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Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?
Rubén Villa Estébanez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Grado. Oviedo
Óscar Veiras del Río
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Quiroga. Lugo
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Situación clínica

Pelayo tiene 26 años. Acude a urgencias del centro de salud porque lleva 2 días con dolor de garganta que no cede con ibuprofeno. Refiere sensación de escalofríos. No tiene alergias conocidas, es bebedor de sidra ocasional y no fuma ni toma medicación de forma habitual. No tiene tos y comenta que hasta hace 2 años cogía dos o tres amigdalitis que solo se curaban con antibióticos. En la exploración presenta fiebre de 38,2 oC, la faringe está hiperémica, sin exudados, y no se palpan adenopatías.

 

Introducción

El dolor de garganta supone 4 millones de consultas al año en España. De todos los procesos infecciosos valorados por un médico de familia, el 14,1% corresponden a faringoamigdalitis aguda1.

 

La mayoría se debe a causas infecciosas, una vez excluidos procesos como el reflujo gastroesofágico, goteo posnatal, tos persistente, alergias, rinitis y sinusitis. El 70% son de causa vírica (influenza, parainfluenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincitial, Epstein Barr y virus de inmunodeficiencia humana).  Entre las bacterianas, el Streptococcus pyogenes o el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable del 5-10% de las infecciones en adultos y del 15-20% en niños. Otras bacterias que pueden producir faringitis son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae.

 

En los últimos años ha cobrado importancia el Fusobacterium necrophorumcomo responsable del 10% de las amigdalitis epidémicas en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años). Puede causar complicaciones supurativas, en especial el síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular interna)2.

 

La faringoamigdalitis aguda es habitualmente un proceso autolimitado que se resuelve sin tratamiento específico en 8-10 días y la fiebre desaparece en 3-5 días. La amigdalitis aguda por el EBHGA es la principal indicación para tratamiento antibiótico ya que reduce en 1 día la duración de los síntomas, acorta el período de transmisión y diseminación en la comunidad (los cultivos se negativizan a las 24 horas en el 80% de los pacientes) y previene la aparición de complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, retrofaríngeo, sinusitis) y postestreptocócicas (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda).

 

El reto clínico es poder identificar aquellas faringoamigdalitis por EBHGA susceptibles de tratamiento antibiótico y evitar un uso inadecuado de los antibióticos en el resto de pacientes que refieren dolor de garganta. Es paradójico que dos terceras partes de los médicos no utilicen antibióticos recomendados por las guías de práctica clínica (fenoximetilpenicilina). La amoxicilina con ácido clavulánico fue el antibiótico más empleado en adultos, y los macrólidos, en niños3.

 

¿Qué debe plantearse?

• ¿Cuál es el valor de la anamnesis y del examen físico en el diagnóstico de la amigdalitis bacteriana frente a la de origen vírico?

• ¿Puede la exploración orientar sobre la causa de una amigdalitis bacteriana en concreto, por ejemplo, EBHGA frente a otras bacterias? Entre las de origen vírico, ¿hay algún dato en el examen físico y en la anamnesis que incline el diagnóstico hacia una mononucleosis infecciosa y no hacia otro tipo de virus?

• ¿Puede ayudar la exploración física a valorar la gravedad de una supuesta faringitis bacteriana o vírica?

• ¿Cuándo estaría indicado usar en la consulta de Atención Primaria (AP) o en urgencias técnicas de diagnóstico rápido en un paciente con faringoamigdalitis?

 

La anamnesis es esencial

La amigdalitis aguda por EBHGA es más frecuente en otoño e invierno y en niños que en adultos y bebés. La probabilidad pretest o prevalencia de presentar una faringitis aguda estreptocócica en adultos es del 5-15% y en niños del 20-30%4. La convivencia en colectividades cerradas como colegios mayores o campamentos aumenta el riesgo.

 

La faringitis bacteriana suele manifestarse con dolor faríngeo intenso de aparición brusca, asociado a dificultad para tragar; fiebre de entre 39-40,5 oC, malestar general y cefalea. El paciente puede referir inflamación ganglionar o dolor en la parte anterior del cuello en relación con adenopatías.

 

Los síntomas con mayor cociente de probabilidad positivo de amigdalitis por EBHGA son la exposición en las 2 semanas anteriores (cociente de probabilidad positivo [CP+]1,9) y la ausencia de tos (CP+1,4)5. No obstante el rendimiento diagnóstico de la anamnesis es desafortunadamente escaso (tabla 1).

