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Un test rápido de detección de antígenos del estreptococo B-hemolítico del grupo A (Strep A)
Carles Llor Vilà
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Jaume I. Tarragona
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 ¿QUÉ ES EL TEST RÁPIDO DE DETECCIÓN DE ANTÍGENOS DEL ESTREPTOCOCO ß-HEMOLÍTICO DEL GRUPO A (STREP A)?

El test rápido para la detección de antígenos del estreptococo b-hemolítico del grupo A (EBHGA) o Strep A es una prueba para identificar la presencia de este germen en la faringitis aguda. Estos tests se basan en la extracción del ácido nitroso del antígeno de carbohidratos del EBHGA a partir de los microorganismos obtenidos del exudado faríngeo.

 

Hay distintas marcas comerciales; sin embargo, todas ellas se agrupan en dos tipos importantes, unas utilizan tiras reactivas y otras, cassettes (figura 1).

 

¿POR QUÉ SE RECOMIENDA REALIZAR EL STREP A?

La faringitis aguda plantea problemas al médico de atención primaria ya que es difícil diferenciar clínicamente la etiología por EBHGA. La faringitis aguda es una de las razones más frecuentes por las cuales se prescribe un antibiótico, a pesar de que sólo un 15-20% de los niños y un 5-10% de los adultos con faringitis obedecen a una infección por EBHGA, la única causa bacteriana que requiere tratamiento antimicrobiano1.

 

Hay que tratar la faringitis por EBHGA, pero el beneficio del tratamiento antibiótico es marginal

Aunque la revisión de la Cochrane Library especifica que el tratamiento antimicrobiano reduce la incidencia de fiebre reumática, glomerulonefritis y complicaciones supuradas respecto a los pacientes no tratados2, conviene remarcar que los estudios incluidos en esta revisión se llevaron a cabo en las décadas de 1950 y 19603. En la actualidad, con una incidencia mucho menor de complicaciones no supurativas, se sabe que el beneficio del tratamiento antibiótico es marginal –incluso algunos autores recomiendan no tratar nunca con antibióticos– y reduce principalmente la aparición de abscesos periamigdalinos, la sintomatología respecto del grupo no tratado en una media de 16 horas, y también marginalmente la aparición de complicaciones supurativas y septicemias, y corta la transmisión y diseminación del EBHGA en la comunidad2,3.

 

No se puede distinguir la etiología viral de la causada por EBHGA sólo a partir de criterios clínicos

En la práctica habitual, se utilizan los criterios clínicos para identificar a aquellos pacientes que tienen mayor probabilidad de presentar infección por EBHGA. La validez del juicio clínico es muy pobre4. Para aumentar la probabilidad de infección estreptocócica se utilizan factores de predicción de infección bacteriana propuestos por Centor, con cuatro criterios5:

  • Historia o presencia de fiebre (temperatura > 38,5° C).
  • Exudado o hipertrofia faringoamigdalar.
  • Adenopatías laterocervicalesdolorosas.
  • Ausencia de tos.

 Los profesionales que se guían tan sólo por la impresión clínica son más proclives a sobretratar con antibióticos. Además, dan un valor distinto a los criterios de Centor, de manera que cuando una faringitis se acompaña de exudado amigdalar casi siempre prescriben antibióticos.

 

El cultivo faríngeo no es un buen criterio de referencia

El cultivo faríngeo sigue siendo el mejor procedimiento para hacer el diagnóstico de infección por el EBHGA, pero presenta algunas limitaciones importantes:

  • El resultado del cultivo tarda entre 24 y 48 horas.
  • En los centros de salud rurales la recogida de las muestras no suele ser diaria, por lo que la demora en tener el resultado del cultivo puede ser superior.
  • No es un criterio de referencia perfecto: se ha observado que el resultado del cultivo puede ser distinto según el procedimiento microbiológico que se utiliza6.
  • No permite distinguir entre infección aguda y estado de portador.

 

¿CÓMO SE HACE LA PRUEBA? ¿ES NECESARIA UNA PREPARACIÓN PREVIA?

