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Los principales problemas de salud
Actualización en el abordaje de la hipertensión arterial
Mència Benítez Camps
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Gòtic. Barcelona
Antoni Dalfó Baqué
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Gòtic. Barcelona
GdT en Hipertensión Arterial de la semFYC
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Este artículo ha sido actualizado en septiembre de 2017: Novedades en el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en los últimos 12 meses.

 


Introducción

En estos últimos 4 años, casi todas las guías sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) han sido revisadas con la consiguiente publicación de las actualizaciones. La primera de ellas fue la guía NICE1, en el año 2011. En 2013 fue actualizada la guía de la Sociedad Canadiense (CHEP)2. Quizás la más esperada por todas las expectativas generadas fue la del Joint National Committee 8 (JNC8), del que han salido recientemente las recomendaciones del panel de expertos3. A finales del 2013 y a principios del 2014 se publicaron las de la Sociedad Europea de HTA (ESH)4 y la de la Sociedad Americana, junto con la Sociedad Internacional de HTA5.

 

En esta actualización se revisarán las recomendaciones de estos documentos en referencia al diagnóstico y evaluación del paciente hipertenso, las visitas de seguimiento y el tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, analizando las diferencias entre ellos, además de comentar algunos artículos de interés sobre el tema que hayan surgido en este período.

 

Diagnóstico

A diferencia de las versiones anteriores de estas guías, las medidas de presión arterial (PA) ambulatorias cobran especial importancia; tanto la automedida (AMPA) como la monitorización ambulatoria (MAPA). Su buena correlación con el daño orgánico hace que se recomiende tenerlas en cuenta para el diagnóstico de HTA. Sin embargo, no podemos prescindir de las medidas en consulta, que en la mayoría de los casos permitirán hacer la primera aproximación. Los valores de normalidad de la PA no han cambiado. Se considera una PA normal si es inferior a 140 y 90 mmHg. Cifras iguales o por encima de estos valores, repetidas en más de dos visitas permitirán hacer el diagnóstico de HTA1-5. Sin embargo, tanto la NICE como la ESH recomiendan confirmar este diagnóstico mediante determinaciones ambulatorias, si las cifras de PA en consulta no son muy altas o no existen lesiones de órgano diana (LOD)1,4. Los valores de normalidad de las determinaciones ambulatorias serían inferiores a 135 y 85 mmHg para el período de vigilia; inferiores a 130 y 80 mmHg para el período de 24 horas e inferiores a 120 y 70 mmHg para el período de sueño. Cifras superiores a estas en cualquiera de los períodos confirman el diagnóstico de HTA4.

 

Para la NICE, bastarían cifras elevadas en el período de vigilia para confirmarlo1. Ambas sociedades defienden el uso de la medida ambulatoria para confirmar el diagnóstico debido al posible sobrediagnóstico y sobretratamiento con el uso exclusivo de las cifras determinadas en la consulta.

 

La ESH establece el diagnóstico a partir de las cifras elevadas en un período de 24 horas, pero da especial valor a la elevación de las cifras nocturnas. Consideraría ambas para este diagnóstico4.

 

A largo plazo, el diagnóstico de la HTA mediante técnicas ambulatorias puede resultar la estrategia más coste-efectiva6.

 

En su contra estaba la escasa disponibilidad de la MAPA, que con el tiempo se ha ido corrigiendo. Por eso, hay que tener en cuenta la alternativa de la AMPA.

 

Todas las guías están de acuerdo en que no es necesaria ninguna confirmación si las cifras de PA son muy elevadas (≥180 y/o 110 mmHg) o hay evidencia de LOD.

 

La tabla 1 resume los criterios diagnósticos tanto con medidas de consulta como con medidas ambulatorias.

Evaluación del paciente hipertenso

En la evaluación del paciente hipertenso es necesario tener en cuenta la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o de LOD, que ya, por sí mismos, constituyen un elevado riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV), y establecer que no se trata de una HTA secundaria, sin olvidar como causas de esta el síndrome de apnea-hipoapnea o la toma de fármacos con efecto presor, como los antinflamatorios no esteroideos (AINE) o los anticonceptivos. Esto determinará la actuación terapéutica.

 

Se consideran LOD, la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), enfermedad renal crónica (ERC), alteraciones retinianas, la arteriopatía periférica, así como otras evidencias de arteriosclerosis asintomática. La mayoría de ellas pueden determinarse mediante exploración física o pruebas complementarias sencillas.

 

Las pruebas complementarias recomendadas son aquellas que están al alcance de la mayoría de las consultas de Atención Primaria (AP), como analítica de sangre, sedimento de orina, electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones e índice tobillo-brazo (ITB) si en la exploración hay evidencia de que pueda estar alterado. Hay bastante consenso en estas exploraciones, con pequeñas variantes. La ESH4 y la Sociedad Americana5 incluyen el hemograma en el análisis de sangre, mientras que la NICE1 y la Sociedad Canadiense2 no lo incluyen. Varía también el nivel de recomendación, ya que según la CHEP, hay pocas evidencias de calidad que justifiquen esta evaluación.

