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Otalgia: ¿tiene una otitis media aguda?
María Teresa Martínez Ibáñez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
UD Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Las Palmas. GAP del Área de Salud de Gran Canaria.
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Situación clínica

Marisa, de 19 años, consulta por dolor en el oído derecho desde el día anterior. Refiere haber tenido unos días antes molestias en la garganta que trató con paracetamol. El dolor es intenso, pulsátil y le afecta bastante en su trabajo de reponedora en una superficie comercial. No tiene fiebre, vértigo, ni tinnitus. Cree oír un poco menos en el lado afectado, pero en cualquier caso la hipoacusia es poco significativa. Comenta que cuando era más pequeña tenía con frecuencia infecciones de oído y le preocupa que en este caso sea algo parecido. En la exploración se aprecia una hiperemia de orofaringe sin exudados amigdalares ni adenopatías. El pabellón auricular es normal y no parece haber afectación de la articulación temporomandibular ni tampoco mastoiditis. En la otoscopia se aprecia un leve enrojecimiento del tímpano sin secreciones en el conducto auditivo externo. El signo del trago es negativo.

 

¿Qué debe plantearse?

La otalgia es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. Cuando ocurre de forma súbita y se acompaña de síntomas otológicos como otorrea, hipoacusia o vértigo, la causa de la otalgia se encuentra en el oído (otalgia primaria).

 

Sin embargo, cuando la otalgia es más prolongada sin síntomas otológicos agudos, es posible que la causa se halle fuera del oído (otalgia secundaria o referida). Es lo que ocurre en la mitad de los adultos con otalgia1.

 

Las enfermedades infecciosas del oído son las protagonistas de otalgia primaria, y entre ellas la más importante, por su frecuencia y relevancia clínica, es la otitis media aguda (OMA). Entre los niños de 6 y 24 meses de edad, la OMA es muy frecuente, y se considera que a los 3 años el 80% de los niños ha sufrido un episodio. En Estados Unidos, se estima una prevalencia de OMA del 24,6% entre los niños menores de 2 años que acuden a la consulta de pediatría. El esfuerzo del médico de familia o pediatra debe estar dirigido a diferenciar la OMA de otras infecciones del oído externo y medio. La otitis media serosa (OMS) es la principal entidad que plantea confusión con la OMA y ocasiona numerosas prescripciones antibióticas inadecuadas2.

 

Los criterios diagnósticos de OMA son: 1) una rápida instauración de los síntomas (menos de 48 horas); 2) secreción en el oído medio (abombamiento de la membrana timpánica [MT] con movilidad limitada o secreción u otorrea), y 3) evidencia de inflamación aguda de la MT2.

 

En el ámbito de la Atención Primaria de España, la exploración del oído externo y medio se realiza fundamentalmente a través de la otoscopia. En este artículo se considera que es el procedimiento de referencia.

 

La anamnesis es importante

Excepto la otorrea, los síntomas de OMA son inespecíficos y también están presentes en las infecciones virales de vías respiratorias altas.

 

Adultos y niños mayores suelen manifestar OMA como un dolor de oídos de rápida instauración. Sin embargo, en niños pequeños que no hablan (menores de 2-3 años), la otalgia se deduce de frotarse o tirarse de las orejas, del llanto excesivo o de cambios en el comportamiento (irritabilidad) y alteraciones en el sueño y el apetito2.

 

Aunque en escasa magnitud, los síntomas que aumentan la probabilidad de padecer OMA son la otalgia, el frotamiento de oídos y la sospecha de los padres(grado de recomendación B).La fiebre, tanto su presencia como su ausencia, no contribuye a la precisión diagnóstica (grado de recomendación B). Otros síntomas como tos, rinitis, disminución del apetito, vómitos, catarro de vías altas y cefaleas, tampoco tienen valor diagnóstico en la OMA. En la tabla 1 se puede observar la magnitud de los cocientes de probabilidad (CP), tanto de los síntomas como de los signos otoscópicos3-5.

 

La anamnesis irá dirigida a recoger los datos clínicos que permitan diferenciar la OMA de otras entidades otológicas. La OMS es la principal causa de confusión, por su frecuencia y porque puede preceder o suceder a una OMA. El dato clínico clave para diferenciarla es que la OMS cursa sin síntomas inflamatorios agudos6 (grado de recomendación C). En la tabla 2 se detallan los síntomas y los signos característicos de aquellas enfermedades infecciosas del oído externo y medio con las que hay que realizar diagnóstico diferencial con la OMA1.

 

La escala de Shaikh y sus colaboradores7 permite medir la gravedad de los síntomas y valorar la evolución diaria de los niños en tratamiento. Consiste en un cuestionario (tabla 3) que los padres han de contestar sobre 7 sín­tomas propios de OMA, cada uno de ellos medido en una escala de Likert de tres puntos (no = 0; un poco = 1; mucho= 2).

 

La exploración física ayuda

A pesar de la importancia de la exploración física para orientar el origen de la otalgia, de pocas maniobras exploratorias se conoce la precisión diagnóstica. Solo de los hallazgos otoscópicos en la MT se dispone de estos datos.

 

Inspección y palpación de aurícula

Ante una otalgia súbita unilateral, la ausencia de dolor a la presión del trago o la tracción de la aurícula descartan la otitis externa.

 

En caso de OMA de más de 1 semana de evolución, la observación de la aurícula y la región periauricular sin signos de inflamación y sin dolor a la palpación permite descartar la complicación de mastoiditis.