 

Existen algunos rasgos clínicos, sin aval estadístico, que pueden orientar hacia algún tipo de faringitis distinta a la producida por el EBHGA6.

• Las de origen vírico se acompañan de otros síntomas del tracto respiratorio superior, como coriza, congestión nasal, ronquera, otalgia, tos, molestias sinusales.

• El virus influenza se caracteriza por la presencia de tos, fiebre, mialgias y su aparición en un ambiente epidémico.

• La mononucleosis infecciosa (virus Epstein-Barr) se asocia a fatiga, esplenomegalia, adenopatías cervicales posteriores, pérdida de peso y hepatitis.

• Mycoplasma pneumoniae yChlamydophila pneumoniae aparecen asociadas a bronquitis aguda o neumonía.

• Fusobacterium necrophorum origina brotes de amigdalitis caracterizadas por empeoramiento del estado general e hinchazón cervical, generalmente unilateral, en jóvenes de 15 a 24 años con prueba de detección rápida de antígeno para EBHGA negativa2.

¿La exploración ayuda?

La exploración debe seguir una rutina adecuada centrada en la boca, la faringe, el cuello y la piel. El examen abdominal en busca de esplenomegalia está indicado cuando la historia y la presencia de adenopatías puedan sugerir una mononucleosis infecciosa.

 

La visualización correcta de la faringe puede ser un reto. Es necesario seguir los siguientes pasos:

1. Solicitar al paciente que abra la boca sin sacar la lengua y que diga «aaa».

2. Con la ayuda de un depresor, presionar la lengua con firmeza para ver la faringe sin provocar náuseas o tos.

3. Observar la elevación del paladar blando, pilares anteriores y posteriores, úvula, amígdalas y faringe posterior.

4. Valorar el color, simetría, exudados, edema, ulceración o agrandamiento amigdalino. Registrar el tamaño y la apariencia de las amígdalas. Suelen presentar criptas profundas en la superficie, a menudo con concreciones blancas o partículas de alimento que protruyen de las partes profundas.

5. La pared posterior de la faringe es uniforme, brillante, con mucosa rosa, con algunas pequeñas manchas irregulares de tejido linfático, así como vasos sanguíneos de pequeño calibre.

 

La búsqueda de adenopatías requiere igualmente una sistemática adecuada:

1. El paciente debe tener el cuello relajado y ligeramente flexionado hacia delante.

2. Con las yemas de los dedos índice y medio, debe desplazarse la piel sobre el tejido subyacente de cada área en busca de adenopatías.

3. Observar cualquier localización, número, tamaño, forma, adherencia, consistencia y sensibilidad anormal; siguiendo un orden preestablecido: preauriculares, auriculares posteriores (encima de la mastoides), occipitales (base posterior del cráneo), amigdalinos, submaxilares (entre el ángulo y la punta de la mandíbula), submentonianos (en la línea media detrás de la punta de la mandíbula), cervicales superficiales (encima del esternocleidomastoideo [ECM]), cadena cervical posterior (borde anterior del trapecio), cadena cervical profunda (parte profunda del ECM), supraclaviculares7.

 

En la faringoamigdalitis aguda, la exploración de la garganta revela eritema y edema de faringe, y úvula de color rojo brillante que termina en el paladar blando. Hipertrofia amigdalar, presencia de exudado faríngeo o amigdalar, petequias en el paladar blando, exantemas, y adenopatías cervicales sensibles especialmente en el ángulo de la mandíbula. Una pared faríngea posterior roja, con edema ligero de pilares y prominencia de placas linfoides, junto con rinorrea, tos, úlceras orales, ronquera, o todas ellas, orienta a una faringitis viral.

 

Una masa dolorosa roja unilateral que se extiende más allá de la línea media, disfagia, babeo, trismo y desviación de la úvula hacia el lado contrario, hacen sospechar un absceso periamigdalino. Una masa o úlcera persistente dolorosa en la amígdala puede ser un cáncer escamoso.

