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A propósito de un caso
Ojo rojo
Antonio Trueba Castillo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Gonzalo de Berceo. Logroño
José Luis Ramón Trapero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Siete Infantes de Lara. Logroño
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Caso clínico  

Un hombre, de 47 años de edad, consulta por sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento ocular derecho, lagrimeo, escozor y legaña amarillenta matutina. En ocasiones la visión por ese ojo se le nubla, aclarándose al parpadear. La clínica comenzó hace 3 días y se ha ido intensificando paulatinamente. Hoy ha amanecido con molestias en el ojo izquierdo, y con las pestañas de ambos ojos «pegadas». Al acudir al centro de salud ha sentido malestar en el ojo derecho al exponerse a la luz intensa de la mañana (figura 1).

 

Puntos clave

  • El ojo rojo es la manifestación clínica de la inflamación de casi cualquier estructura del polo anterior del ojo y, a su vez, la causa más frecuente de consulta oftalmológica en Atención Primaria (AP).
  • El médico de familia debe ser capaz de identificar las causas de ojo rojo potencialmente graves, así como de tratar las más banales.
  • El dolor ocular, la disminución de la agudeza visual y otras pistas (red flags) alertan sobre la posible gravedad del ojo rojo.
  • La distribución de la hiperemia (conjuntival, ciliar o mixta) y la localización y la tonalidad de esta son signos que debemos considerar en la evaluación del ojo rojo.
  • La principal causa de ojo rojo es la conjuntivitis aguda. Su origen puede ser bacteriano, vírico, alérgico o irritativo.
  • Distinguir clínicamente entre conjuntivitis bacteriana y vírica es difícil. Existen pocas evidencias que sustenten que los síntomas y signos utilizados clásicamente para diferenciar entre ambas conjuntivitis sean de utilidad.
  • El tratamiento de las conjuntivitis infecciosas con antibióticos es un tema controvertido que precisa ser concretado en el futuro.
  • Diversos estudios han confirmado que cualquier antibiótico tópico puede ser utilizado en el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana al mostrar resultados clínicos similares.

¿De qué estamos hablando?

El ojo rojo es la manifestación clínica de la inflamación de casi cualquier estructura del polo anterior del ojo, incluyendo párpados, saco lacrimal, conjuntiva y cámara anterior. El médico de familia debe ser capaz de identificar aquellos cuadros graves, susceptibles de ser tratados en el segundo nivel, y de resolver adecuadamente la mayoría de los casos, más banales.

 

¿Qué importancia tiene?

El ojo rojo es el motivo de consulta oftalmológica más común en AP. El paciente que presenta este signo suele acudir al médico de familia para solicitar su atención inicial, tanto a la consulta ordinaria como a la atención continuada. Su causa más frecuente, las conjuntivitis, alcanzan una frecuentación de 13,9 episodios por 1.000 personas año en un estudio holandés en el primer nivel asistencial1.

 

¿Cómo enfocar un paciente con enrojecimiento ocular?

De forma habitual, las causas del enrojecimiento son banales y la dolencia se puede manejar en el ámbito de la AP, pero hay ocasiones en las que el enfermo debe ser atendido en el segundo nivel. En estos casos será la sintomatología acompañante la que oriente al médico de familia sobre la necesidad de esa derivación.

 

Los dos síntomas que conviene valorar en primer lugar en la anamnesis de un paciente con enrojecimiento ocular son la presencia de dolor y la existencia de disminución de agudeza visual. No hay que confundir el dolor con la sensación de cuerpo extraño, el escozor o la molestia vaga que los pacientes manifiestan padecer en ocasiones y que cede con el anestésico tópico. Así mismo, hay que saber distinguir entre la disminución de la agudeza visual y la sensación borrosa que producen las secreciones conjuntivales y que suele desaparecer con el parpadeo. Ante la presencia de cualquiera de estos dos síntomas, hay que sospechar una patología para cuyo tratamiento será necesaria la colaboración del oftalmólogo.

 

El ojo doloroso debe teñirse con fluoresceína. Previamente conviene utilizar un colirio anestésico para facilitar la exploración. Después se ilumina con una linterna provista de un filtro azul que resalta la afectación corneal. Así se revelan abrasiones corneales que pueden ser manejadas por el médico de familia. Su manejo se basa en la comprobación de la ausencia de cuerpos extraños, en el control sintomático del dolor y en la derivación al segundo nivel si tras 24-48 horas no se objetiva mejoría clínica. La no conveniencia de proceder a la oclusión ocular se ha revisado en otro artículo de esta revista2 (http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=338).

