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Paso a paso
Paracentesis
Eduardo Lamarca Pinto
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Emergencias 112. Sacyl. Base de Valladolid
Ayose Pérez Miranda
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Urgencias del Hospital Insular de Gran Canaria
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Concepto

La paracentesis es una técnica invasiva que, mediante una punción percutánea abdominal, nos permite evacuar líquido de la cavidad peritoneal.

 

Consideramos dos fines principales para la paracentesis:

1. Paracentesis diagnóstica para el análisis de líquido ascítico (LA).

2. Paracentesis evacuadora o terapéutica, complemento de otros tratamientos médicos, con el fin de aliviar la tensión peritoneal provocada por el exceso de líquido libre en la cavidad abdominal.

 

Indicaciones y contraindicaciones

En la tabla 1 se muestran las principales indicaciones y contraindicaciones de las paracentesis.

 

Material necesario (figura 1)

  • Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.
  • Solución antiséptica de povidona yodada.
  • Anestésico tópico (lidocaína al 1% con adrenalina), jeringas y aguja subcutánea o frío local (cloruro de etilo).
  • Jeringa de 20 ml o mayor.
  • Angiocatéter de calibre 16 o 14.
  • Conexión y bolsa para drenaje.
  • Tubos para recolección de muestra.
  • Albúmina o expansores de volumen sintéticos.

 

Técnica paso a paso

  1. Indicar al paciente que vacíe la vejiga.
  2. Colocar al paciente en posición supina semiinclinado y ladeado hacia el lado izquierdo, con la cabecera ligeramente elevada con una almohada debajo del costado derecho, para que el LA baje hacia al cuadrante inferolateral izquierdo (figura 2).
  3. Identificar el punto de punción, normalmente en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión del tercio externo con los dos tercios internos. Siempre evitando zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de perforar un asa adherida a la pared (figura 3).Si existe cicatriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.
  4. Esterilizar la zona de punción con povidona yodada y colocar un paño estéril. Aplicar la povidona en espiral, es decir, desde la zona del punto de punción hacia fuera (figura 4).
  5. Crear un habón con anestésico tópico en el punto de punción o aplicar frío con cloruro de etilo (figura 5).
  6. Previo a la punción, realizar una ligera tracción de la piel. Para la punción en las paracentesis diagnósticas podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero para las paracentesis evacuadoras es aconsejable utilizar un angiocatéter para drenar el LA:
    1. Paracentesis diagnósticas: puncionar con aguja IM perpendicularmente al plano de la pared abdominal realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez allí, extraer el líquido.
    2. Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatéter a la jeringa y dirigirlo de manera perpendicular hacia el plano de la pared abdominal sobre el punto de punción (figura 6).Según se avance, aspirar el émbolo de la jeringa hasta que se consiga líquido peritoneal.
  7. En la paracentesis diagnóstica, extraer 20-50 ml en función de las muestras que requiramos, retirar la aguja y colocar un apósito compresivo. Si precisamos valoración urgente, un solo tubo es suficiente para recuento celular con fórmula, glucosa y proteínas. Para un estudio normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un frasco para bacterias aerobias y otro para anaerobias), otro tubo para bioquímica y otro para citología. Si queremos hacer un estudio de posible tuberculosis, habrá que sacar otro tubo solo para esto.
  8. En la paracentesis terapéutica, retirar la aguja y dejar colocado el catéter, fijar con gasas y esparadrapo y colocar el conector unido a una bolsa de drenaje. Retirar tras drenar entre 4 y 5 litros, luego retirar el catéter y cubrir con un apósito (figura 7).
  9. En los pacientes con cirrosis con paracentesis terapéutica, es necesario realizar una expansión de volumen para minimizar la alteración hemodinámica si se realizan extracciones mayores de 5 litros. La expansión se lleva a cabo con la administración de albúmina 8 g/l (1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En caso de extracciones menores de 5 litros se pueden emplear expansores sintéticos (dextrano 70:8 por litro de ascitis extraída).

 

 

 

 

 

 

Estudio del líquido ascítico

1. Aspecto macroscópico: nos puede dirigir en una primera orientación diagnóstica.

• Transparente: normal.

• Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicéridos (si > 200 mg/dl es lechoso, «ascitis quilosa»).

