Secciones  
  Material adicional  
  Acerca de  
El último año de...
Patología reumatológica y del aparato locomotor
Francisco Vargas Negrín
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Dr. Guigou. Santa Cruz de Tenerife
GdT de Enfermedades Reumatológicas de la semFYC
Francisco Javier Gallo Vallejo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Distrito de la Unidad de Gestión Clínica Zaidín-Sur del Distrito Granada-Metropolitano. Profesor asociado en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina de la Universidad de Granada
María Dolores Medina Abellán
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Vistabella. Murcia
GdT de Enfermedades Reumatológicas de la semFYC
  Resultado: 
  2 votos
Ver el artículo en PDF Ver el artículo en PDF Ver el artículo en PDF

El médico de familia desempeña un papel fundamental en la gestión óptima de las enfermedades reumáticas y de las comorbilidades asociadas para lograr mejores niveles de supervivencia y funcionalidad de los pacientes. En este resumen se comentan varios artículos que abordan cómo se está haciendo esta gestión clínica y otros en relación con el impacto de determinados condicionantes de salud (tabaco, actividad física, obesidad) y la aplicación de diversos tratamientos (farmacológicos, ayudas técnicas).

 


> 1

Conocimientos y práctica clínica de los médicos de Atención Primaria en la gota

Pregunta

¿Qué saben y cómo manejan la gota los médicos de Atención Primaria (AP)?

Respuesta

Solo la mitad de los médicos de AP realizan tratamientos óptimos de la gota aguda y menos del 20% lo hacen para los períodos intercrisis o de gota tofácea, lo que sugiere que las deficiencias en la atención a estos pacientes son frecuentes. 


 

Resumen del artículo

Harrold LR, Kathleen MM, Negron A, Ogarek J, Firneno C, Yood RA. Primary care providers´ knowledge, beliefs and treatment practices for gout: results of a physician questionnaire. Rheumatology. 2013;52:1623-9.

 

Objetivo. Examinar en los profesionales de AP su conocimiento en gota y los patrones de tratamiento en comparación con las recomendaciones más comunes.

Método. Encuesta nacional sobre una muestra aleatoria de 2.200 médicos de AP en Estados Unidos (internistas, médicos de familia) obtenida de los archivos de la American Medical Association (AMA) para determinar sus tratamientos en gota aguda, intercrisis y gota tofácea en relación con las recomendaciones y guías de práctica clínica publicadas sobre tratamiento de la gota en Europa y en América.

Resultados. Obtuvieron 838 respuestas (tasa de respuesta 41%), la mayoría (63%) trabajaban en la práctica privada, con más de 16 años de experiencia (52%).

Las dosis inapropiadas de medicamentos en caso de enfermedad renal coexistente y la falta de tratamiento preventivo en cuanto a iniciar tratamiento hipouricemiante explicaban bastante de los desacuerdos con las recomendaciones aceptadas de tratamiento. Específicamente para la podagra aguda, el 53% comunicaron evitar los antinflamatorios en caso de insuficiencia renal, el uso de la colchicina en dosis ≤ 2,4 mg/día y el no comenzar tratamiento hipouricemiante en un ataque agudo. Para la gota intercrisis con existencia de enfermedad renal, un 3% actuaban de acuerdo con las recomendaciones, incluyendo iniciar tratamiento hipouricemiante en la dosis adecuada para conseguir un nivel de ácido úrico en la sangre < 6 mg/dl y mantener la profilaxis. Para la gota tofácea, el 17% manifestaron realizar un tratamiento según las recomendaciones de las guías, incluyendo tratamiento hipouricemiante para mantener el nivel de ácido úrico en la sangre < 6 mg/dl y manteniendo profilaxis.

 

Comentario

En otros artículos similares relativos a otros países, como Argentina, donde los encuestados son reumatólogos, internistas y médicos generales1-3 evidencian que, aunque existen guías para el diagnóstico y el tratamiento de la gota, los pacientes no siempre son tratados de la forma correcta. Muy probablemente, la misma conclusión se podría obtener sobre el manejo de esta enfermedad en España.

Recientemente se publicó en España la Guía de práctica clínica para el manejo de la gota4 que puede ayudar a mejorar el manejo clínico de estos pacientes.

 

Bibliografía

1.  Fara N, Vázquez J, Sequeira G, Kerzberg E. Una encuesta sobre la evaluación y el tratamiento actual de la gota en Buenos Aires, Argentina. Reumatol Clin. 2012;8(6):306-9.

2.  Singh JA, Hodges JS, Toscano JP, Asch SM. Quality of care for gout in the US needs improvement. Arthritis Rheum.2007;57(5):822-9.