 

Si no se descubren lesiones que capten fluoresceína, habrá que comprobar el tamaño, la forma y la reacción de las pupilas a la luz. En el ataque de glaucoma, la presión intraocular está muy elevada, el dolor ocular es intenso, acompañado en ocasiones de síntomas vagales, y la pu­pila del ojo afectado se encuentra en midriasis media arreactiva. No hay que confundirlo con la iridociclitis o uveítis anterior, en la que el paciente también aqueja dolor y disminución de agudeza visual por la turbidez del humor acuoso debido a las precipitaciones que se depositan en la cámara anterior (figura 2). En este caso la pupila se suele mantener en miosis hiporreactiva y el tratamiento consiste en la administración de colirios midriá­ticos y corticoideos. La dilatación farmacológica de la pupila trata de evitar la formación de sinequias entre la cara anterior del cristalino y la posterior del iris, que si se forman producen una irregularidad de aquella. Otro proceso que cursa con dolor es la escleritis. Asociada con frecuencia a artritis reumatoidea o a otras enfermedades del tejido conectivo, cursa con sensibilidad a la palpación de la superficie del globo ocular y movimientos oculares igualmente dolorosos. La figura 3 esquematiza el manejo del ojo rojo doloroso, con disminución de agudeza visual o sin ella. En la tabla 1 se señalan las pistas (red flags) que alertan sobre la posibilidad de ojo rojo grave.

  

 

¿Cómo diferenciar las posibles causas del ojo rojo mediante la valoración de la distribución y las características del enrojecimiento ocular?

Una vez evaluada la gravedad de la patología a la que se enfrenta el clínico, procede afinar en el estudio del signo principal que acompaña y da nombre al ojo rojo: el enrojecimiento de la superficie ocular. Atendiendo a su distribución, el eritema ocular se clasifica clásicamente en conjuntival y ciliar o periquerático. La inyección conjuntival es máxima en el fondo de saco conjuntival y va aclarándose conforme se acerca al limbo esclerocorneal, mientras que la ciliar o periquerática se concentra alrededor de la córnea y se degrada en sentido periférico. Además, los vasos implicados en la hiperemia conjuntival son superficiales, se desplazan fácilmente con la movilización de la conjuntiva y se tornan inaparentes al instilar una gota de colirio vasoconstrictor, lo contrario de lo que sucede en la hiperemia ciliar. Por último, la inyección conjuntival acompaña a patologías banales, conjuntivitis, mientras que la periquerática expresa una afectación más importante y profunda del globo ocular.

 

Según la topografía del enrojecimiento ocular, este puede presentarse de modo difuso o localizado. El eritema difuso que abarca la mayor parte de la conjuntiva aparece en conjuntivitis víricas y en otros cuadros más graves, como algunos traumatismos oculares o el glaucoma. En la sequedad ocular, la hiperemia se distribuye por el área expuesta de la hendidura palpebral, es decir, sobre la superficie expuesta de la conjuntiva bulbar. Por último, en la conjuntivitis bacteriana el enrojecimiento predomina habitualmente en el tercio inferior del globo ocular, centrándose en el fondo de saco inferior. El color rojo circunscrito a ciertas zonas sugiere determinados diagnósticos: los nódulos de epiescleritis suelen ser temporales, y la pingüeculitis y el pterigion, nasales.

 

Por último, algunas tonalidades del color rojo expresan los mecanismos fisiopatológicos implicados. El color rojo más habitual se debe a vasodilatación y acompaña a la gran mayoría de las patologías que constituyen el ojo rojo. Un tono más intenso y oscuro denota extravasación sanguínea y aparece en acúmulos en algunas conjuntivitis víricas y en el hiposfragma, una situación generalmente banal que suele precisar tan solo una actitud expectante4. De la combinación de quemosis y eritema resulta una tonalidad rosada, presente en algunas conjuntivitis alérgicas (figura 4).

 

Atendiendo a todos estos criterios, las principales causas de ojo rojo se comportan como se muestra en la tabla 2.