• Líquido color rosa o hemático: cirrosis, punción de vaso colateral (paracentesis previa) o patología tumoral (principalmente hepatocarcinoma). Cuando el sangrado es por una paracentesis traumática, a menudo la sangre coagula tiñendo el LA de forma heterogénea, mientras que en sangrados no traumáticos o por paracentesis traumáticas antiguas el líquido se tiñe de modo homogéneo y no coagula. En los líquidos hemáticos hay que corregir el número de leucocitos y neutrófilos con la siguiente fórmula: restar 1 polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hematíes o 1 leucocito por cada 750 hematíes. Si el sangrado es antiguo, la muerte de los PMN hace que el resultado sea negativo.

2. Determinaciones de laboratorio (tablas 2 y 3): las más útiles son el recuento de hematíes, de leucocitos y la fórmula leucocitaria y la determinación de albúmina y proteínas totales. En la tabla 2 se muestran las características del líquido en las patologías más habituales.

• Estudio en caso de sospecha de infección: recuento leucocitario precoz en la primera hora. Existen tiras diagnósticas que detectan los leucocitos en menos de 2 minutos. Valorar tratamiento antibiótico en LA con ≥ 250 PMN/mm3 (sospecha de peritonitis bacteriana espontánea). Si la población dominante es mononuclear, sospechar otras causas, como carcinomatosis o tuberculosis.

En un paciente cirrótico, solo se puede justificar la presencia de > 500 leucocitos/mm3 por incremento de la diuresis si se cumple que:

–   Se ha cuantificado la diuresis previamente al episodio.

–   Predominan linfocitos normales.

–   Ausencia de datos que indiquen otras posibles causas.

Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontánea y perforación gastrointestinal cuando el recuento de PMN en líquido ascítico es ≥ 250 células/mm3, tras valoración clínica y radiológica urgente, y cumplir dos o más criterios de los siguientes:

– Proteínas totales > 1 g/dl.

– Glucosa < 50 mg/dl.

– LDH mayor del límite superior en suero.

• Estudio en caso de sospecha de hipertensión portal (HTP): se realiza mediante el gradiente albúmina sérica-ascítica (GASA). Si es > 1,1, tiene gran precisión (hasta del 97%) para decir que el paciente tiene HTP, incluso en el contexto de infección, diuresis intensa, tratamiento con albúmina intravenosa, etc. La toma de muestra de albúminas sérica y ascítica debería realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones que proporcionen un GASA falsamente alterado. Situaciones especiales que modifican el GASA:

– GASA falsamente disminuido:

  • Insuficiencia cardíaca bajo tratamiento con diuréticos (a diferencia de la cirrosis).
  • Cirróticos con albúmina sérica ≤ 1,1 mg/dl (,1%de casos).
  • Situaciones de hipotensión arterial por disminución de la presión portal.
  • Situaciones de hipergammaglobulinemia (globulina sérica > 5 g/dl o 50 g/l), por lo que debe corregirse: GASA no corregido × 0,16 × (globulina sérica [g/dl] + 2,5).

– GASA falsamente elevado: puede estar falsamente elevado en la ascitis quilosa.

 

Complicaciones

  • Infección.
  • Hemorragia.
  • Hematoma.
  • Peritonitis bacteriana.
  • Perforación del intestino o la vejiga.
  • Lesión vascular o neural.
  • Cuerpo extraño peritoneal.
  • Pérdida de líquido ascítico.

 

Instrucciones posteriores para el paciente

  1. Se le realizará vendaje compresivo o colocación de apósito estéril en la zona de punción que se mantendrá al menos durante 24 horas y se retirará previa revisión de la zona de punción.
  2. Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decúbito supino o lateral derecho.

 

Bibliografía

  • Aguilar Rodríguez F. Manual de diagnóstico y terapéutica Médica.  Hospital Universitario 12 de Octubre. 7.a edición.
  • Evans RW. Medicina de urgencias. Judith E. Tintinalli, 6.a edición. Tomo I. Ed. Mc Graw Hill.
  • Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. Normas de actuación en urgencias, Moya Mir. 4.a ed. Madrid: Editorial Panamericana.
  • Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4.a ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
  • Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 2.a ed. Editorial Harcourt.
  • Roig García JJ. Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en medicina de urgencias, emergencias y catástrofes Volumen 3. Ed. Aran; 2006.
     
Comentarios
ESTHER RAMOS | 24-09-2014
Me parece un artículo claro y conciso y creo que es una práctica que puede realizarse en AP
INGRID MASOVA | 26-07-2014
es una medida invasiva salvo casos muy puntuales suele hacerse en atencion intrahospitalaria
MANUELA MILLA | 23-06-2014
Creo q es muy raro esta práctica en AP, es una técnica hospitalaria