 

Ningún signo o síntoma posee la capacidad, por sí solo, de confirmar o descartar una faringitis estreptocócica. Los clínicos, incluso aquellos más experimentados, no son capaces de predecir qué pacientes tendrán un cultivo positivo para EBHGA. La sensibilidad y la especificidad varían entre el 55-74% y el 58-76%, respectivamente. La fiabilidad interobservador es alta. En un estudio se obtuvo un 88% de acuerdo con el examen de 187 ítems y en otro solo existieron discrepancias en el examen de las adenopatías cervicales4. Las variables con mayor área bajo la curva ROC y, por tanto, mayor capacidad para discriminar entre pacientes con o sin faringoamigdalitis por EBHGA son exudado amigdalar o faríngeo, fiebre, hipertrofia amigdalar, crecimiento y sensibilidad de adenopatías cervicales anteriores y ausencia de tos.

 

Los hallazgos con mayor CP+ son la presencia de cualquier tipo de exudado amigdalino (CP+3,4), exudado faríngeo (CP+2,1), y las adenopatías anterocervicales (CP+1,2). La ausencia de tos y de adenopatías cervicales sensibles se asocia a valores de CP negativo de 0,53 y 0,56, respectivamente4,5,8 (tabla 2). Estos pobres CP indican que la capacidad de identificar una faringoamigdalitis por EBHGA solo en función de datos clínicos es insuficiente.

Se han desarrollado reglas de predicción clínica basadas en la combinación de un conjunto de signos y síntomas. Los criterios de Centor son de los más conocidos y validados. Incluyen: exudado amigdalar, adenopatías anterocervicales, fiebre y ausencia de tos. Cada uno de estos criterios tiene el mismo valor y se le asigna un punto. Los médicos de familia españoles son 28,5 veces más proclives a prescribir antibióticos en la faringitis con presencia de exudado amigdalar y, en cambio, menos de 5 veces más con la presencia de otros criterios de Centor, aunque estos criterios establecen la misma puntuación para cada uno de ellos. La presencia de tres o cuatro hallazgos aumenta la probabilidad de faringitis estreptocócica5,6. Así, por ejemplo, en un paciente con una probabilidad pretest del 15% y cuatro criterios de Centor, el CP+ es de 6,3 pero el valor predictivo positivo (VPP), es decir, la probabilidad de faringitis estreptocócica solo es del 53% (tabla 3). En un estudio prospectivo en adultos con faringitis aguda, la sensibilidad en pacientes con tres o cuatro criterios, comparados con el cultivo faríngeo, fue del 77%, con una especificidad solo del 77%.

 

McIsaac modifica los criterios de Centor, validándolos en una población de adultos y niños mayores de 3 años y añade un nuevo criterio: la edad inferior a 15 años9 (tabla 4). No obstante, los criterios de Centor son los más aceptados, utilizados y recomendados por la mayoría de guías de práctica clínica. El empleo solo de criterios clínicos conlleva un sobretratamiento en el 50% de los casos. Este porcentaje podría disminuir conociendo la incidencia local de la infección por EBHGA, pero habitualmente estos datos no están disponibles.

  

El tratamiento antibiótico empírico a partir de tres o cuatro criterios de Centor determina el uso apropiado de antibióticos en el 59% de los pacientes, con sobretratamiento en el 32% de los pacientes e infrautilización en el 9% de los casos10. La mayoría de las sociedades consideran esta tasa inaceptable y recomiendan el tratamiento a partir de pruebas de detección antigénica o cultivo faríngeo; excepto ante manifestaciones víricas típicas como rinorrea, tos, úlceras orales, ronquera, o todas ellas11.

 

El cultivo del exudado faríngeo es la técnica de referencia para el diagnóstico, pero comporta un retraso diagnóstico considerable: los resultados no se obtienen antes de 24-48 horas, por lo que no pueden ser utilizados para decidir de forma inmediata qué pacientes son subsidiarios de terapia antibiótica. Tampoco permite distinguir patología aguda del estado de portador. Se han incorporado pruebas de detección rápida de antígenos (PDRA) para facilitar el diagnóstico de faringoamigdalitis por EBHGA en la misma consulta y en pocos minutos. Presentan una sensibilidad para el estreptococo del 70-90%, con una especificidad del 90-100%. Una prueba antigénica positiva permite establecer el diagnóstico de amigdalitis estreptocócica, pero un resultado negativo no la descarta. Considerando una prevalencia teórica de la infección estreptocócica del 15% (y, por tanto, vírica del 85%), la probabilidad de faringoamigdalitis estreptocócica si la PDRA era positiva, en función de tener uno, dos, tres o cuatro criterios de Centor, fue del 34, 45, 74, y 83%, respectivamente12,13. Estos valores son mejores que si no se dispusiera de la PDRA y óptimos en el caso de tres o cuatro criterios Centor.