Principales causas de conjuntivitis

Las conjuntivitis son enfermedades en las que existe una inflamación de la conjuntiva y que obedecen a cuatro causas principales: virus, bacterias, alérgenos e irritantes. Su diagnóstico es clínico y se presupone en el ojo rojo no doloroso sin disminución de la visión que presenta secreción de cualquier tipo. En la figura 5 se muestra un algoritmo diagnóstico que puede ser útil para el enfoque del ojo rojo sin sintomatología alarmante. Las características de la secreción y una serie de síntomas y signos adicionales ayudan a presumir las distintas posibilidades diagnósticas. La legaña purulenta, las pestañas pegadas y la adenopatía preauricular indican etiología infecciosa. El prurito ocular intenso, la bilateralidad, la quemosis, las papilas bajo el párpado superior y la asociación con rinitis o dermatitis sugieren conjuntivitis alérgica. La hiperemia distribuida por la conjuntiva bulbar expuesta de la hendidura palpebral señala una causa irritativa. La conjuntivitis seca puede manifestarse con una distribución del enrojecimiento similar, sensación de arenilla y crisis de lagrimeo por la irritabilidad de la superficie ocular. La conjuntivitis hiperaguda es un cuadro raro y que hay que sospechar ante una clínica de aparición súbita, importante secreción purulenta, dolor y disminución de la agudeza visual en individuos sexualmente activos con contactos de riesgo. El agente causal es Neisseria gonorrhoeae y conduce a la perforación corneal, por lo que se trata de una urgencia que hay que derivar6.

La fotofobia es un síntoma indicativo de afectación corneal que debe ser tenido siempre en consideración. La queratoconjuntivitis epidémica por adenovirus sigue frecuentemente a un catarro de vías altas. Suele cursar con una adenopatía preauricular y con el desarrollo de una queratopatía, primero punteada y que posteriormente evoluciona a unas opacidades redondeadas que pueden persistir durante mucho tiempo (figura 6). Otra posible queratoconjuntivitis que debemos considerar es la debida a herpes simple ya que es la causa más frecuente de ceguera corneal en el mundo occidental. El diagnóstico es obvio si al teñir la córnea se encuentran las típicas lesiones dendríticas. Aunque falten hay que sospechar esta patología ante alguna de estas dos circunstancias: historia de conjuntivitis o blefaritis seguida de sintomatología corneal que aparece tras 1 o 2 semanas del inicio del cuadro (primoinfección), o antecedentes de queratitis u otra sintomatología irritativa recurrente (reinfección)7. Su manejo incluye tratamiento con aciclovir y seguimiento por el oftalmólogo.

En ocasiones una queratitis o una iritis se pueden comportar como un ojo rojo no doloroso sin disminución aparente de la visión, y simular una conjuntivitis u otra patología leve. La inyección ciliar y la ausencia de secreción alertan sobre tal posibilidad. En cualquier caso, si la mejoría clínica de un ojo rojo se retrasa más de una semana, es aconsejable solicitar ayuda especializada.

 

¿Es posible diferenciar clínicamente las conjuntivitis víricas de las bacterianas?

Las conjuntivitis más comunes son las víricas y las bacterianas. Las víricas son algo más frecuentes que las bacterianas en la edad adulta; la relación es la inversa durante la infancia. Distinguir entre ambos procesos es el principal reto al que se enfrenta el clínico que atiende a un paciente con conjuntivitis. Clásicamente, se ha admitido que existe una serie de síntomas y signos característicos de cada una de estas entidades que, con pequeñas variaciones, se proponen como ayuda al diagnóstico desde las guías clínicas y los textos de oftalmología.

 

Rietveld et al., en una revisión sistemática de la literatura científica, no consiguieron encontrar evidencias que sustentaran que estos signos y síntomas esenciales fueran de utilidad a la hora de clarificar la etiología de las conjuntivitis infecciosas8. Por ello, reclutaron a pacientes con clínica sugestiva y estudiaron la relación entre las características seleccionadas y el origen bacteriano demostrado mediante cultivo9. Un resumen de los resultados del estudio se presenta en la tabla 3. Hay que resaltar que, sorprendentemente, ni la distribución de la hiperemia ni las características de la secreción (acuosa, mucosa o purulenta) pudieron relacionarse con los cultivos positivos. Tan solo la aglutinación matutina de las pestañas de ambos ojos y la afectación clínica bilateral confirmaron su supuesto valor diagnóstico (grado de recomendación B).

