biliar simple a menos que coexistan signos clínicos como fiebre, ictericia o un intenso dolor que no cede con analgésicos.
Se considera de gran valor diagnóstico para la colecistitis aguda (grado de recomendación A), aunque no existen signos específicos de colecistitis. La presencia de líquido pericolecístico, en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la vesícula de más de 4 mm (sin hipoalbuminemia) son sugestivo de colecistitis aguda5.
También es útil para detectar otras causas de dolor abdominal, como cálculos uretrales, abscesos hepáticos o tumores, entre otros.
• Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético marcados con 99mTc, la técnica de referencia para el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque no suele realizarse de forma habitual.
• Tomografía computarizada, la prueba de mayor coste y menor disponibilidad.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (grado de recomendación B), el método diagnóstico definitivo, además de terapéutico.
• Colecistografía oral, es en la actualidad una técnica poco utilizada cuya indicación principal es valorar la función vesicular antes de proceder al tratamiento disolutivo o la litotricia2-4.
Posibilidades e indicaciones de tratamiento (analgésico y quirúrgico)
El cólico biliar simple, no complicado, es de duración limitada y no requiere ingreso hospitalario. Cuando se manifiesta de forma atípica, su evolución es corta (< 6 horas), existe poca afectación del estado general y en la exploración del abdomen no aparecen signos de irritación peritoneal. Como tratamiento se administra analgésico por vía intramuscular (i.m.), de elección el metamizol magnésico (ampollas de 2 g), y de segunda línea o de rescate la meperidina en dosis de 50 mg por vía subcutánea (s.c.)/i.m.4,7.
Si la clínica es atípica, el paciente debe permanecer en el área de observación con una vía periférica y se iniciarán estudios analíticos y radiológicos con la finalidad de descartar otras causas de dolor abdominal o torácico. Si las pruebas complementarias son normales y la exploración no revela datos de irritación peritoneal, se puede administrar analgesia por vía intravenosa (i.v.) con metamizol magnésico en dosis de 2 g cada 8 horas y de segunda línea meperidina en dosis de 100 mg cada 4-6 horas4,7.
La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de complicaciones requiere la realización de una ecografía urgente y la valoración por cirugía, digestivo, o ambos.
Los signos de alerta son: dolor abdominal de más de 6 horas de evolución; ictericia, coluria, fiebre; defensa muscular involuntaria o Murphy positivo; leucocitosis, neutrofilia, o ambas, e hiperamilasemia2.
La aspiración con sonda nasogástrica continua solo se realizará en caso de vómitos prolongados, frecuentes o íleo. Los antieméticos se administrarán en caso de sensación nauseosa o vómitos escasos (metoclopramida en dosis de 10 mg i.v. cada 8 horas).
La reposición de líquidos e iones se realizará en función de la situación hemodinámica de cada paciente.
La colelitiasis asintomática no debe ser tratada, salvo determinadas circunstancias (vesícula de porcelana o en caso de laparotomía por otras causas); a veces puede considerarse en pacientes diabéticos. Asimismo, puede plantearse el tratamiento disolutivo oral en determinados casos que reúnan los criterios ideales de eficacia4,6.
El tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía, puesto que elimina la litiasis y evita la recurrencia. Actualmente la técnica de elección es la colecistectomía laparoscópica porque ofrece la mejor relación coste-efectividad6.
El tratamiento disolutivo con ácidos biliares queda reservado para pacientes con elevado riesgo quirúrgico o que rechazan la colecistectomía y en algunos casos oligosintomáticos cuando los cálculos son inferiores a 10 mm, con tasas de resolución del 50% y de recidiva de alrededor del 10% anual4,6.
La litotricia extracorpórea combinada con el tratamiento oral es una alternativa que se debe considerar en algunos pacientes con elevado riesgo quirúrgico; con una media de éxito a los 12 meses en torno al 60%.