3.  Roddy E, Zhang W, Doherty M. Concordance of the management of chronic gout in a UK primary care population with the EULAR gout recommendations. Ann Rheum Dis. 2007;66:1311-5.

4.  Sociedad Española de Reumatología. GuipClinGot Guía de práctica clínica para el manejo de la gota [Internet]. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/GuipClinGot/

 


> 2

Manejo de la osteoporosis en Atención Primaria antes y después del resultado de la densitometría

Pregunta

¿Influye en los médicos de Atención Primaria (AP) conocer el resultado de la densitometría (DXA) en sus prescripciones de tratamiento para la osteoporosis (OP)?

Respuesta

El porcentaje de pacientes tratadas por los médicos de AP parece aumentar algo tras la DXA, aunque existe gran variabilidad en la prescripción de tratamiento para la OP antes y después de la DXA.


 

Resumen del artículo

Naranjo A, Rosas J, Ojeda S, Salas E y el grupo CANAL. Manejo de la osteoporosis en atención primaria antes y después del resultado de la densitometría: tratamiento instaurado versus tratamiento recomendado en los consensos (estudio CANAL). Reumatol Clín. 2013;9(5): 269-73.

 

Objetivo. Analizar las prescripciones de tratamiento para la OP de los médicos de AP antes y después de conocer el resultado de la DXA.

Diseño. Se estudió a mujeres mayores de 50 años procedentes de dos áreas sanitarias españolas (Islas Canarias y Alicante). Se recogieron los factores de riesgo del FRAX® y se revisaron las prescripciones de tratamiento para OP antes de la DXA y en los meses posteriores. Se consideró riesgo elevado de fractura si el FRAX® para cadera era ≥ 43% o si había historia de fractura por fragilidad.

Resultados. Se incluyó a 339 mujeres con una media de edad de 63 años. Antes de la DXA recibían tratamiento el 14% de las mujeres de Canarias y el 58% de las de Alicante. Un 37% de las pacientes tratadas y un 26% de las no tratadas antes de la DXA tenían un riesgo de fractura elevado, siendo el FRAX® promedio para fractura > 5,6% y de cadera del 2%. Tras la DXA, el porcentaje de pacientes tratadas pasó en el conjunto del 35 al 39%, aumentó del 14 al 28% en Canarias y se redujo del 58 al 51% en Alicante. En conjunto, recibían tratamiento el 64% de los casos de OP, el 38% con osteopenia y el 15% con DXA normal. Al aplicar las guías de tratamiento de la OP, se obtuvo la necesidad de tratar en un 7% de las mujeres en la guía más restrictiva hasta un 43% con la guía más flexible.

Conclusiones de los autores. Existe una gran variabilidad en la prescripción de tratamiento para la OP antes y después de la DXA entre los médicos de AP. Solo un tercio de las pacientes tratadas antes de la DXA presentaba un riesgo elevado cuantificado por el FRAX® y/o antecedente de fractura (sobretratamiento). En el 26,5% de las no tratadas sí existía riesgo elevado de fractura y se podrían haber beneficiado del tratamiento (infratratamiento). Tras la realización de la DXA, se produce cierto ajuste de tratamiento. Los autores concluyen que se precisa de una guía de consenso entre las diferentes especialidades para optimizar la práctica clínica y que resulta imprescindible implementar programas adecuados para la formación continuada del médico de AP en este campo.

 

Comentario

Parece que los autores asumen que el tratamiento antes de la realización de la DXA en las mujeres incluidas en el estudio era iniciado habitualmente por el médico de AP. Creemos que en un porcentaje notable de pacientes esta primera prescripción parte del nivel hospitalario (reumatólogo, endocrinólogo, otros), como así lo señalan varios autores. De Felipe y sus colaboradores.1 comprueban en su casuística que solo el 44% de los tratamientos para la osteoporosis en un centro de AP lo inician los médicos de AP. Datos muy similares obtuvimos en nuestro centro de salud2 al revisar a 265 pacientes con tratamiento: el tratamiento se iniciaba solo en un 42,7% por su médico de AP y en un 45% por el reumatólogo de referencia.

 

Bibliografía

1.  De Felipe R, Cáceres C, Cimas M, Dávila G, Fernández S, Ruiz T. Características clínicas de los pacientes con tratamiento para la osteoporosis en un centro de Atención Primaria: ¿a quién tratamos en nuestras consultas? Aten Primaria. 2010;42(11):559-63.

2.  Quel Collado MT, Reyes García-Bermúdez E, Rodríguez Fajardo A, Gallo Vallejo FJ, Trujillo Gómez JM, Perán Urquízar CM. A quiénes y cómo tratamos de osteoporosis en un centro de atención primaria. Comunicación científica. XXXI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC: Zaragoza; 2011.