 

Objetivos de control

Si en estos años ha habido algún consenso, es que no hay suficiente evidencia para recomendar unos objetivos de control distintos de 140 y 90 mmHg en la mayoría de los casos. Así, en la población general, incluyendo aquellos pacientes con diabetes y enfermedad renal sin proteinuria, o la presencia de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, el objetivo será reducir la PA sistólica por debajo de 140 mmHg1-5.

 

En el caso de los pacientes diabéticos, solo la Sociedad Canadiense sigue recomendando objetivos de control de PA sistólica por debajo de 130 mmHg (grado de recomendación C) y de PA diastólica por debajo de 80 mmHg (grado de recomendación A).

 

Las otras sociedades recomiendan una PA diastólica, en el caso de los pacientes diabéticos, por debajo de 85 mmHg (grado de recomendación A). Para el JNC8, no hay evidencias para recomendar un objetivo de control más estricto, y su objetivo de PA diastólica es por debajo de 90 mmHg (grado de recomendación C).

 

Una revisión Cochrane publicada en 20137, evaluó la reducción de morbimortalidad cardiovascular asociada a objetivos de control muy estrictos (< 130/85 mmHg) en pacientes con diabetes mellitus frente a los objetivos estándares. Se incluyeron cinco ensayos clínicos que tenían en cuenta las cifras de PA sistólica y cuatro que tenían en cuenta la PA diastólica. Uno de los estudios fue el ACCORD, que tuvo gran repercusión en el momento de su publicación8. Las reducciones estrictas de la PA sistólica por debajo de 120 mmHg solo reportaron beneficios en la reducción del accidente cerebrovascular (riesgo relativo [RR]: 0,58; intervalo de confianza [IC] al 95%: 0,39-0,88). En relación con la mortalidad, se observó una tendencia al aumento con estos objetivos tan estrictos (RR: 1,05; IC 95%: 0,84-1,30), aunque con un bajo nivel de evidencia; y un aumento del riesgo de efectos adversos (RR: 2,58; IC 95%: 1,70-3,91; riesgo absoluto [RA]: 2%). En referencia a objetivos de control de la PA diastólica (PAD) inferiores a 80 mmHg, se observó una tendencia a la reducción de la mortalidad cardiovascular (RR: 0,73; IC 95%: 0,53-1,01). A raíz de estos resultados, los autores concluyen que no hay evidencia para recomendar objetivos de control en los pacientes diabéticos distintos a los de la población no diabética.

 

Desde la publicación del estudio HYVET9, y aunque ha sido un estudio muy criticado por las características poco habituales de los pacientes octogenarios, todas las guías recomiendan objetivos de control de la PA de 150 y 90 mmHg, aunque si el paciente recibe tratamiento farmacológico y presenta cifras de PA sistólica (PAS) inferiores a 140 mmHg y son bien toleradas, no existe motivo para retirar el tratamiento1-5. La tabla 2 recoge los objetivos de control y las cifras a partir de las que se debería plantear el tratamiento farmacológico.

Modificaciones del estilo de vida

Siguen siendo uno de los pilares del tratamiento de la HTA, y es importante tenerlos en cuenta incluso aunque sea necesario el tratamiento farmacológico. Una revisión sistemática pone de relieve su efecto en términos de reducción de las cifras de PA, siendo quizás la más efectiva el ejercicio físico, con reducciones de hasta 10 mmHg de PA sistólica10. No hay cambios en las medidas que se deben recomendar: reducción del consumo de sal (más estricto en el caso de la CHEP), ejercicio físico, reducción de peso en caso de obesidad o sobrepeso, seguir una dieta rica en fruta, verdura, fibra y pobre en grasas saturadas (la conocida como dieta DASH), así como la moderación/reducción del consumo de alcohol y el abandono del hábito tabáquico si existe.

 

Quizá la principal novedad en este aspecto es el tipo de ejercicio que recomendar. La guía de la Sociedad Canadiense establece que los pacientes hipertensos en estadio I pueden beneficiarse también del ejercicio de resistencia, o al menos que este no tiene un efecto perjudicial, aunque con un nivel de evidencia bajo (grado de recomendación C). Las otras sociedades no establecen recomendación alguna sobre el tipo de ejercicio. En este último año se han publicado algunas revisiones sistemáticas que evidencian los posibles beneficios de este tipo de ejercicio. Una revisión sistemática con 28 ensayos clínicos que evaluaban el efecto de distintos tipos de ejercicio en las cifras de PA y también en otros FRCV observó que el ejercicio aeróbico producía reducciones significativas de las cifras de PA en pacientes normotensos (medias de –3,9 mmHg; IC 95%: –6,4; –1,2) y en prehipertensos (–3,9 mmHg; IC 95%: –5,6; –2,2); en hipertensos también se observaron reducciones, pero no estadísticamente significativas11. En alguna otra revisión se observa que el ejercicio isométrico incluso podría producir mayores reducciones que el ejercicio aeróbico o la combinación de ambos12. Sin embargo, no todos los estudios concuerdan en este punto, y la calidad metodológica de las revisiones existentes sobre el tema no es todo lo buena que debería, motivo por el cual, el grado de recomendación es C.