Indicaciones de derivación
El cólico biliar simple puede ser tratado en la consulta de AP (figura 2), mientras que si presenta signos de alarma (dolor abdominal de más de 6 horas de evolución, ictericia, fiebre, etc.) debe ser derivado a urgencias de hospital para descartar posibles complicaciones, como la sospecha de colecistitis aguda (figura 3). En función del estado hemodinámico del paciente, se procederá, en primer lugar, a su estabilización previa al traslado secundario en una unidad medicalizada2,6.
En el cólico biliar simple con buena respuesta, el paciente será dado de alta y remitido a su médico de AP con la recomendación de realizar un estudio ecográfico.
Los pacientes afectados por un cólico biliar no complicado con mal control del dolor o con clínica atípica ingresarán en el área de observación de urgencias para control sintomático y evolutivo.
Aquellos con colecistitis ingresarán a cargo del servicio de cirugía.
Los pacientes con colangitis precisan ingreso hospitalario. Sin datos de alteraciones hemodinámicas, ingresarán en el servicio de digestivo. Con datos de sepsis grave/shock, serán valorados por la unidad de cuidados intensivos (UCI) y por el servicio de cirugía6.
Lectura recomendada
Rancaño Domínguez B, González Merayo M, Peláez Bujan C. Patología urgente de la vía biliar. En: Vázquez-Lima MJ, Casal Codesido JR. Guía de actuación en Urgencias. 3.a ed. A Coruña: Ofelmaga S.L. 2007. pp. 196-9. Disponible en: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/urg/archivos/enlaces/Guia_Urgencias_3_ed_interactivo.pdf
Páginas web recomendadas
http://www.fisterra.com/salud/2dietas/dietaBiliar.asp
http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=6
Bibliografía
- García Ávila M, Blanco Bravo A. Patología urgente de la vía biliar. En: Julián Jiménez A, ed. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 3.a ed; 2010. pp. 448-52.
- García Bermejo P, Mínguez Platero J, Tarrasó Gómez ML, Bosch Puchades R. Pancreatitis aguda. Cólico biliar. Colecistitis aguda. En: Cordero Torres JA, ed. Manual de urgencias y emergencias. Grupo de urgencias y atención continuada de la semFYC. 2.a ed; 2012. pp. 243-53.
- Naranjo Rodríguez A, Rodríguez Guerrero JM, de Dios de Vega JF. Litiasis biliar. Medicine. Enfermedades del Aparato Digestivo. Idepsa. Madrid. 1996; 520-7.
- Bixquert M, Medina E. Conductas de actuación en las Urgencias Médico-Quirúrgicas de Aparato Digestivo. EMISA 1995. pp. 171-81.
- Roca Martínez FJ. Ecografía clínica del abdomen. Barcelona: JIMS: 1989. pp. 148-65.
- Melgarejo F, Morales ML. Urgencias Médicas Digestivas. www.medynet.com
- Montoro M. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. Barcelona: Edika Med, 1997.
- Chairman Walls R, Hockberger R, Marx JA. Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica clínica. 5.a ed, 2003. Elsevier España.
- Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections. A guide to drug treatment. Drugs. 1999;57:81-91.
Amf 26-03-13
Respuesta de la autora: Completamente de acuerdo Rodolfo pero no lo he incluido debido a que por cuestiones de disponibilidad y de " presupuesto " no todos los centros disponen de dicha herramienta diagnóstica y si, en caso de tenerla y " saber usarla" sería muy útil para detectar a tiempo posibles complicaciones de lo q a priori se considerase un cólico simple Un saludo y gracias por la puntualizacion.
Rodolfo 21-03-13
Sólo añadiría una observación .la introducción de la ecografía en Atención Primaria la pone en primera línea en el abordaje del dolor abdominal sea cual fuere la causa. Más en la valoración de la patología biliar donde el rendimiento es muy alto con una curva de aprendizaje aceptable . En mi experiencia , en pacientes diabéticos y ancianos los signos de alarma pueden llegar tarde y la realización de la ecografía en el abordaje inicial supone un diagnótico precoz muy valioso.