 


> 3

Manejo de la artritis reumatoide y de las comorbilidades asociadas

Pregunta

¿Hay diferencias significativas entre países en el manejo de las comorbilidades asociadas a la artritis reumatoide (AR)?

Respuesta

Hay una amplia variabilidad tanto en la prevalencia como en el seguimiento de las recomendaciones para la prevención y gestión de las comorbilidades.


 

Resumen del artículo

Dougados M, Soubrier M, Antunez A, Balint P, Balsa A, Buch MH, et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis. 2014;73(1):62-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204223. Epub 2013 Oct 4.

 

Objetivo. Evaluar la prevalencia de comorbilidades y comparar su gestión en los pacientes con AR de diferentes países del mundo.

Método. Estudio observacional, transversal, multicéntrico, internacional. Se recogieron datos demográficos, características de la enfermedad (actividad, gravedad, tratamiento), comorbilidades (cardiovascular, infecciones, cáncer, gastrointestinal, pulmonar, osteoporosis y trastornos psiquiátricos) y factores de riesgo de comorbilidades.

Resultados. 3.920 pacientes estudiados (17 países participantes); edad: 56 ± 13 años; duración de la enfermedad: 10 ± 9 años; mujeres: 82%; DAS28 (Disease Activity Score - 28 articulaciones)-velocidad de sedimentación globular: 3,7 ± 1,6; Health Assessment Questionnaire: 1,0 ± 0,7; uso pasado o actual de metotrexato: 89%; uso previo o actual de agentes biológicos: 39%. Las enfermedades asociadas más frecuentemente (pasadas o presentes) fueron: depresión: 15%, asma: 6,6%, episodios cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cere­brovascular): 6%, neoplasias sólidas (excluyendo carcinoma basocelular): 4,5%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica: 3,5%. Se observó una alta variabilidad entre países, tanto para la prevalencia de comorbilidades como para la proporción de sujetos que cumplen con las recomendaciones para la prevención y gestión de enfermedades concomitantes. La evaluación sistemática de las comorbilidades detecta alteraciones no conocidas previamente en los signos vitales (presión arterial elevada: 11,2%) y situaciones que se manifiestan como anomalías en las pruebas de laboratorio, tales como hiperglucemia (3,3%) e hiperlipemia (8,3%).

Conclusiones de los autores. Entre los pacientes con AR, existe una alta prevalencia de comorbilidades y sus factores de riesgo. Hay una variabilidad amplia en la prevalencia como en el seguimiento de las recomendaciones para la prevención y gestión de las comorbilidades. La medición sistemática de los signos vitales y las pruebas de laboratorio revelan comorbilidad no reconocida de otro modo.

 

Comentario

Si bien los tratamientos actuales han mejorado la supervivencia de los pacientes con AR, las comorbilidades pueden acortar la duración de la vida y favorecer un mayor deterioro funcional. El papel del médico de familia junto con otros profesionales (reumatólogo, enfermera, etc.) es fundamental en el seguimiento, control y promoción de acciones preventivas adecuadas para el manejo óptimo de las comorbilidades1,2.

 

Bibliografía

1.  Peters MJL, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69:325-31.

2.  Van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011;70:414-22.

 


> 4

Actualización del uso de los glucocorticoides en la artritis reumatoide

Pregunta

¿Es adecuado tratar con glucocorticoides (GC) al paciente con artritis reumatoide (AR) de reciente comienzo?

Respuesta

Sí. Existe evidencia sólida de que los glucocorticoides (GC) en dosis bajas poseen un efecto modificador del daño estructural en la AR de corta evolución.


 

Resumen del artículo

García-Magallón B, Silva-Fernández L, Andreu-Sánchez JL. Actualización del uso de los glucocorticoides en la artritis reumatoide. Reumatol Clín. 2013;9(5):297-302.

 

Diseño. Revisión de los principales ensayos clínicos aleatorizados de los últimos 30 años (comparando generalmente prednisona o prednisolona en dosis bajas o en pautas descendentes frente a placebo y con un fármaco modificador de la enfermedad [FAME] de base en ambos grupos, intervención y control), así como de varios metanálisis.

Resultados. En aproximadamente la mitad de los ensayos clínicos revisados, en la valoración clínica el uso de GC se muestra superior a placebo, en el resto resulta similar a placebo. En cuanto a valoración radiológica, en la mayoría de los ensayos clínicos, los GC son superiores a placebo.

Son importantes los resultados obtenidos por el metanálisis de la Cochrane Library1 (2007) sobre la eficacia de los corticoides para inhibir la progresión del daño radiológico en pacientes con AR de reciente comienzo. En la mayoría de los casos, el GC se usó sobre un régimen estándar de un FAME convencional y la diferencia en cuanto a progresión radiológica fue significativa en todos los estudios, excepto en uno.