La realización del test no requiere equipos, ni personal de laboratorio, para llevarla a cabo y su realización es muy sencilla. La mayoría de las marcas comerciales que utilizan tanto tiras reactivas como cassettes siguen los mismos procedimientos. De todas formas, hay que leer las instrucciones del fabricante. El entrenamiento que se requiere es mínimo.

  • Hay que pedir consentimiento al paciente, explicarle qué se va a realizar y por qué. Hay que decirle que la realización de esta prueba no es molesta y, salvo contadas ocasiones, en las que el paciente no es capaz de abrir bien la boca, se puede tomar bien el frotis faringoamigdalar y esto no supone más de 5 segundos. Hay que disponer de una fuente de luz y de un depresor, si fuera necesario.
  • A continuación, el profesional sanitario debe ponerse guantes.
  • Se añaden gotas de reactivos en el cubilete. Dependiendo de la marca comercial, se añaden gotas de dos o tres reactivos y cada vez se instilan 3 o 4 gotas de cada reactivo. En la mayoría de kits que utilizan tiras reactivas se añaden 3 gotas del reactivo 1 3 gotas del reactivo 2.
  • Se recoge a continuación la muestra faringoamigdalar. Hay que frotar alguna/s de las zonas que se muestran en la figura 2 (amígdala/s y/o pared posterior de la faringe). Es importante no tocar con el hisopo la lengua, las encías, los dientes ni mejillas, para evitar la contaminación de la muestra con flora de la cavidad oral. En caso de hacerlo mal, hay que despreciar la muestra y volver a repetir el procedimiento.
  • Introducir el hisopo en el cubilete y mezclar la solución enérgicamente, girando el hisopo 10 veces. Dejar reposar durante 1 minuto.
  • Extraer el hisopo, presionando con los dedos su cabezal para exprimir la mayor cantidad de líquido posible.
  • Con las marcas comerciales que utilizan tiras reactivas, introducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas hacia abajo. Con las marcas comerciales que utilizan cassettes, se vierte el contenido del cubilete en el pocillo del cassette.
  • Leer el resultado en el tiempo que establece el fabricante, habitualmente en 5 minutos. Sin embargo, nuestro grupo llevó a cabo un estudio de validez con un kit que utiliza tiras reactivas y pudimos comprobar que el resultado se puede leer a los 2 minutos7.
  • Una vez finalizada la prueba, se tira el hisopo en un contenedor para productos biológicos.

 

¿QUÉ LIMITACIONES TIENE LA PRUEBA?

No permite distinguir entre infección aguda y estado de portador

La positividad del Strep A no distingue infección aguda de estado de portador, pero tampoco lo hace el cultivo. Los porcentajes de portadores asintomáticos pueden llegar al 30%3. La prevalencia es mayor en niños de 5 a 14 años, en adultos no llega al 5%.

 

Validez del Strep A

Estas pruebas presentan una especificidad superior al 95% cuando se utilizan en pacientes con dos o más criterios de Centor. La sensibilidad, en cambio, oscila mucho, en un rango que va del 60 al 99%. La validez del Strep A depende de8:

  • Técnica de recogida de la muestra. Pueden darse resultados falsos negativos cuando se obtiene poco material (antígeno) del procedimiento de frotis faringoamigdalar. Además, es importante no tocar con el hisopo la lengua, las encías, los dientes ni las mejillas.
  • Sitio donde se recoge el frotis. El que ofrece mejor rendimiento es las amígdalas y/o la pared posterior de la faringe (figura 2).
  • Procedimiento y condiciones del cultivo. Para algunos autores este aspecto es el más importante, puesto que el criterio de referencia que se utiliza en la faringitis no es perfecto. Lindbæk et al6 observaron que mejorando el procedimiento del cultivo en un segundo frotis se reducían en un 15% los falsos negativos del Strep A.
  • Marca comercial del Strep A. El aparataje de los tests rápidos de diagnóstico rápido ha mejorado en las últimas décadas y no existen diferencias importantes en los parámetros de validez9. En España publicamos un trabajo de validez con la marca OSOM Strep A®, que alcanzó una sensibilidad del 95%, una especificidad del 93%, un valor predictivo positivo del 79% y un valor predictivo negativo del 98%7.
  • Probabilidad de infección estreptocócica. Algunos autores han comprobado un sesgo de espectro, de forma que la sensibilidad del Strep A aumenta cuanto mayor es el número de criterios de Centor que presenta el paciente10. Cuando se utiliza en pacientes con dos criterios, la sensibilidad es superior al 80% y con tres o cuatro, mayor del 90%7,10.
  • Presencia de otros gérmenes en la faringe. Pueden darse resultados falsos positivos si la garganta de un paciente presenta un crecimiento importante de Staphylococcus aureus.

