Este año tenemos la suerte de comenzar la selección de artículos con un trabajo español, recientemente publicado nada menos que en New England Journal of Medicine, la revista médica con mayor impacto en el mundo. Se trata del Estudio PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) y es el primer ensayo clínico que demuestra el beneficio de la dieta mediterránea en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV). Esto supone 10 años o más de trabajo continuo de los investigadores, con un despliegue logístico de gran magnitud. Si los ensayos clínicos son complicados y requieren enorme constancia y método, por ejemplo, para comparar un nuevo fármaco frente a placebo, podemos imaginar lo que cuesta llevar a cabo un ensayo con tres dietas e intervenciones complejas y diferentes.
En el momento actual, en que coexisten tratamientos farmacológicos de probada eficacia para tratar los factores de riesgo cardiovasculares (estatinas, antiagregantes, hipoglucemiantes, betabloqueadores, bloqueadores del sistema renina angiotensina, otros diferentes antihipertensivos y un largo etcétera), con una amplísima disponibilidad para la población, que, de hecho, está más «tratada» farmacológicamente que nunca, tanto en prevención primaria como secundaria, conseguir demostrar diferencias significativas sobre objetivos duros mediante una dieta no es nada fácil.
A este estudio le acompañan otros nueve en esta revisión, sobre temas de prevención (dislipemias, hipertensión en ancianos, cuidado con los antiinflamatorios, etc.) y de tratamiento (antiagregación en la cardiopatía isquémica, intervencionismo coronario, insuficiencia cardíaca crónica) y, finalmente, anticoagulación oral en la fibrilación auricular: datos del «mundo real». Ha habido que dejar otros trabajos en la reserva, pero creemos que estos serán de vuestro interés.
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DIETA MEDITERRÁNEA Y REDUCCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PREVENCIÓN PRIMARIA (ESTUDIO PREDIMED)
Pregunta
¿Puede la dieta mediterránea reducir los episodios cardiovasculares mayores en prevención primaria?
Respuesta
La dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen o frutos secos reduce la incidencia de episodios cardiovasculares mayores en sujetos de alto riesgo en prevención primaria.
Resumen del artículo
Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. for the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013;368(14):1279-90. DOI: 10.1056/NEJMoa1200303
Objetivos. Evaluar si la dieta mediterránea en prevención primaria es capaz de reducir la incidencia de episodios cardiovasculares.
Métodos. Ensayo clínico multicéntrico, realizado en España, en prevención primaria, en pacientes con alto riesgo cardiovascular, que fueron asignados aleatoriamente a una de las siguientes tres dietas: 1) dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra; 2) dieta mediterránea suplementada con frutos secos, o 3) dieta control (consejos para reducir la grasa en la dieta). Los participantes recibieron sesiones educativas individuales y de grupo y, en función de la asignación, libre disposición de aceite extra virgen de oliva, frutos secos o pequeños regalos no alimentarios. El objetivo primario fue la tasa de episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte por causas cardiovasculares).
Resultados. Se incluyeron un total de 7.447 personas (rango de edad: de 55 a 80 años), el 57% eran mujeres. La mediana de seguimiento fue de 4,8 años. Los dos grupos de dieta mediterránea tuvieron una buena adherencia, de acuerdo con la ingesta reportada y análisis de biomarcadores. El objetivo primario ocurrió en 288 participantes. El hazard ratio (HR) ajustado por multivariables fue de 0,70 (IC 95%, 0,54-0,92) y 0,72 (IC 95%, 0,54-0,96) para el grupo asignado a la dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra (96 episodios) y el grupo asignado a una dieta mediterránea con frutos secos (83 episodios), respectivamente, frente al grupo de control (109 episodios).
Conclusiones. En personas con alto riesgo cardiovascular, una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen o frutos secos reduce la incidencia de episodios cardiovasculares mayores.
Comentario
Por primera vez se demuestra en un ensayo clínico controlado que la dieta mediterránea (con suplementos de aceite de oliva virgen extra o de frutos secos) es eficaz para la reducción de episodios mayores cardiovasculares en la prevención primaria de la enfermedad, lo que supone un importante hito en la prevención cardiovascular y un fuerte respaldo para la importancia de los estilos de vida.
Hasta este estudio, las evidencias provenían de estudios observacionales que apuntaban los efectos protectores cardiovasculares de la dieta mediterránea, el aceite de oliva y las nueces, y algún estudio en prevención secundaria.
Las tasas de episodios cardiovasculares fueron más bajas de lo esperado, con escaso poder estadístico para evaluar por separado los componentes de la variable principal, aunque se observó una tendencia favorable tanto para el ictus como para el infarto de miocardio por separado.
Por los resultados, cabe deducir que tanto el aceite de oliva extra virgen como los frutos secos fueron, probablemente, responsables de la mayor parte de los beneficios observados de la dieta mediterránea. Las diferencias también se observaron para el pescado y las legumbres, pero no para otros grupos de alimentos.