Destacan también los resultados del estudio CAMERA II2, que demostró que solo el 20% de los pacientes tratados con MTX GC frente al 40% de los tratados con MTX placebo necesitó añadir un agente antifactor de necrosis tumoral alfa para conseguir un buen control de la enfermedad, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

Respecto al perfil de seguridad de los GC sistémicos en la AR, varios de los ensayos clínicos revisados notificaban un buen perfil de seguridad a corto plazo de las dosis bajas de GC.

En cuanto a la aparición de fracturas por osteoporosis corticoidea, diversos estudios han sugerido que dicho riesgo viene determinado por varios factores, como la densidad mineral ósea (DMO) antes y después del tratamiento, la dosis utilizada de GC y por cuánto tiempo, la enfermedad subyacente, el riesgo de caídas y, por último, la resistencia ósea, ya que se ha observado que los pacientes que reciben GC tienen fracturas con valores más elevados de DMO. No se ha llegado a un consenso sobre cuál es la dosis más segura de GC para evitar este efecto adverso.

Conclusiones de los autores. La adición de dosis bajas de GC al FAME convencional, idealmente MTX, en la AR de menos de 2 años de evolución, ha demostrado sólidamente reducir la progresión radiológica, mejorar los síntomas y signos de la enfermedad, y también el pronóstico funcional de los pacientes, y reducir la necesidad de utilizar terapia biológica para mantener a los pacientes con un adecuado control clínico de la enfermedad.

No existen estudios que hayan evaluado si el efecto protector se mantiene a partir de los 2 años de uso continuado, aunque sí hay evidencia de que la mejoría producida en la AR temprana mejora el pronóstico tras 10 años de seguimiento. La recomendación actual, no obstante, sería interrumpirlos a los 2 años. Los GC también han demostrado su eficacia como terapia puente hasta que otros FAME comiencen a actuar.

La toxicidad de los GC no ha demostrado ser más elevada que la de otros FAME y su uso en dosis bajas durante los primeros 2 años de la enfermedad parece razonablemente seguro.

 

Comentario

La tarea del médico de familia, ante la sospecha de una enfermedad inflamatoria articular, como es la AR, continúa siendo la derivación precoz al especialista de reumatología para la confirmación diagnóstica e inicio del tratamiento farmacológico.

Una revisión reciente3 concluye que la pérdida de masa ósea ocurre precozmente en el curso del tratamiento con dosis bajas de GC, pero que se estabilizaba en el tiempo en pacientes que reciben tratamiento prolongado e incluso se revierte al suspender el tratamiento. Estos hallazgos sugieren que el efecto perjudicial inicial de los GC sobre el remodelado óseo se vería compensado posteriormente por la importante reducción de la carga inflamatoria, llegando incluso a proteger el hueso.

 

Bibliografía

1.  Kirwan J, Biljsma JW, Boers M, Shea BJ. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;4;CD066365.

2.  Bakker MF, Jacobs JW, Welsing PM, Verstappen SM, Tekstra J, Ton E, et al. Low-dose prednisone inclusion in a methotrexate-based, tight control strategy for early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012;156:329-39.

3.  Verhoeven AC, Boers M. Limited bone loss due to corticosteroids. A systematic review of prospective studies in rheumatoid arthritis and other diseases. J Rheumatol.1997;24:1495-503.

 


> 5

Predictores de la respuesta a las infiltraciones intrarticulares de esteroides en rodilla

Pregunta

¿Cuáles son los predictores de una buena respuesta a los esteroides intrarticulares?

Respuesta

No existen estudios suficientes para poder afirmar cuáles son. Los estudios existentes sugieren que el derrame, la artrocentesis evacuadora, la gravedad de la enfermedad y la ausencia de sinovitis pueden ser predictores de una buena respuesta.


 

Resumen del artículo

Maricar N, Callaghan MJ, Felson DT, O’Neill TW. Predictors of response to intra-articular steroid injections in knee osteoarthritis--a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2013 Jun;52(6):1022-32.

 

Objetivos. Determinar los factores predictores de respuesta (relacionados con el paciente, el tratamiento o la enfermedad) que pueden ayudar a seleccionar adecuadamente a los pacientes candidatos a este tipo de tratamiento.

Método. Se realizó una búsqueda en seis bases de datos (Medline, Embase, CINAHL Plus, Web of Science y Cochrane Central) hasta enero de 2012, incluyendo en la búsqueda los términos usados en combinación (AND) artrosis de rodilla, intrarticular, corticosteroides, inyección, ensayos y predictores. Para clasificar los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se usó la Escala Jadad y el estudio observacional fue valorado por las directrices STROBE.