 

Otoscopia

El edema e inflamación de las paredes del conducto auditivo externo (CAE), recubiertas de secreción blanquecina, sugiere otitis externa. La observación de restos de secreción purulenta orienta hacia una OMA con perforación timpánica.

 

De la MT, lo primero que se debe valorar es la integridad. La presencia de una perforación a través de la cual drena líquido purulento confirma el diagnóstico de OMA4 (figura 1).

 

Si la MT está íntegra, la exploración estará dirigida a examinar el color, la posición y la movilidad mediante el otoscopio neumático. Estas variables pueden considerarse como ordinales, que van desde la normalidad hasta la alteración extrema.

 

El color puede variar desde normal hasta la opacidad, pasando por distintas intensidades de enrojecimiento. La opacidad (CPP 34) y el enrojecimiento intenso (CPP 8,4) aumentan la probabilidad de OMA, no obstante, el enrojecimiento leve causado por la fiebre o el llanto apenas modifican esta probabilidad (CPP = 1,4). En latabla 1 se recogen los CPP de los signos correspondientes a las alteraciones de la MT2-4(figura 2).

  

El abombamiento de la MT es el principal hallazgo que discrimina entre OMA y OMS8 (grado de recomendación B) (figura 2).

 

Los signos de la MT que aportan más valor al diagnóstico de OMA son el enrojecimiento intenso, el abombamiento, la opacidad y la falta de movilidad al otoscopio neumático (valor predictivo positivo 99%) (grado de recomendación A). Sin embargo, una MT de color y movilidad normal disminuye la probabilidad de OMA2-4.

 

Gravedad de la otitis media aguda

Los criterios que indican la gravedad de la OMA son la edad menor de 2 años, la presencia de otorrea, la afectación bilateral y la gravedad de los síntomas (afectación general, fiebre > 39o C y otalgia moderada-intensa en las últimas 48 horas)2 (grado de recomendación A).

 

Descartar causas de otalgia referida

Cuando la exploración del oído es totalmente normal, hay que pensar en una otalgia secundaria o referida. En estos casos, el dolor es más persistente, y en ocasiones recidivante o episódico.

 

Los síntomas asociados que sugieren otalgia secundaria son: fiebre, dolor de garganta, ronquera, sinusitis y manipulaciones dentales previas.

 

En la tabla 4 se describen las causas más frecuentes de otalgia secundaria, los síntomas más sugestivos y los hallazgos de la exploración física que ayudan al diagnóstico1.

Si persiste el dolor y la causa no es ninguna de las anteriores, procede descartar las principales causas graves y potencialmente malignas. La intensidad del dolor no se relaciona con la gravedad de la enfermedad. El proceso diagnóstico se basará en la existencia de los factores de riesgo del paciente, según se especifica en la tabla 5.

 

¡Alerta!

En niños diagnosticados de OMA que no mejoran en el plazo de 1 semana, debemos descartar mastoiditis aguda.

 

La otalgia secundaria en adultos puede ser la manifestación de una enfermedad grave.

 

Actuación práctica

Los síntomas de OMA son inespecíficos, sobre todo en niños. Solo la otalgia, el frotarse los oídos y la sospecha de los padres pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

 

La hiperemia intensa y el abombamiento de la MT son los hallazgos que más aumentan la probabilidad de OMA.

 

El síntoma clave que distingue una OMS de una OMA es la ausencia de dolor y de otros síntomas inflamatorios.

 

Un pabellón auricular sin signos inflamatorios y sin dolor a la palpación descarta la otitis externa y la mastoiditis.

 

En adultos, la mitad de los casos de otalgia no se corresponden con alteraciones en el oído.

 

La primera aproximación diagnóstica en los casos de otalgia secundaria es descartar las causas más frecuentes y benignas.

 

Cuando la otalgia persiste y la causa no es aparente, el médico de familia debe plantearse descartar enfermedades graves y potencialmente malignas.

 

Lecturas recomendadas

Conover K. Earache. Emerg Med Clin North Am. 2013;31:413-42.

Descripción muy práctica de las principales causas de dolor de oído. Profundiza más en las causas de otalgia primaria, pero aporta las claves fundamentales para orientar el diagnóstico de las otalgias secundarias.

Pichichero ME. Acute otitis media: Part I. Improving diagnostic accuracy. Am Fam Physician. 2000;61:2051-6.

El autor nos da las claves para evitar el sobrediagnóstico de OMA, aportando el valor de síntomas y signos. También da las claves para el diagnóstico diferencial con la OMS.

 

Bibliografía

  1. Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of ear pain. Am Fam Physician. 2008;77:621-8.
  2. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. From the American Academy of Pediatrics. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013; 131:e964-99.
  3. Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA. 2003;290:1633-40.
  4. Pelton SI. Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:540-3.
  5. Shekelle PG, Takata G, Newberry SJ, Coker T, Limbos M, Chan LS, et al. Management of Acute Otitis Media: Update. Evidence Report/Technology Assessment No.198. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality. November 2010.
  6. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA, et al. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:s95.
  7. Shaikh N, Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Kurs-Lasky M, Colborn K, et al. Responsiveness and construct validity of a symptom scale for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:9-12.
  8. Shaik N, Hoberman A, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Development of an algorithm for the diagnosis of otitis media. Acad Pediatr. 2012;12:214-8.
  9. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002;287:92-101.
  10. Crozier E, Sumer BD. Head and neck cancer. Med Clin North Am. 2010;94:1031-46
  11. Kreiner M, Okeson JP, Michelis V, Lujambio M, Isberg A. Craniofacial pain as the sole symptom of cardiac ischemia: a prospective multicenter study. J Am Dent Assoc. 2007:138:74-9.