La reducción del riesgo relativo observada fue de, aproximadamente, un 30%, todo ello en personas de alto riesgo (con diabetes mellitus o una combinación de distintos factores de riesgo mayores) inicialmente libres de enfermedad cardiovascular.
Aunque estos resultados apoyan claramente los beneficios de la dieta mediterránea para el riesgo cardiovascular, la generalización a otros países o entornos con distintos tipos de dieta o a personas de bajo riesgo requiere más investigación.
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EFECTO DE LA REDUCCIÓN DE COLESTEROL de lipoproteínas de baja densidad CON ESTATINAS EN PERSONAS CON BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Pregunta
¿Producen un beneficio clínico neto las estatinas en pacientes con bajo riesgo cardiovascular?
Respuesta
La reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) con estatinas demuestra una disminución absoluta de episodios cardiovasculares mayores que supera netamente el riesgo de episodios adversos.
Resumen del artículo
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380:581-90.
Objetivo. Evaluar si el tratamiento con estatinas en prevención primaria en pacientes de bajo riesgo produce un beneficio clínico global, es decir, reduce la tasa de episodios cardiovasculares (CV) mayores sin aumentar la mortalidad no vascular ni la incidencia de cáncer.
Método. Metaanálisis a partir de 22 ensayos clínicos (estatina frente placebo) que incluyeron 134.537 pacientes (diferencia media de c-LDL 42 mg/dl, con una mediana de seguimiento de 4,8 años) y, por otro lado, cinco ensayos que comparaban estatina en dosis altas frente a dosis bajas (n = 39.612; diferencia c-LDL media 20 mg/dl; seguimiento medio: 5,1 años). Se midieron los episodios CV mayores (infarto de miocardio no fatal y muerte coronaria; ictus cerebral y revascularización coronaria). Los participantes fueron separados en cinco categorías según el riesgo de presentar un episodio vascular mayor a los 5 años (< 5%, ≥ 5% <10%, ≥10% a < 20%, ≥ 20% a < 30%, ≥ 30%) según las tablas de Framingham modificadas. En cada estrato se comparaban las diferencias entre un grupo con estatina y un grupo control (no estatina o estatina en baja dosis). En cada grupo, se estimó la tasa de reducción de episodios por cada reducción de 39 mg/dl (1 mmol/l) de c-LDL.
Resultados. La reducción del c-LDL con estatinas disminuyó el riesgo de episodios vasculares mayores (RR = 0,79; IC 95%: 0,77-0,81, por cada reducción de 39 mg/dl). La reducción proporcional de episodios vasculares mayores fue al menos de igual magnitud en las dos categorías de menor riesgo que en las dos categorías de mayor riesgo (RR en cada grupo de menor a mayor riesgo: 0,62 [IC 99%: 0,47-0,81], 0,69 [0,60-0,79], 0,79 [0,74-0,85], 0,81 [0,77-0,86] y 0,79 [0,74-0,84]; p = 0,04), lo que refleja reducciones significativas en estas dos categorías de menor riesgo para episodios coronarios mayores (RR = 0,57 [IC 99%: 0,36-0,89]; p = 0,0012 y 0,61 [0,50-0,74] p < 0,0001; respectivamente) y para revascularizaciones coronarias (RR = 0,52 [0,35-0,75] y 0,63 [0,51-0,79]; en ambas p < 0,0001). Para el ictus, la reducción en los pacientes con riesgo < 10% también fue similar a la observada en categorías de mayor riesgo (RR =0,76 [0,61–0,95], p = 0,0012). Además, se observó también una reducción de la mortalidad vascular (RR = 0,85 [0,77–0,95]), y de mortalidad por cualquier causa (RR = 0,91 [0,85–0,97]), siendo las reducciones proporcionales al riesgo basal. La disminución de c-LDL con estatinas no se asoció a ningún aumento en la incidencia de cáncer (por RR = 1,00; IC 95% 0,96-1,04), de mortalidad por cáncer (RR = 0,99 [0,93-1,06]) o de muerte por causas no vasculares.
Conclusiones. En los individuos con riesgo a 5 años de presentar episodios vasculares mayores por debajo del 10%, se demuestra que por cada reducción de 39 mg/dl (1 mmol/l) de c-LDL se produce una reducción absoluta en los episodios vasculares mayores de alrededor de 11 ‰ en 5 años. Este beneficio supera con creces a los riesgos conocidos de la terapia con estatinas.
Comentario
Hasta el momento, el tratamiento farmacológico con estatinas en pacientes sin enfermedad CV previa, según las principales guías de práctica clínica (GPC), estaría indicado en pacientes con alto o muy alto riesgo CV o en pacientes de riesgo moderado cuando fracasan las medidas higiénico-dietéticas.
El metaanálisis del CTT pone de manifiesto que incluso pacientes con riesgo de episodios CV mayores a los 5 años < 10% (o lo que es similar < 20% a los 10 años) podrían tener indicación de estatinas. En este subgrupo de bajo riesgo, se deberían tratar 90 pacientes durante 5 años para evitar un episodio CV mayor.