¿Cómo tratar las conjuntivitis? La polémica

Como se deduce del apartado anterior, es difícil dilucidar con criterios clínicos el origen vírico o bacteriano de las conjuntivitis infecciosas. Por otra parte, en AP resulta poco útil la toma de frotis para su cultivo, ya que se ocasionaría un retraso diagnóstico difícil de asumir. Estas dos circunstancias llevan al médico de familia a tratar con colirio antibiótico estas conjuntivitis, independientemente de su origen. Tal actitud conduce a un sobretratamiento, máxime teniendo en cuenta que más de la mitad de las conjuntivitis infecciosas son víricas, y que el resto, las bacterianas, son frecuentemente autolimitadas. Así, un 65% (59-70%) de las conjuntivitis bacterianas tratadas con placebo en una reciente revisión Cochrane se habían resuelto espontáneamente entre los días 2 y 510. El empleo juicioso de los antibióticos permite reducir el riesgo de aparición de resistencias bacterianas, por lo que su utilización masiva en la conjuntivitis infecciosa ha levantado cierta polémica1.

 

Jefferis et al. concluyen en un metaanálisis que incluía tres ensayos clínicos desarrollados en el ámbito de la AP que el beneficio que se consigue con el tratamiento antibiótico de las conjuntivitis infecciosas agudas es limitado: se encontró una mejoría en la tasa de curación al séptimo día en relación con el grupo control con un riesgo relativo (RR) de 1,11 (1,02 a 1,21), pero también se observó que el 74% de los controles se habían curado a la semana del comienzo de la enfermedad, mientras que de los tratados con antibiótico solo se habían curado el 80%11. Además, la significación estadística desapareció al considerar únicamente los dos ensayos en los que se utilizó placebo como control. Otro metaanálisis que incluye a pacientes del segundo nivel asistencial también encontró un beneficio significativo pero moderado tanto en las tasas de remisión tempranas (días 2 a 5) con RR de 1,36 (1,15 a 1,61) como en las tardías, RR de 1,21 (de 1,10 a 1,33)10. Por lo tanto, se puede cuestionar si los beneficios estadísticos demostrados en ambos metaanálisis tienen significación clínica.

 

Para aclarar esta polémica, Everitt et al. plantearon un ensayo clínico aleatorizado en el que se estudiaron los resultados de tres posibles estrategias terapéuticas de la conjuntivitis infecciosa: tratamiento antibiótico inmediato, tratamiento antibiótico diferido y no tratamiento antibiótico. La diferencia entre los mejores resultados (rama con tratamiento inmediato) y los peores (no tratamiento) fueron 1,5 días de sintomatología moderada. Como es lógico suponer, la rama con tratamiento diferido obtuvo unos resultados intermedios, pero el consumo de antibiótico se redujo a la mitad. Los autores aconsejan esta última opción terapéutica, que además permite profundizar en la desmedicalización de la patología banal, a costa de incrementar el tiempo dedicado por el médico a la resolución del problema12. Por lo tanto, podría recomendarse al paciente iniciar el tratamiento antibiótico tópico prescrito solamente en el caso de que a los 2 o 3 días no se hubiera producido una mejoría clínica notable, aconse­jándole mientras tanto el lavado frecuente de las manos y medidas conservadoras (grado de recomendación C) (tabla 4).

 

Diversos estudios han confirmado que, en el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana, puede utilizarse cualquier antibiótico oftálmico, puesto que todos ellos muestran resultados clínicos similares (grado de recomendación A)13-15. Los investigadores emplearon los siguientes fármacos y dosificaciones: cloranfenicol,  trimetroprim-polimixina B, tobramicina,  norfloxacino y gentamicina 4 veces al día, yácido fusídico 2 veces al día.La ausencia de diferencias relevantes entre las distintas opciones terapéuticas justifica la falta de recomendaciones concretas por parte de algunas guías. La guía NICE propone la utilización de cloranfenicol como antibiótico de primera elección para el tratamiento de las conjuntivitis bacterianas. Se basa en su amplitud de espectro y en la ausencia de efectos secundarios significativos, ya que no existe evidencia de absorción sistémica a partir de la dosis tópica recomendada16, 17. Como segunda opción aconseja el empleo de ácido fusídico en pacientes con historia tanto personal como familiar de discrasias sanguíneas, en mujeres embarazadas o en intolerantes al cloranfenicol. Este fármaco podría ser una buena opción de tratamiento en niños por la comodidad que aporta su dosificación cada 12 horas. La posibilidad de que el germen implicado sea una Pseudomonas aeruginosa aumenta en pacientes que utilizan lentes de contacto. Algunos autores recomiendan entonces la indicación de quinolonas6.