Resultados. Se evaluaron 11 estudios, 10 ensayos clínicos y un estudio observacional. Solo dos ensayos tenían como objetivo primario determinar los factores de respuesta, para el resto, era un objetivo secundario. De los ECA, cinco evaluaban el efecto de diferentes corticoides (acetato de prednisolona, hexaacetónido de triamcinolona y acetato de triamcinolona) frente a placebo, valorando los factores predictores solo en aquellos pacientes que habían recibido tratamiento. Los objetivos de los otros estudios eran: comparar los efectos entre triamcinolona y prednisolona, irrigación frente a corticoides intrarticulares, comparar diferentes técnicas de infiltración e infiltración ecoguiada frente a infiltración sin guía.

La presencia de sinovitis fue evaluada en tres estudios y solo uno considera que la ausencia de sinovitis se asocia a una mejoría del dolor evaluada por WOMAC a las 12 semanas, los otros dos estudios no encuentran asociación. En cuanto al derrame articular, cuando existe, mejora el dolor medido por escala visual análoga (EVA) y aumenta la duración de la respuesta; aunque otro estudio no pudo demostrar la asociación. La gravedad de la artrosis se ha relacionado con una menor respuesta, aunque el mismo número de estudios (dos) afirma que no se relacionan. En cuanto al aspirado articular previo, dos estudios no encuentran asociación y otro refiere una mejoría clínica medida por EVA si se realiza un aspirado previo. Si se hace una infiltración ecoguiada, se ha observado un descenso del dolor por EVA a las 2 semanas, aunque a los 6 meses la respuesta era igual.

Conclusiones. Se precisan más estudios con métodos estandarizados para definir los factores predictores. Las limitaciones metodológicas, definiendo las variables predictoras, pueden ser una explicación para la inconsistencia de los estudios.

 

Comentario

La OARSI (Osteoarthritis Research Society International) recomienda el uso de corticoides intrarticulares (nivel de evidencia Ia) en aquellos pacientes con dolor moderado intenso que no responden satisfactoriamente a analgésicos o antinflamatorios orales1. Los beneficios a corto plazo de los corticoides intrarticulares están bien establecidos, y está aceptado universalmente su uso con anestésicos locales para el tratamiento de la gonartrosis; sin embargo, los beneficios a largo plazo todavía no están establecidos y su uso repetido es controvertido, ya que puede facilitar la atrofia tisular, la destrucción articular o la degeneración del cartílago2.

 

Bibliografía

1.  Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson A, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of the hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:137-62.

2.  Kon E, Filardo G, Drobnic M, Madry H, Jelic M, Van Dijk N, et al. Non-surgical management of early knee osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20:439-49.

 


> 6

Hábito tabáquico y progresión de la artrosis

Pregunta

¿Fumar reduce la progresión de la artrosis?

Respuesta

No, no existe evidencia suficiente que muestre la asociación entre fumar y la progresión de la artrosis.


 

Resumen del artículo

Pearce F, Hui C, Doherty M, Zhang W. Does smoking reduce the progression of osteoarthritis? Meta-analysis of observational studies. Arthritis Care Res. 2013;65:1026-33.

 

Objetivo. Examinar la relación entre fumar y la progresión de la artrosis.

Método. Se realizó una búsqueda entre diciembre de 2011 y mayo de 2012, en las bases de datos Medline, EMBase, Web of Science, PubMed y Google de los siguientes términos: osteoartrosis, fumar, estudio observacional y progresión (y sus sinónimos respectivos). Se definió progresión tanto radiográficamente por la clasificación Kellgren Lawrence ≥ 2 como por la observación de la pérdida de cartílago por resonancia magnética (RM). Todos los estudios incluidos hacen referencia a la rodilla.

Resultados. Se analizaron 16 estudios observacionales. Todos ellos muestran no asociación entre fumar y la progresión de la artrosis. El análisis por subgrupos encontró que los estudios basados en sujetos sanos mostraron una asociación negativa entre fumar y la progresión de la artrosis (odds ratio [OR] 0,89 [intervalo de confianza (IC) 95% 0,82-0,95]), mientras que los estudios de cohortes demostraron una no asociación (OR 0,94 [0,83-1,06]). Un metanálisis de los dos estudios en los que se valora por RM muestra una significativa asociación positiva entre fumar y la pérdida de cartílago en los fumadores comparados con los no fumadores. Se realizó metarregresión de cinco variables dicotomizadas (estudio de cohorte, estudio de sujetos sanos, artrosis de rodilla, progresión radiográfica, ajuste de los factores de confusión por edad, género e índice de masa corporal [IMC]) que no modificaron estadísticamente la asociación entre fumar y la progresión de artrosis.