No obstante, habrá que analizar los resultados con cautela y junto con otros estudios de seguimiento más prolongado en el tiempo, para evaluar la seguridad a más largo plazo de estos fármacos, en cuanto al aumento de riesgo de diabetes mellitus o miopatía, entre otras complicaciones. Se debe estudiar el coste-efectividad del tratamiento, ya que el impacto en los servicios de salud podría ser muy importante, debido al enorme número de pacientes subsidiarios.
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BENEFICIOS PRECOCES Y TARDÍOS DEL TRATAMIENTO EN PERSONAS MUY MAYORES CON HIPERTENSIÓN: EXTENSIÓN DEL ENSAYO HYVET
Pregunta
En hipertensos de edad muy avanzada, ¿cuáles son los beneficios de iniciar un tratamiento antihipertensivo respecto a los pacientes que llevan tiempo siguiéndolo?
Respuesta
Al año de iniciar el tratamiento se observa una incidencia de ictus similar a la de los pacientes que recibían tratamiento previo. Sin embargo, la mortalidad se mantiene por encima.
Resumen del artículo
Beckett N, Peters R, Tuomilehto J, Swift C, Sever P, Potter J, et al. for the HYVET Study Group. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:d7541. doi: 10.1136/bmj.d7541
Objetivo. Evaluar si los pacientes hipertensos de edad muy avanzada obtienen beneficios tempranos del tratamiento antihipertensivo.
Método. Extensión a 1 año del tratamiento activo en diseño abierto de los pacientes incluidos en el ensayo clínico HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial). Pacientes hipertensos de edad ≥ 80 años, con presión arterial (PA) sistólica > 160 mmHg, recibieron indapamida (1,5 mg/día), más perindopril (2-4 mg/día) si era necesario, para un objetivo de PA < 150/80 mmHg. El objetivo primario fue la incidencia de ictus.
Resultados. Se incluyeron 1.712 pacientes. A los 6 meses,las diferencias de PA entre los pacientes previamente asignados a placebo y los asignados a tratamiento se redujeron de 14,3/4,2 mmHg a 1,3/0,6 mmHg. No hubo diferencias significativas en la incidencia de ictus (RR = 1,92 [0,50-6,22]), insuficiencia cardíaca (ICC) (RR = 0,28 [0,03-2,73]) o morbimortalidad cardiovascular (0,78 [0,36-1,72]). Los pacientes previamente asignados a tratamiento presentaron menor mortalidad total (0,48 [0,26-0,87]) y menor mortalidad cardiovascular (0,19 [0,04-0,87]).
Conclusiones. En comparación con pacientes previamente tratados, los pacientes hipertensos de edad muy avanzada que inician tratamiento antihipertensivo obtienen de manera rápida un beneficio en reducción de morbilidad, manteniendo una tasa de mortalidad más elevada a corto plazo.
Comentario
Los resultados de este estudio son consistentes con investigaciones previas. En la extensión del estudio Syst-Eur, el inicio inmediato del tratamiento redujo la incidencia de ictus un 28% respecto a un inicio más retrasado en el tiempo. En la extensión del estudio SHEP se mantuvo una diferencia del 15% en mortalidad cardiovascular en los pacientes inicialmente asignados a tratamiento activo frente a placebo. Este estudio sugiere que los beneficios del tratamiento antihipertensivo se manifiestan rápidamente en términos de reducción de morbilidad, tales como ictus e insuficiencia cardíaca, dos entidades muy asociadas a la presencia de PA elevada, mientras que se necesitan espacios mayores de tiempo para alcanzar reducciones en la mortalidad. El principal déficit de este estudio fue el bajo número de episodios, inferior a los del estudio original en ambos brazos, lo que generó intervalos de confianza amplios y un menor poder para detectar diferencias significativas.
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FRACASO RENAL Y USO DE ANTiINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN PACIENTES TRATADOS CON DIURÉTICOS E INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Pregunta
¿Es seguro el uso de diuréticos, fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina, junto con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)?
Respuesta
El uso concomitante de los tres fármacos supone un riesgo elevado de fracaso renal agudo.
Resumen del artículo
Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SH, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013;346: e8525. doi: 10.1136/bmj.e8525
Objetivo. Comprobar si el uso combinado de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) con AINE supone un riesgo elevado de fracaso renal agudo (FRA).
Métodos. Estudio de casos-controles anidados (2.215 casos y 21.993 controles). Se definió como doble terapia el uso de uno de los tres antihipertensivos y AINE, y como triple terapia el uso de diuréticos junto con IECA o ARA II, y AINE. El seguimiento fue 5,9 años.
Resultados. No hubo asociación entre la doble terapia y el FRA. La triple terapia supuso un riesgo incrementado de FRA (OR 1,31 [1,12-1,53]). El mayor riesgo se observó en los primeros 30 días de uso, para irse reduciendo progresivamente hasta no ser significativo en tratamientos superiores a 90 días. Hubo una tendencia no significativa a mayor riesgo con AINE de vida media larga.
Conclusiones. La triple terapia se asocia con un incremento en el riesgo de FRA, en especial al inicio del tratamiento.