Como en algunos estudios se ha observado un número importante de falsos negativos, principalmente en aquellos realizados en población pediátrica, algunos autores aconsejan hacer un cultivo cuando el resultado del Strep A sea negativo. Sin embargo, esta actitud debe tenerse en cuenta sólo si se cumplen los siguientes criterios:

  • Pacientes menores de 15 años.
  • Sensibilidad del Strep A < 90%.

En pacientes con 15 años o más no se aconseja realizar cultivo ya que la incidencia actual de fiebre reumática es muy baja a partir de esta edad.

 

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO REALIZAR UN TEST DE STREP A?

En pacientes de 4 años o más, cuando hay faringitis y dos o más criterios de Centor:

  • Presencia o historia de fiebre > 38,5° C.
  • Presencia de exudado o hipertrofia amigdalar.
  • Presencia de adenopatías laterocervicales dolorosas.
  • Ausencia de tos.

 En niños menores de 4 años, es muy común la etiología viral. Además, la prevalencia de portadores de EBHGA es alta y la identificación estreptocócica con la prueba del Strep A carece de significado. Si hubiese alguno de los criterios suplementarios, podría considerarse hacer una determinación de Strep A:

  • Brote comunitario por EBHGA.
  • Paroniquia.
  • Impétigo.
  • Lengua en frambuesa.
  • Rash escarlatiniforme.

 

¿CUÁNDO NO ESTÁ INDICADO REALIZAR UN TEST DE STREP A?

La prueba del Strep A no se debe realizar en los siguientes casos:

  • Alta sospecha de infección viral: presencia de uno o ninguno de los criterios de Centor (no tratar con antibióticos). Son pacientes con faringitis que se acompañan de síntomas que indican una infección viral (p. ej., tos, mocos, ronquera, vesículas en el paladar).
  • Paciente que haya tomado en el último mes algún antibiótico (falso positivo).
  • Paciente inmunodeprimido (hay que tratar).
  • Paciente con historia de fiebre reumática (hay que tratar).
  • Contexto de brote comunitario por EBHGA (hay que tratar).
  • Faringitis crónica. En estos casos, la validez del test rápido es menor.
  • Menores de 4 años (no hay que tratar), salvo que exista algún criterio suplementario que haga más factible la infección estreptocócica (v. el apartado anterior).

 

¿QUÉ OTROS ASPECTOS HAY QUE TENER EN CUENTA CUANDO SE HACE UN STREP A?

  • Los kits se conservan bien a temperatura ambiente y aguantan en general temperaturas de hasta 30° C, por lo que no es necesario conservar en el frigorífico.
  • Hay que comprobar siempre la fecha de caducidad del test. En caso de que haya caducado, hay que reemplazarlo.
  • Es importante, antes de utilizar un test de Strep A, conocer su validez. No hay que creerse los datos de validez que proporciona el fabricante. Si no hay estudios en ámbitos parecidos al nuestro, se debe llevar a cabo un estudio de validez.
  • El coste del Strep A oscila, según la marca comercial, entre 1 y 3,5 €. Sin embargo, su uso se acompaña de un ahorro importante en la prescripción antibiótica (en 2010, una caja de amoxicilina y ácido clavulánico cuesta 5,17 €y una de penicilina V, 8,1 €).