 

La tabla 3 recoge el resumen de las medidas no farmacológicas más recomendadas.

Inicio de tratamiento farmacológico

Junto con los objetivos de control, el inicio del tratamiento farmacológico es el punto en el que quizás más cambios ha habido, con tendencia a la estrategia de wait and see, en el sentido de que en estadios leves de HTA y con un RCV bajo-moderado no sería necesario plantear un tratamiento farmacológico de entrada. Desaparece, por lo tanto, la recomendación de tratamiento farmacológico en PA normales-altas.

 

La NICE, el JNC8 y la CHEP recomiendan valorar el inicio del tratamiento farmacológico si las cifras de PA son superiores a 150 y/o 90 mmHg1-3 (grado de recomendación A), y solo contemplan el inicio con cifras más bajas en pacientes con LOD o ECV establecida, aunque la evidencia de alta calidad se limita a la PA diastólica. La guía de la ESH4 hace recomendaciones parecidas, pero siguiendo la estratificación del riesgo. En este caso, en individuos con RCV alto o muy alto, considerando estos con LOD o ECV establecida. En los otros casos, recomiendan iniciar modificaciones del estilo de vida desde unas semanas a unos meses antes de plantear el inicio de tratamiento farmacológico.

 

Una revisión Cochrane13 evaluó la reducción de mortalidad obtenida con el tratamiento farmacológico de la HTA moderada, que sería el equivalente a los estadios I-II de la ESH. Incluyó 11 ensayos clínicos con más de 8.000 pacientes y un seguimiento medio de entre 4 y 5 años. Los resultados globales no mostraron reducción de la mortalidad, y en cambio sí un aumento muy significativo del riesgo de efectos secundarios (RR de mortalidad: 0,85; IC 95%: 0,63-1,15; RR de efectos secundarios: 4,80; IC 95%: 4,12-5,57).

 

El punto de inflexión está en la presencia o no de LOD. Un paciente hipertenso que presenta alguna LOD necesitará un inicio de tratamiento más precoz que aquel que no presente dichas lesiones. Es importante, pues, que la evaluación inicial del paciente hipertenso vaya encaminada a descartar la presencia de daño orgánico que puede hacer variar el esquema terapéutico, desde el mismo inicio de tratamiento farmacológico a la elección del fármaco para ello.

 

Fármacos de primera elección

Tampoco hay demasiado consenso en cuál sería el fármaco de primera elección.

 

Tanto para la guía canadiense2 como para la europea4, cualquiera de los cinco grupos terapéuticos podría ser una buena elección para el inicio del tratamiento. En cambio, la guía NICE establece diferencias según la edad del paciente. Así, en pacientes menores de 55 años, serían de primera elección los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) de bajo coste; mientras que para los pacientes de más edad serían de elección los calcioantagonistas.

 

Para la NICE, los diuréticos tiazídicos, y más concretamente los conocidos como tiazidas like (clortalidona, indapamida), que tienen una estructura química diferente a las tiazidas pero un comportamiento similar, quedarían relegados a un tercer escalón de tratamiento, si no se consiguen objetivos de control después de la combinación de los primeros1. Esta estrategia ha sido una de las más controvertidas de las expuestas hasta el momento. La guía de la Sociedad Americana establece un esquema de tratamiento muy similar al de la guía NICE, siendo el punto de corte los 60 años, y sin diferencias entre IECA y ARA II, ni entre tiazidas o tiazidas like5.

 

Quizás el betabloqueador (BB) que durante años más se ha utilizado ha sido atenolol, pero también el que peor fama ha adquirido por los efectos secundarios, sobre todo a nivel metabólico.

 

Un metanálisis con 21 ensayos clínicos incluidos comparó los efectos de atenolol y otros BB como metoprolol o pindolol con otros antihipertensivos o placebo. En pacientes ancianos, el tratamiento con atenolol, comparado con placebo, se asoció a un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) (RR: 1,17; IC 95%: 1,05-1,30). Los BB distintos de atenolol también se asociaron a un aumento del riesgo de ACV, aunque este resultado no fue estadísticamente significativo. En los pacientes jóvenes, no hubo diferencias en el riesgo de ACV, y sí un efecto protector sobre eventos cardíacos (RR: 0,86; IC 95%: 0,75-0,99) al compararlo con placebo, pero sin diferencias al compararlo con otros tratamientos activos14. Otra revisión analiza el efecto de los BB más cardioselectivos para el tratamiento de la HTA. Concluye que su efecto no es beneficioso, que no los haría de primera elección en el caso de pacientes hipertensos y en diabéticos sin otras patologías asociadas15.