Comentario
La combinación de un diurético con un bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) ha demostrado una excelente sinergia en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), siendo una de las combinaciones más usada. Por otro lado, tanto la HTA como las enfermedades cardiovasculares presentan una incidencia mayor en edad avanzada, donde la necesidad de analgésicos como los AINE es más frecuente. Hay, por tanto, una amplia población (sobre todo mayor) susceptible de recibir estos tratamientos de manera conjunta. Estudios previos han demostrado un incremento en la morbimortalidad cardiovascular asociado al consumo de AINE en pacientes con enfermedad cardiovascular. Este estudio pone de manifiesto, una vez más, un aumento en los riesgos asociados al consumo de AINE, en este caso, junto con una de las combinaciones de antihipertensivos más ampliamente utilizadas y en un órgano especialmente susceptible a estos fármacos como es el riñón.
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¿CUÁL ES EL TERCER ESCALÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA?
Pregunta
En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) tratados con IECA y betabloqueadores que permanecen sintomáticos, ¿es preferible añadir un ARA II, un inhibidor directo de renina o un diurético antialdosterónico?
Respuesta
Los antialdosterónicos son los que ofrecen el mejor balance beneficio-riesgo, superior al de los ARA II e inhibidores directos de renina (IDR), por lo que deberían ser la primera elección.
Resumen del artículo
Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. When conventional heart failure therapy is not enough: angiotensin receptor blocker, direct renin inhibitor, or aldosterone antagonist? Congest Heart Fail. 2013 May;19(3):107-15. DOI: 10.1111/chf12011
Objetivo. Comparar parámetros de eficacia y seguridad de ARA II, IDR y diuréticos antialdosterónicos en pacientes con ICC sistólica correctamente tratados con IECA y betabloqueadores.
Método. Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que incluyeran al menos a 100 pacientes con seguimientos de mínimo 3 meses. Se incluyeron 16 ensayos clínicos con 31.429 pacientes.
Resultados. Los principales resultados se muestran en la tabla 1.
Comparados con placebo, los antialdosterónicos reducirían en nueve muertes totales, seis muertes cardiovasculares, 25 hospitalizaciones por ICC y 44 en el combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por ICC, por cada 1.000 pacientes-año de seguimiento. En las comparaciones directas hay entre un 70 y un 90% de probabilidades de que los antialdosterónicos sean superiores a ARA II, IDR y placebo en cada uno de los objetivos de eficacia.
Conclusiones. En pacientes con ICC bien tratados, la adición de un diurético antialdosterónico se traduce en reducción de la morbimortalidad con un aumento en el riesgo de hiperpotasemia. Los ARA II y los IDR no disminuyen los episodios de manera significativa y aumentan la tasa de efectos secundarios.
Comentario
Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la ICC han situado a los diuréticos antialdosterónicos (espironolactona, eplerenona) como los fármacos de elección en pacientes correctamente tratados con IECA y betabloqueadores que permanezcan sintomáticos, por delante de cualquier otra familia. Frente a los resultados negativos de los IDR en los ensayos clínicos, y los resultados dispares de los ARA II, los resultados de los ensayos con antialdosterónicos han sido positivos de manera consistente. Su tasa de efectos adversos ha sido también inferior a la de las otras familias, lo que no evita la necesidad de vigilar estrechamente los niveles de potasio, en especial al inicio del tratamiento. Ello sitúa a los antialdosterónicos como el tercer inhibidor neurohormonal en el tratamiento de la ICC, por detrás de los IECA y los betabloqueadores.
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DOBLE ANTIAGREGACIÓN: PRASUGREL FRENTE A CLOPIDOGREL EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN INTERVENCIONISMO
Pregunta
¿Es más eficaz en la prevención de episodios cardiovasculares la doble antiagregación con prasugrel en lugar de con clopidogrel en pacientes que no reciben intervencionismo coronario?
Respuesta
Prasugrel no demuestra una reducción significativa de episodios cardiovasculares frente a clopidogrel, y presenta un riesgo similar de sangrado.
Resumen del artículo
Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, et al. for the TRILOGY ACS Investigators. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. N Engl J Med. 2012;367:1297-309.
Objetivo. Evaluar si la doble antiagregación con aspirina más prasugrel es superior a aspirina más clopidogrel en el tratamiento a largo plazo de pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevación de ST (IAMSEST) sin indicación de revascularización.
Método. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. Se hizo un análisis primario inicial durante 30 meses sobre 7.243 pacientes menores de 75 años que recibían aspirina más tratamiento con prasugrel (10 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día). En un análisis secundario sobre 2.083 pacientes mayores de 75 años, se comparó prasugrel (5 mg/día) frente a clopidogrel (75 mg/día). El end-point primario estaba compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) o ictus.