 

Los antihistamícos tópicos alivian las conjuntivitis alér­gicas, y los antiinflamatorios tópicos y las lágrimas artificiales, las irritativas (grado de recomendación C).

 

Lecturas recomendadas

Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;2:137-44.

Revisión breve y sencilla del manejo del ojo rojo desde la perspectiva del médico de familia.

Negredo Bravo LJ, Arribas García RA. Patología oftalmológica. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Elsevier España; 2003. p. 1509-27.

Capítulo de libro de texto que resume la patología oftalmológica básica y en concreto el ojo rojo de modo ameno y didáctico.

 

Bibliografía

  1. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels P, Schellevis FG, Van Weert H. Do general practitioners adhere to the guideline on infectious conjunctivitis? Results of the Second Dutch National Survey of General Practice. BMC Fam. Pract. 2007;8:54.
  2. Bajo Argomániz E. ¿Tapar o no tapar una abrasión corneal?Esa es la cuestión. AMF 2008;4(6):341-343 http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=338
  3. Benito Mayoral N, Bajo Argomániz E. Traumatismos oculares. AMF. 2006;9:514-8.
  4. Casasa Plana A. Hemorragia subconjuntival e hipertensión arterial. AMF 2006; 2(9):540-541 http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=597
  5. Cañada Millán JL, Ruiz Casas D. Ojo rojo. AMF. 2006;9:503-8.
  6. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;2:137-44.
  7. Herpes simplex – ocular. NICE clinical knowledge summaries 2012. http://cks.nice.org.uk/herpes-simplex-ocular#!diagnosissub:1
  8. Rietveld RP, van Weert H, ter Riet G, Bindels P. Diagnostic impact of signs and symptoms in acute infectious conjunctivitis: systematic literature search. BMJ. 2003;327:789.
  9. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels P, Sloos J, van Weert H. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ. 2004;329:206.
  10. Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, McLean S, Nurmatov U. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD001211. Review
  11. Jefferis J, Perera R, Everitt H, van Weert H, Rietveld R, Glasziou P, Rose P. Acute infective conjunctivitis in primary care: who needs antibiotics? An individual patient data meta-analysis. Br J Gen Pract. 2011;61:542-8.
  12. Everitt HA, Little PS, Smith P. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ. 2006;333(7563):321.
  13. The Trimethoprim-Polymyxin B Sulphate Ophthalmic Ointment Study Group. Trimethoprim-polymyxin B sulphate ophthalmic ointment versus chloramphenicol in the treatment of bacterial conjunctivitis. J Antimicrob Chemother. 1989;23:261-6.
  14. Jauch A, Fsadni M, Gamba G. Meta-analysis of six clinical phase III studies comparing lomefloxacin 0.3% eye drops twice daily to five standard antibiotics in patients with acute bacterial conjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237:705-13.
  15. Lohr JA, Austin RD, Grossman M, Hayden GF, Knowlton GM, Dudley SM. Comparison of three topical antimicrobials for acute bacterial conjunctivitis. Pediatr Infect Dis J. 1988;7:626-29.
  16. Conjunctivitis – infective. NICE clinical knowledge summaries 2012. http://cks.nice.org.uk/conjunctivitis-infective#!scenariorecommendation:3
  17. Walker S, Diaper CJ, Bowman R, Sweeney G, Seal DV, Kirkness CM. Lack of evidence for systemic toxicity following topical chloramphenicol use. Eye 1998;12:875-9.
Comentarios
AMF Semfyc | 13-01-2014
Corregido el error detectado en la figura 5.
Jose Luis Ramon | 08-01-2014
Efectivamente, las palabras "SI" y "NO" de la figura 5 están cambiadas en el brazo de la diferenciación de conjuntivitis alérgica e infecciosa. Se intentará corrregir. Muchas gracias por la aportación.
JOSE LUIS CABRERA | 28-12-2013
Hay un pequeño error en el algoritmo de la fig 5...Concretamente en la valoración del prurito bilateralidad, etc para discriminar entre conjuntivis alergica e infecciosa...Ya que segun dicho algoritmo su ausencia apoya l