 

¿CÓMO SE INTERPRETAN LOS RESULTADOS DEL TEST?

En la figura 3 se expone la interpretación de los resultados de los kits que utilizan tiras reactivas. Con los kits que utilizan cassettes, la interpretación de los resultados es similar. Sin embargo, hay marcas comerciales que utilizan cassettes en que los posibles resultados son ‘ ’ si es positivo para EBHGA o ‘–‘ si no hay infección por EBHGA. Aunque el fabricante de la marca OSOM Strep A® recomienda esperar 5 minutos, la infección por EBHGA se acostumbra a positivar en poco más de 1 minuto, a veces en menos, por lo que la recomendación debe ser la de esperar 2 minutos desde que se introduce la tira reactiva.

  • Resultado negativo: Una línea roja de control del procedimiento, sin una línea de color azul.
  • Resultado positivo: Cualquier línea de color azul, junto con una línea de control de color rojo.
  • Resultado no válido: Si no aparece una línea roja de control o si el color de fondo imposibilita la lectura de la línea de control.

 

¿QUÉ DEBE HACER EL MÉDICO DE ATENCIÓN   PRIMARIA ANTE LOS RESULTADOS DEL STREP A?

El resultado de la prueba confirma la presencia de EBHGA, es diagnóstico. Es decir, si es positivo, hay que tratar con antibióticos, aun sabiendo que hay falsos positivos; pero cuando el resultado es negativo, no hay que tratar. Los tratamientos antibióticos que se prescriben en esta entidad acostumbran a tener un espectro antibacteriano muy amplio. La utilización de antibióticos de amplio espectro debe evitarse ya que se asocia a más efectos secundarios, mayor coste y mayor propensión a generar resistencias en el individuo y en la comunidad.

 

No se conocen en el mundo cepas de estreptococo ß-hemolítico del grupo A resistentes a la penicilina, por lo que el tratamiento de elección es la administración oral de penicilina V (figura 4).

 

CONCLUSIONES

El test de Strep A no debe realizarse de forma sistemática en la faringitis.

 

Hay que realizarlo en pacientes de 4 años o más cuando hay faringitis y dos o más criterios de Centor. No debe hacerse si se piensa que hay infección viral, hubo toma de antibióticos en el mes previo, el paciente está inmunodeprimido, hay antecedentes de fiebre reumática, la faringitis es crónica y en el contexto de un brote comunitario por EBHGA.

 

Dos reglas de oro

1.Si se decide tratar una faringitis aguda con antibióticos, entonces debemos realizar un test rápido de detección de antígenos del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Sólo entonces se evidencia que en la gran mayoría de casos el test es negativo.

2.El resultado del test determinará nuestra práctica clínica. Si es positivo, debemos prescribir tratamiento antibiótico. Si es negativo, no hay que prescribirlo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH; Infectious Diseases Society of America.Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 2002;35:113-25.
  2. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD000023.
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  4. Andersen JS, Borrild NJ, Hoffmann S. Antibiotics for sore throats. Potential of antigen detection tests.BMJ. 1995;310:58-9.
  5. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1:239-46.
  6. Lindbæk M, Hølby EA, Lermark G, Steinholt IM, Hjortdahl P. Which is the best method to trace group A streptococci in sore throat patients: culture or GAS antigen test? Scand J Prim Health Care. 2004;22:233-8.
  7. Llor C, Hernández S, Gómez FF, Santamaría JM, Calviño O, Fernández Y. Validación de una técnica antigénica rápida en el diagnóstico de la faringitis por estreptococo â-hemolítico del grupo A. Aten Primaria. 2008;40: 489-96.
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 Conflictos de interés

Declaro disponer o haber dispuesto gratis para estudios de investigación de tests rápidos en mi consulta. Laboratorios Leti ha financiado trabajos de investigación de los que yo formo parte y ha pagado hospedaje en un congreso internacional de atención primaria y para la realización de un trabajo de investigación. Declaro no haber recibido honorarios de ningún laboratorio de tests rápidos