Resultados. El seguimiento medio fue de 17 meses. En los pacientes menores de 75 años, el end-point primario ocurrió en el 13,9% del grupo de prasugrel y en el 16,0% del grupo de clopidogrel (hazard ratio [HR]: 0,91; IC 95%: 0,79-1,05; p = 0,21). Los resultados fueron similares en la totalidad de la muestra. Se realizó un análisis preespecificado de episodios isquémicos recurrentes (pertenecientes al end-point) que demostró un riesgo inferior para los pacientes que recibieron prasugrel con respecto a los que recibieron clopidogrel, sobre todo tras superar los primeros 12 meses de tratamiento. Las tasas de sangrado grave o intracraneal fueron similares en ambos grupos. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la frecuencia de episodios adversos graves no hemorrágicos, excepto una mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca (IC) en el grupo de clopidogrel.
Conclusiones. En pacientes con angina inestable o IAMSEST que no reciben revascularización, la doble antiagregación con prasugrel no reduce significativamente la tasa de episodios isquémicos en comparación con clopidogrel, con similares tasas de sangrado.
Comentario
Los resultados del estudio TRITON-TIMI 38 (2007) demostraron una ventaja significativa del prasugrel con respecto al clopidogrel en la reducción de episodios isquémicos, en los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a revascularización coronaria, pero a costa de un aumento de los episodios hemorrágicos1.
Sin embargo, en pacientes con SCA sin elevación de ST no sometidos a revascularización, se desconocía si prasugrel podría reducir significativamente la tasa de episodios isquémicos.
En este contexto, prasugrel no ha mejorado las tasas de episodios isquémicos mortales y no mortales, y mantiene las mismas tasas de sangrado mayor que clopidogrel. Solamente se observa mejora respecto a clopidogrel en las tasas de episodios isquémicos recurrentes a partir del año de tratamiento, pero no a corto-medio plazo, que es donde más tasas de reinfarto u otros episodios se producen. Por tanto, en aquellos pacientes con angina inestable o IAMSEST (SCASEST) no candidatos a revascularización precoz, la doble antiagregación con aspirina más clopidogrel sigue siendo la pauta de elección, entre otros motivos por la larga experiencia de uso y por ser más coste-efectiva que otras terapias antiagregantes de nueva gene-ración.
Bibliografía
1. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, , et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15.
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STENTSLIBERADORES DE FÁRMACOS O STENTS METÁLICOS EN LA PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS DEL STENT EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Pregunta
¿Existe una menor incidencia de trombosis del stent al utilizar stents liberadores de fármacos?
Respuesta
Los pacientes tratados mediante angioplastia con implantación de stents liberadores de fármacos presentan menores tasas de trombosis de stent en los primeros 2 años tras la intervención percutánea.
Resumen del artículo
Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, Stettler C, Sangiorgi D, D’Ascenzo F, et al. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet. 2012;379:1393-402.
Objetivo. Comparar el riesgo de trombosis de stent (TS) entre stents liberadores de fármacos (drug eluting stent, DES) y stents metálicos no recubiertos (BMS), así como entre distintos DES de primera y segunda generación.
Método. Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que comparaban los diferentes stents DES entre sí y a estos respecto a los BMS. Los DES estudiados fueron los aprobados por la Food and Drug Administration (FDA): everolimus, paclixatel, sirolimus, zotarolimus.
Resultados. Se estudiaron 49 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyeron 50.844 pacientes. La tasa de TS definida al año fue significativamente más baja con stents liberadores de everolimus que con BMS (odds ratio [OR] = 0,23, IC 95%: 0,13-0,41). Las diferencias en la TS fueron significativas en los primeros 30 días de la implantación (OR = 0,21 [0,11–0,42]), así como desde los 31 días hasta el primer año (OR = 0,27 [0,08–0,74]). Los stents liberadores de everolimus tuvieron menos tasas de trombosis en el primer año comparadas con los stents liberadores de paclitaxel (OR = 0,28 [0,16-0,48]), sirolimus (OR = 0,41 [0,24-0,70]) y de zotarolimus (OR 0,21 [0,10-0,44]). A los 2 años del seguimiento, los stents liberadores de everolimus se asociaron a tasas más bajas de TS definitiva que los stents BMS (OR = 0,35 [0,17-0,69]) y que con los stents liberadores de paclitaxel (OR = 0,34 [0,19-0,62]). El resto de los DES no presentaron tasas más bajas de TS definida con respecto a los BMS, a los 2 años de seguimiento.
Conclusiones. Los stents liberadores de everolimus son los más eficaces en la prevención de TS definitiva tras la angioplastia con implantación de stent, tanto en comparación con otros DES como comparados con BMS.
Comentario
El avance en la última década en las técnicas de angioplastia coronaria percutánea (ACTP) y concretamente en los stents o endoprótesis coronarias ha sido revolucionario. La ACTP con stent, y concretamente los DES, han demostrado ser una mejor opción en la prevención de la reestenosis coronaria y para prevenir futuras revascularizaciones. Sin embargo, la implantación de stents puede inducir, como principal complicación, la trombosis aguda o subaguda del mismo, complicación impredecible que a menudo desencadena isquemia aguda o un nuevo IAM, que parece ser mayor para los DES, especialmente en el primer año tras el procedimiento1. Para su prevención, las guías recomiendan doble tratamiento antiagregante (aspirina más una tienopiridina, normalmente clopidogrel) durante un período de tiempo generalmente de 12 meses. El presente metaanálisis demuestra que los DES de segunda generación con everolimus presentan menores tasas de TS en el primer mes, en el primer año e incluso hasta el segundo año desde la implantación en comparación con los stents metálicos tradicionales. También demuestran menores tasas de TS respecto a los stents DES de primera generación hasta el primer año e incluso hasta el segundo de la implantación si los comparamos con los stents recubiertos de paclitaxel.