Conclusiones. Este metanálisis no muestra evidencia convincente para apoyar la asociación negativa (o efecto protector) entre fumar y la progresión de artrosis.

 

Comentarios

Aunque diversos estudios muestran una asociación negativa entre fumar y la progresión de la artrosis, otros muestran una relación dosis-respuesta entre fumar y el riesgo de prótesis total de rodilla1. Este metanálisis presenta ciertas limitaciones dado el escaso número de estudios que analizan la relación entre artrosis y fumar (esto puede influir en el análisis de metarregresión).

 

Bibliografía

1.  Mnatzaganian G, Ryan P, Norman PE, Davidson DC, Hiller JE. Smoking, body weight, physical exercise, and risk of lower limb total joint replacement in a population-based cohort of men. Arthritis Rheumatism. 2011;63(8):2523-30.

 


> 7

El papel de la obesidad y la actividad física en el dolor lumbar

Pregunta

¿La obesidad y el nivel de actividad física influyen en la incidencia de lumbalgia?

Respuesta

Sí, la obesidad y el nivel bajo de actividad física son factores de riesgo independientes de lumbalgia irradiada.


 

Resumen del artículo

Shiri R, Solovieva S, Husgafvel-Pursiainen K, Telama R, Yang X, Viikari J, et al. The role of obesity and physical activity in non-specific and radiating low back pain: the Young Finns study. Semin Arthritis Rheum. 2013;42(6):640-50.

 

Objetivo. Estudiar los efectos de la obesidad, el nivel de actividad física y el cambio de actividad física sobre la incidencia de lumbalgia y explorar si la obesidad modifica los efectos de la actividad física.

Método. Estudio prospectivo, entre 2001-2007 (subgrupo del Young Finns Study). Incluyó a 1.224 sujetos de edades entre 24 y 39 años, libres de lumbalgia durante los 12 meses previos al inicio del estudio. La obesidad se definió a partir del índice de masa corporal (IMC) y el perímetro abdominal, y la actividad física se evaluó mediante el índice metabólico equivalente de tarea (MET).

Resultados. La obesidad abdominal (perímetro abdominal .102 cm hombres, .88 cm mujeres) se asoció con una mayor incidencia de dolor lumbar irradiado (razón de probabilidad ajustada [odds ratio; OR) = 1,7; intervalo de confianza [IC] 95% 1,1–2,7), mientras que no tuvo efecto sobre la lumbalgia inespecífica. El IMC no se asoció con la incidencia de lumbalgia irradiada ni de lumbalgia inespecífica. En comparación con los sujetos que estuvieron activos durante el seguimiento, los que tienen un bajo nivel de actividad física (OR ajustada = 2,0; IC 95% 1,1–3,5) y los sujetos activos que aumentaron aún más su actividad física durante el seguimiento (OR = 3,1; IC 95% 1,5–6,7) tuvieron una mayor incidencia de lumbalgia irradiada. El bajo nivel de actividad física se asoció con una mayor incidencia de lumbalgia irradiada en obesos (OR = 3,3; IC 95% 1,1–10,4), pero no en sujetos sin sobrepeso (OR = 1,1; IC 95% 0,6-1,9). La actividad física no se asoció con dolor lumbar inespecífico.

Conclusiones. La obesidad y el bajo nivel de actividad física son factores de riesgo independientes de lumbalgia irradiada. Hay una relación en forma de U entre el nivel de actividad física y la incidencia de lumbalgia irradiada. Se recomienda un nivel moderado de actividad física para la prevención del dolor lumbar, sobre todo en personas obesas. Además, los individuos obesos deben mantenerse físicamente activos, incluso si no pueden perder peso.

 

Comentario

El dolor lumbar es un problema de salud muy relevante, con un alto impacto individual y en la sociedad, así como un motivo de baja laboral muy frecuente. La obesidad, la inactividad física y la sobrecarga de trabajo se han mostrado como factores de riesgo1,2. Mantenerse físicamente activo es una recomendación fundamental para los pacientes con dolor lumbar3.

 

Bibliografía

1.  Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2010 Jan 15;171(2):135-54.

2.  Heneweer H, Staes F, Aufdemkampe G, van Rijn M, Vanhees L. Physical activity and low back pain: a systematic review of recent literature. Eur Spine J. 2011 Jun;20(6):826-45. doi: 10.1007/s00586-010-1680-7. Epub 2011 Jan 9.

3.  Chilibeck PD, Vatanparast H, Cornish SM, Abeysekara S, Charlesworth S. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity: arthritis, osteoporosis, and low back pain. Appl Physiol Nutr Metab. 2011 Jul;36(Suppl 1):S49-79.