 

Actuación práctica

• Las manifestaciones clínicas permiten identificar qué pacientes no precisan tratamiento antibiótico: aquellos con manifestaciones de infección vírica típicas (como rinorrea, tos, úlceras orales, ronquera, o todas ellas).

• En cambio, la anamnesis y la exploración física son insuficientes para decidir si se trata de una infección por EBHGA

• Se recomienda utilizar los criterios de Centor. Los pacientes que solo cumplen dos o menos criterios no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas. Los que cumplen tres o cuatro criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico), y si no se dispone de ella, deberían ser tratados con antibióticos.

 

Resolución de la situción clínica

Es un hombre de 26 años que presenta dos criterios de Centor (fiebre y ausencia de tos) y, por tanto, una probabilidad baja (12%) de amigdalitis por EBHGA. No estaría indicado el uso de antibióticos ni el empleo de pruebas antigénicas rápidas, solo tratamiento sintomático y seguimiento.

 

Lecturas recomendadas

Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012. DOI: 10.1093/cid/cis629.

Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y manejo de la faringitis por EBHGA. Se aconseja la lectura de al menos las recomendaciones generales.

Aalbers J, O’Brien K, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, et al. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of Centor store. BMC medicine. [Internet]. 2011;9:67. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/67

Revisión sistemática del diagnóstico clínico de la amigdalitis estreptocócica y de los criterios de Centor. Concluye que estos pueden mejorar la prescripción de antibióticos, pero que deben utilizarse con precaución en lugares de baja prevalencia como la Atención Primaria.

 

Bibliografía

  1. Llor D, Hernández S. Enfermedad infecciosa en atención primaria: estudio prospectivo efectuado durante todo un año. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:222-6.
  2. Centor RM. Expand the Pharyngitis Paradigm for Adolescents and Young Adults. Ann Intern Med. 2009;151:1812-5.
  3. Álvarez Carrera A, Martínez Cantanero C, Vidal Oliveras A, Saavedra Vílchez MD, Iglesias Niubo A, Forga Vixa X. Prescripción de antibióticos en el paciente ambulatorio. Aten Primaria. 2002;30:490-5.
  4. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000;284:2912-8.
  5. Aalbers J, O’Brien K, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, Fahey T. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of Centor store. BMC medicine. [Internet]. 2011;9:67. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/67
  6. Chow AW, Doron S, Aronson MD, Lin FH. Evaluation of acute pharyngitis in adults. [Internet]. 2013 UpToDate. Disponible en: www.uptodate.com
  7. García Velasco G. Examen físico de cara, nariz, boca, dientes, garganta, oídos. Manual de exploración física. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. 2012. p. 41-7.
  8. Marín Cañana J, Cubillo Serna A, Gómez-Escalnolina Cruz N, Garzón de la Iglesia J, Benito Ortiz L, Reyes Fernández MN. ¿Es posible el diagnóstico clínico de la faringoamigdalitis estreptocócica? Aten Primaria. 2007;39:361-5.
  9. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE.. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291:1587-95.
  10. Bisno AL, Peter GS, Kaplan EL. Diagnosis of strep throat in adults: are clinical criteria really good enough? Clin Infect Dis. 2002;35:126-9.
  11. Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis ad Management of Group A Streptococal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012. DOI: 10.1093/cid/cis629.
  12. Wessels MR. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364:648-55.
  13. Madurell J, Balagué-Corbella M, Gómez M, Cots JM. Validación de una prueba de detección rápida del estreptococo betahemolítico del grupo A en la faringitis del adulto. Estudio FARINGOCAT. Butlletí. [Internet]. 2011;29:2. Disponible en: http://pub.bsalut.net/butlleti/vol29/iss2/4
Comentarios
RUBEN DARIO VILLA | 16-09-2013
El 85% de las amigdalitis estreptocócicas son víricas. Si la prueba antigénica rápida es negativa y dado que su especificidad se situa entre el 90 y 100%; la probabilidad de presentar una faringitis estreptocócica es muy baja y por tanto el tratamiento indicado sería sintomático. Si el contexto clínico epidemiológico te hace sospechar otro germen:  Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Fusobacterium necrophorum sí estaría indicado el tratamiento antibiótico.
MA. JESUS PEREIRA | 15-09-2013
Y ¿ Que hacemos en la practica clínica con prueba rápida negativa y tres criterios de Centor positivos?. Saludos