La utilización de estos dispositivos de nueva generación en la práctica clínica abre una nueva puerta en la mejora de los resultados de la revascularización coronaria percutánea, sobre todo en cuanto a la prevención de una grave complicación: la trombosis del stent. Sin embargo, harán falta nuevos ensayos clínicos con seguimientos más largos que permitan valorar realmente cuál es el riesgo de trombosis tardía o muy tardía asociada a cada uno de los diferentes tipos de stents.
Bibliografía
1. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, Borek PP, Mood GR, Bhatt DL. Late thrombosis of drug-eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Med. 2006;119:1056-61.
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FIBRILACIÓN AURICULAR SUBCLÍNICA Y RIESGO DE ICTUS
Pregunta
¿Se asocia la presencia de fibrilación auricular (FA) asintomática o subclínica a un riesgo aumentado de ictus?
Respuesta
La detección mediante dispositivos de FA asintomática se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémicos u otros embolismos.
Resumen del artículo
Healey JS, Connolly SJ , Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, Capucci A, et al, for the ASSERT investigators. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. N Engl J Med. 2012;366:120-9.
Objetivo. Evaluar si la detección de FA subclínica se asocia a mayor incidencia de ictus isquémico en pacientes sin evidencia de fibrilación auricular previamente conocida.
Métodos. Estudio prospectivo multicéntrico (23 países, 136 centros) que incluyó a 2.580 pacientes hipertensos con al menos 65 años, en los que se había implantado recientemente (< 2 meses) un marcapasos bicameral (por enfermedad del seno o bloqueo auriculoventricular avanzado) o un desfibrilador automático implantable (DAI) (por distintas indicaciones). Se monitorizaron durante 3 meses para detectar FA (definida como episodios de taquiarritmias auriculares con ritmo auricular > 190 latidos por minuto, durante más de 6 minutos). Se efectuó un seguimiemtp promedio de 2,5 años para evaluar la incidencia de FA clínica, ictus u otros embolismos.
Resultados. En los 3 meses se detectó FA subclínica mediante los dispositivos implantados en 261 pacientes (10,1%). Estos pacientes presentan un mayor riesgo de presentar FA clínica (HR 5,56; IC 95%: 3,78-8,17; p < 0,001) y de ictus isquémico o embolismo arterial (HR 2,49; IC 95%: 1,28-4,85; p = 0,007). De los 51 pacientes que presentaron un episodio principal, 11 habían presentado FA subclínica en los 3 meses de monitorización ninguno FA clínico. En la población de estudio, el riesgo de ictus atribuible a la FA subclínica fue del 13% y se mantuvo su valor predictivo tras ajustar con otras variables (HR 2,50; IC 95%: 1,28-4,89; p = 0,008).
Conclusión. La FA subclínica aparece frecuentemente en pacientes con un dispositivo implantado y se asocia con un incremento del riesgo de ictus isquémico o embolismo arterial.
Comentario
En los últimos años ha aumentado el número de pacientes portadores de dispositivos implantables (marcapasos bicamerales, DAI) capaces de detectar y registrar episodios de arritmias auriculares que muy a menudo son breves y asintomáticos. Sin embargo, no está bien documentada la relación entre estos episodios y el riesgo de ictus.
Este estudio muestra que el riesgo que presentan los pacientes con FA subclínica multiplica por 2,5 veces el riesgo de sufrir un ictus u otro embolismo. En estos pacientes seguidos durante 2 años y medio, el 35% de los ictus o embolismo están precedidos por FA clínica, aunque solo 1 de cada 6 mostró FA clínica. El subgrupo con una puntuación de riesgo CHADS2 %uE0242 presentó un incremento del riesgo absoluto de ictus del 2,1% por año, similar al riesgo de los pacientes con FA clínica en los que está indicada la anticoagulación.
Este estudio demuestra que incluso breves episodios de FA asintomática pueden ser causa de un ictus isquémico, siendo estos episodios más frecuentes de lo esperado en pacientes con factores de riesgo de FA (hipertensión, edad > 65 años).
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VALOR PREDICTIVO DE LAS ESCALAS DE RIESGO DE SANGRADO EN UNA POBLACIÓN ANTICOAGULADA POR FIBRILACIÓN AURICULAR DE LA PRÁCTICA REAL
Pregunta
¿Son útiles las escalas de riesgo de sangrado en pacientes con anticoagulación por fibrilación auricular (FA)? ¿Cuál utilizar?