 


> 8

Opciones de tratamiento para la fascitis plantar

Pregunta

¿Qué alternativas de tratamiento para la fascitis plantar son las más recomendadas por tener los más altos niveles de evidencia?

Respuesta

1) tratamiento biomecánico (incluyendo ortesis, modificaciones del calzado y taping); 2) técnicas de estiramiento, incluyendo particularmente tablillas de utilización nocturna; 3) tratamiento extracorpóreo con ondas de choque; 4) inyecciones de corticoides (u otras), y 5) cirugía.


 

Resumen del artículo

Orchard J. Plantar fasciitis. BMJ. 2012;345;e6603.

 

Contexto y objetivo. La fascitis plantar desafortunadamente tiene la reputación de ser un problema clínico trivial que se describe como benigno y autolimitado, con limitada evidencia que soporte algunos de los tratamientos más comunes. Muchos pacientes que desarrollan fascitis plantar tienen sobrepeso y acaban reduciendo su actividad física debido al dolor que padecen. Dado que estar inactivo y tener sobrepeso son factores de riesgo para muchas enfermedades, buscar un tratamiento eficaz para la fascitis plantar —en lugar de «esperar y ver»— puede resultar esencial.

Esta revisión se propone ayudar al médico en la priorización de las mejores opciones terapéuticas para su paciente y por dónde empezar en cada caso concreto.

Resultados. La fascitis plantar es un problema que generalmente se resuelve con el tiempo con tratamiento mínimamente invasivo. No existe un tratamiento único con nivel alto de evidencia, aunque sí son varios los tratamientos que han demostrado moderados niveles de evidencia, como estiramientos, ortesis, terapia con ondas de choque e infiltraciones.

El coste secundario de la inmovilidad prolongada puede ser importante (e incluso puede empeorar la fascitis plantar), por lo que merece la pena plantearse tratamientos más activos que dejarlo a su evolución.

La elección de los tratamientos debería adaptarse a las circunstancias del paciente individual y a su probabilidad de respuesta a ellos.

 

Comentario

Sigue siendo útil para el médico de familia la propuesta de abordaje realizada hace años por Sarlat1, recomendando iniciar tratamiento con antinflamatorios y estiramientos, dado que las otras alternativas (como las que se proponen en esta revisión) dependerán en gran medida del acceso a ellas que se tenga o de sus demoras, así como de la experiencia previa en infiltraciones.

 

Bibliografía

1.  Sarlat Ribas MA. Fascitis plantar. AMF. 2008;4(4):222-6.

 


> 9

Efecto del corsé ortopédico en la escoliosis idiopática adolescente

Pregunta

¿Modifica el corsé ortopédico la progresión de las curvas en la escoliosis idiopática adolescente?

Respuesta

El corsé ortopédico reduce significativamente el riesgo de progresión de la curvatura y la necesidad de cirugía en pacientes con escoliosis idiopática adolescente.


 

Resumen del artículo

Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013;369(16):1512-21.

 

Objetivo. Determinar la eficacia del corsé ortopédico, en comparación con la observación, en la prevención de la progresión de la curva de escoliosis a 50 grados o más (una indicación común para la cirugía).

Método. Ensayo clínico, multicéntrico, realizado en Estados Unidos y Canadá (Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial/BRAIST). Incluyó a pacientes con indicaciones típicas de corsé ortopédico debido a su edad (10-15 años), inmadurez del esqueleto (grado de Risser de 0, 1 o 2) y el grado de escoliosis (ángulo de Cobb de la curva de 20 a 40o), sin tratamiento previo. Inicialmente se asignaron a dos cohortes aleatorias: corsé u observación, luego se permitió una cohorte según preferencia en el tratamiento. De 242 pacientes incluidos en el análisis, 116 fueron asignados al azar a corsé u observación, y 126 eligieron entre corsé y observación. Los pacientes en el grupo de corsé fueron instruidos para usarlo al menos 18 horas al día. Los objetivos primarios fueron la progresión de la curva a 50o o más (fracaso del tratamiento) y la madurez esquelética y sin este grado de progresión de la curva (el éxito del tratamiento).

Resultados. El ensayo fue suspendido antes de tiempo (enero de 2013) debido a la eficacia del corsé. En un análisis de todas las cohortes, la tasa de éxito del tratamiento fue del 72% después del corsé, en comparación con el 48% del grupo observación (odds ratio [OR] ajustada por éxito del tratamiento 1,93, intervalo de confianza [IC] 95%, 1,08-3,46). En el análisis por intención de tratar, la tasa de éxito del tratamiento fue del 75% entre los pacientes asignados al azar a corsé frente al 42% entre los asignados al azar a observación (OR 4,11, IC 95% 1,85-9,16). Se observó una asociación positiva significativa entre las horas de uso del corsé y la tasa de éxito del tratamiento (p < 0,001).