Respuesta
La escala HAS-BLED es útil y más precisa y sencilla de utilizar que otras escalas, y puede ayudar en la toma de decisiones sobre el tratamiento.
Resumen del artículo
Roldán V, Marín F, Fernández H, Manzano-Fernández S, Gallego P, Valdés M, et al, and Lip GYH. Predictive Value of the HAS-BLED and ATRIA Bleeding Scores for the Risk%u2028of Serious Bleeding in a “Real-World” Population With Atrial Fibrillation Receiving Anticoagulant Therapy. Chest. 2013;143(1):179-84.
Objetivo. Valorar la utilidad clínica del nuevo marcador de riesgo de sangrado ATRIA en pacientes con FA que reciben tratamiento con anticoagulantes en la práctica real, frente a la escala bien validada HAS-BLED.
Método. Se reclutaron consecutivamente en una unidad de anticoagulación a 937 pacientes con FA con anticoagulación oral y un cociente internacional normalizado (INR, del inglés international normalized ratio) estable (2-3) en los últimos 6 meses. Durante el seguimiento, se estudió la tasa de sangrado mayor. Se evaluaron dos escalas de riesgo de sangrado como variables cuantitativas y como variables dicotómicas (riesgo bajo-moderado frente a alto riesgo). El rendimiento se evaluó mediante cálculo del estadístico C.
Resultados. Los 937 pacientes incluidos (49% hombres de una media de edad de 76 años) fueron seguidos 952 (785-1.074) días, durante los cuales 79 (8%) sufrieron un episodio de hemorragia grave (tasa anual del 3,2%). La puntuación HAS-BLED tuvo un rendimiento similar a la de la puntuación ATRIA como variable cuantitativa (estadístico C, 0,71 frente a 0,68, p = 0,356), pero fue superior a la puntuación ATRIA cuando se analiza como variable dicotómica (estadístico C, 0,68 frente a 0,59, p = 0,035). Se documentó que la puntuación HAS-BLED predice con mayor precisión los principales episodios de sangrado que la escala ATRIA, tal como se refleja en el porcentaje de episodios reclasificados correctamente.
Conclusión. La escala HAS-BLED muestra mayor precisión en la predicción de episodios de sangrado que la escala ATRIA, aun siendo esta más compleja.
Comentario
Como contrapartida al claro beneficio clínico de la anticoagulación oral para la prevención de ictus en pacientes con FA, se encuentra el riesgo de sufrir episodios de sangrado mayor que pueden tener graves consecuencias. Sin embargo, a menudo el riesgo de sangrado es difícil de cuantificar y existe escasa información sobre el rendimiento de determinadas escalas en la práctica real.
La escala HAS-BLED (hipertensión no bien controlada, ictus previo, antecedente de sangrado, insuficiencia renal o hepática establecida, INR lábil, edad avanzada y uso de determinados fármacos/alcohol) se describió en 2010 y se recomienda en las guías europeas1 y canadienses de FA para estimar el riesgo de hemorragia mayor. En 2011, los investigadores del grupo de estudio ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) describen un nuevo esquema de riesgo sangrado en FA, que incluye cinco factores de riesgo ponderados: anemia, enfermedad renal grave, edad > 75 años, hemorragia previa e hipertensión.
En la práctica clínica, es obligado valorar de la forma más precisa posible el riesgo embólico frente al riesgo hemorrágico. Los pacientes con FA y valvulopatía (prótesis valvular mecánica, valvulopatía reumática) tienen un riesgo embólico muy elevado y deben recibir sistemáticamente anticoagulación indefinida. Sin embargo, los pacientes con FA no valvular presentan un riesgo embólico variable, que puede ir desde riesgo bajo (< 1-2% ictus/año) hasta muy alto (> 15% ictus/año). En estos pacientes se dispone de escalas de riesgo de tromboembolismo bien validadas como las CHADS2 y CHA2DS2VASc1 que incluyen y ponderan la mayoría de los posibles factores de riesgo y facilitan la toma de decisiones sobre el tratamiento anticoagulante a partir de un determinado umbral.
Sin embargo, las escalas de riesgo de sangrado están menos validadas y de su uso no se desprende una actuación inmediata, ni contraindica la anticoagulación el hecho de presentar una puntuación de riesgo alto, sino que la decisión terapéutica está vinculada al nivel de riesgo embólico y al balance riesgo-beneficio esperado para cada paciente individual. Además, existen otros factores de riesgo no contemplados en estas escalas, como las caídas frecuentes en el anciano o la capacidad cognitiva, que pueden ser relevantes a la hora de tomar decisiones de tratamiento. Algunos factores que aumentan el riesgo de sangrado pueden ser corregibles o evitables, como el INR lábil, procedimientos invasivos, hipertensión no bien controlada o uso de medicamentos como los AINE o antiagregantes. Otros factores son comunes al riesgo embólico y al de sangrado (edad avanzada, hipertensión, enfermedad cerebrovascular).
Bibliografía
1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
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COMPORTAMIENTO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (DABIGATRÁN) EN LA PRÁCTICA DEL «MUNDO REAL» EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR
Pregunta
¿Se comportarán los nuevos anticoagulantes en el «mundo real» igual que en los ensayos clínicos?