Conclusiones. El corsé ortopédico redujo significativamente el riesgo de progresión de la curvatura y la necesidad de cirugía en pacientes con escoliosis idiopática adolescente. El beneficio era mayor cuantas más horas se usaba el corsé.

 

Comentario

La eficacia del corsé ortopédico para controlar la progresión de las curvas de alto riesgo en la escoliosis idiopática del adolescente y evitar la cirugía ha estado en controversia. Este estudio aporta la evidencia y la seguridad en la indicación de este tratamiento1-3.

 

Bibliografía

1.  Maruyama T. Bracing adolescent idiopathic scoliosis: A systematic review of the literature of effective conservative treatment looking for end results 5 years after weaning. Disabil Rehabil. 2008;30 (10):786-91.

2.  Weiss H, Goodall D. The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(2):177-93.

3.  Sponseller PD. Bracing for adolescent idiopathic scoliosis in practice today. J Pediatr Orthop. 2011 Jan-Feb;31(1 Suppl):S53-60.

 


> 10

Problemas con el uso de sillas de ruedas y otras ayudas técnicas en personas discapacitadas por enfermedades reumáticas

Pregunta

¿Encuentran dificultades los usuarios de las sillas de ruedas?

Respuesta

Sí, y son diferentes según la presencia o no de dolor y el motivo que provocó su uso.


 

Resumen del artículo

Herrera-Saray P, Peláez-Ballestas I, Ramos-Lira L, Sánchez-Monroy D, Burgos-Vargas R. Problemas con el uso de sillas de ruedas y otras ayudas técnicas y barreras sociales a las que se enfrentan las personas que las utilizan. Estudio cualitativo desde la perspectiva de la ergonomía en personas discapacitadas por enfermedades reumáticas y otras condiciones. Reumatol Clin. 2013;9 (1):24-30.

 

Objetivo. Identificar los problemas de uso y accesibilidad con los que se enfrentan las personas discapacitadas, con o sin dolor, usuarias de ayudas técnicas.

Método. Estudio cualitativo que usa la técnica de entrevista en profundidad (diseñada por grupo interdisciplinario) con observación no participante. Participan 15 sujetos con dolor crónico y sin dolor, que desempeñan algún trabajo dentro o fuera de casa. El estudio se realizó a lo largo de un año en México y en Colombia.

Resultados. Participaron 6 mujeres y 9 hombres. Media de edad 41 años. Todos eran usuarios de silla de ruedas y tres combinaban su uso con el andador. Cuatro personas padecían artritis reumatoide, y cinco, espondilitis anquilosante. Se identifican seis temas acerca de los problemas del uso de ayudas técnicas:

1. Dificultades relacionadas con el uso y aceptación de las sillas de ruedas: los sujetos que presentan dolor tienen limitación en los movimientos, los cambios en la estructura física de la silla repercuten en su actividad y la deformación del respaldo y del asiento hace aumentar la intensidad del dolor.

2. Adaptaciones creativas según sus necesidades diarias: en los sujetos sin dolor, estas están relacionadas con desempeño social y laboral. Los sujetos con dolor realizan adaptaciones solo donde hay dolor por la presión de la silla.

3. Potencial uso de las ayudas técnicas: en sus domicilios encuentran dificultades para el uso de la silla, por lo que lo complementan con el uso del andador (aunque encuentran dificultades para transferirse de uno a la otra).

4. Independencia: los usuarios que no presentan dolor tienen más independencia ya que se habitúan a su nueva situación.

5. Percepción del cuerpo y de las ayudas técnicas: los sujetos con dolor sienten las ayudas técnicas como extrañas a su cuerpo, los usuarios sin dolor «integran su cuerpo» a la silla.

6. Barreras arquitectónicas: las identifican en casa, lugar de trabajo y/o estudio y en la calle, por la ausencia de normas de diseño especiales.

Conclusiones. Las ayudas técnicas no son concebidas para que los usuarios puedan hacer frente a sus necesidades (no cumplen sus requisitos de seguridad y comodidad).

 

Comentario

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 1.000 millones de personas viven con discapacidad1, por lo que sería importante potenciar la capacidad de estos sujetos de vivir normalmente y reforzar la independencia, y tal y como afirman los autores de este artículo, realizar un diseño desde y para el usuario.

 

Bibliografía

1.  Informe mundial sobre la discapacidad 2011. Organización Mundial de la Salud-Banco Mundial. Disponible en: http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/en/index.html