Respuesta
En pacientes complejos que provienen de cambio de tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) pueden presentarse resultados adversos inesperados, especialmente si no se siguen las recomendaciones establecidas por las agencias reguladoras.
Resumen del artículo
Sørensen R, Gislason G, Torp-Pedersen C, Olesen JB, Fosbøl EL, Hvidtfeldt MW, et al. Dabigatran use in Danish atrial fibrillation patients in 2011: a nationwide study. BMJ Open. 2013;3:e002758. doi:10.1136/bmjopen2013- 002758
Objetivo. Conocer datos sobre la eficacia y seguridad de dabigatrán, en su utilización en la práctica clínica real.
Diseño. Estudio de cohortes de tipo fármaco-epidemiológico.
Métodos. Utilizando los registros de ámbito nacional (en Dinamarca), se identificó a los pacientes atendidos en el hospital o ambulatoriamente, con diagnóstico de FA, que solicitaron recetas de dabigatrán 110 o 150 mg, o antagonistas de la vitamina K (AVK), entre el 22 de agosto y el 31 diciembre de 2011. Los episodios embólicos (ictus isquémico, accidente isquémico transitorio y embolismo arterial periférico) y las hemorragias fueron evaluados mediante análisis de regresión de Cox en todos los pacientes y estratificados por uso previo de AVK.
Resultados. En total, 1.612 (3,1%) y 1.114 (2,1%) pacientes solicitaron recetas de dabigatrán 110 y 150 mg, y 49.640 (94,8%) de AVK. Los pacientes tratados con dabigatrán 150 mg eran más jóvenes y con menos comorbilidad que los tratados con dabigatrán 110 mg y AVK, al igual que los pacientes «nuevos» (no tratados previamente con AVK) en comparación con los que procedían de un cambio desde AVK. Las recomendaciones establecidas por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) sobre la utilización de dabigatrán se cumplieron en el 90,3% y el 55,5% de los pacientes tratados con 110 y 150 mg, respectivamente. Los pacientes tratados con 150 mg de dabigatrán que no cumplían las recomendaciones de EMA presentaron: edad > 80 años, enfermedad hepática o renal significativa, antecedente de hemorragia, o todos estos factores. En comparación con los AVK, el riesgo embólico asociado a dabigatrán 110 y 150 mg fue de HR 3,52 (1,40-8,84) y 5,79 (1,81-18,56) en los que provenían del cambio desde AVK, y HR 0,95 (0,47-1,91) y 1,14 (0,602,16) en los pacientes «nuevos». El riesgo de hemorragia fue mayor en los usuarios previos de AVK que recibieron dabigatrán 110 mg, pero no en pacientes con 150 mg de dabigatrán, ni en los «nuevos».
Conclusiones. Se detectaron frecuentes desviaciones del uso recomendado de dabigatrán sobre todo para los pacientes tratados con 150 mg. El uso de dabigatrán en pacientes no anticoagulados previamente parece seguro. El aumento del riesgo de embolismo y hemorragia con dabigatrán entre los usuarios anteriores de AVK resultó inesperado y puede reflejar una selección adversa de pacientes o problemas con el cambio de anticoagulante.
Comentario
El paso de los ensayos clínicos al «mundo real» suele ser complejo y a menudo con resultados no del todo esperados, por las distintas condiciones y perfil de los pacientes en uno y otro ámbito.
Con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), a pesar de disponer de ensayos clínicos con más de 50.000 pacientes incluidos que avalan a priori su eficacia y seguridad, se están conociendo los primeros datos de la práctica real.
Se han publicado ya al menos dos estudios relevantes con resultados favorables para dabigatrán, quizás incluso mejor de lo esperado1. El presente estudio pone de manifiesto que la práctica es diversa en los distintos sistemas sanitarios y partes del mundo, con implicaciones para los pacientes. En Dinamarca, a los 4 meses de la comercialización de dabigatrán ya se había hecho con una cuota del 5% del total de pacientes anticoagulados por FA.
Lo que llama fuertemente la atención es la utilización fuera de las recomendaciones de las agencias reguladoras en la mitad de los pacientes en los que se indicó la dosis de 150 mg, precisamente la que se asocia a un mayor riesgo hemorrágico y debe exigir una cuidadosa selección de pacientes.
Los pacientes provenientes de «cambio desde AVK» mostraron claramente peores resultados, no así aquellos en los que dabigatrán era el primer tratamiento anticoagulante, donde los resultados fueron similares a los AVK. Este hecho puede reflejar dos aspectos: 1) que se seleccionen pacientes especialmente complejos, con comorbilidades (y quizás problemas de adherencia), para el cambio a los NACO, por tanto pacientes de mayor riesgo, y 2) tampoco se puede descartar que existan problemas inherentes al proceso de cambio de anticoagulante.
Bibliografía
1. Southworth MR, Reichman ME, Unger EF. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med. 2013;368(14):1272-4.