 

Por lo tanto, parece que el atenolol podría ser una opción en pacientes jóvenes. En mayores de 60 años, a no ser que precisen un BB de forma específica para alguna patología, para el tratamiento de la HTA quizás sería mejor otro grupo farmacológico.

 

A pesar de las recomendaciones de la NICE, los diuréticos tiazídicos siguen siendo fármacos ampliamente usados para el tratamiento de la HTA, sobre todo en combinación. Han demostrado ser útiles en términos de reducción de la PA, y de la morbimortalidad cardiovascular. La revisión sistemática que ha llevado a cabo la Cochrane Library16, con 60 ensayos clínicos incluidos de una duración de entre 3 y 12 semanas, concluye que, en monoterapia, la hidroclorotiazida presenta una buena relación dosis-respuesta, con reducciones medias de la PAS de 4 mmHg con dosis de 6,25 mg/día hasta 11 mmHg para dosis de 50 mg/día. Esta reducción se produce sobre todo en la PAS, y aunque causan más hipopotasiemia, hiperuricemia y alteración del perfil lipídico que el placebo, son fármacos bien tolerados que conllevan pocas pérdidas en los ensayos clínicos a causa de los efectos secundarios. Curiosamente, en esta revisión no mencionan su efecto sobre el metabolismo de los hidratos de carbono.

 

Otra revisión sistemática evalúa el impacto de diferentes tiazidas en términos de potencia antihipertensiva y protección cardiovascular17. A pesar de que en ella se observó un aumento de los niveles de glucemia, no se vieron cambios en los niveles de insulina ni de glucohemoglobina, por lo que los autores de dicha revisión concluyen que, aunque se observan diferencias, estas tendrían poca relevancia clínica. En esta revisión se observó una buena correlación entre dosis de diurético y reducción de la PA.

 

En relación con la protección cardiovascular, la higrotona parece tener mayor capacidad de reducir el riesgo de presentar un episodio cardiovascular (ECV) (reducción del riesgo relativo [RRR]: 21%; IC 95%: 12,28), sobre todo en lo que se refiere a la insuficiencia cardíaca (RRR: 23%; IC 95%: 2-39) y el AVC (RRR: 4%; IC 95%: 24-(–21))17. Esto hace que muchos autores consideren que son preferibles las tiazidas like a las tiazidas, si bien es cierto que no existen ensayos clínicos que comparen directamente ambos, y los estudios que se incluyen en las revisiones suelen ser de tipo observacional. Los fármacos de primera elección, así como las contraindicaciones y dosis habituales, se recogen en las tablas 4, 5 y 7.

 

 

 

Las posibles combinaciones las recogen bien todas las guías. La intención es siempre buscar las llamadas combinaciones sinérgicas, con fármacos que actuarían por distintas vías. Básicamente, estas opciones pueden ser un diurético con un IECA-ARA II, pero también estos últimos con calcioantagonistas, o incluso un calcioantagonista con diuréticos. La combinación de IECA-calcioantagonista ha demostrado menor incidencia de diabetes en comparación con las combinaciones con diuréticos, y menor mortalidad18. Las principales combinaciones se especifican en la tabla 6.

 

Existe un acuerdo unánime en que no es aceptable la combinación de un IECA con un ARA II, o de estos con un inhibidor directo de la renina (aliskiren), pues se acompaña de un riesgo importante de hiperpotasemia y deterioro de la función renal (grado de recomendación A). De hecho, es una asociación desaconsejada en Atención Primaria (v. tabla 6).

 

En los pacientes ancianos, la evaluación del riesgo-beneficio cobra si cabe mayor importancia, y hay que tener en cuenta su mayor susceptibilidad de efectos adversos. Uno de estos es el riesgo de caídas. El efecto que los fármacos pueden tener en este sentido es controvertido. Algunos estudios han encontrado un aumento del riesgo con los BB, los IECA o ARA II y los diuréticos tiazídicos. Sin embargo, en otros este aumento del riesgo no llega a la significación estadística. Los calcioantagonistas son los que menos riesgo conllevan en este estudio19.

 

La presencia de algunas patologías concomitantes puede hacer recomendable el uso de un grupo farmacológico específico, sin cambios respecto de versiones anteriores (v. la tabla 5).

 

En relación con el uso de antiagregantes plaquetarios, no están recomendados como prevención primaria en pacientes hipertensos.

 

Visitas de control

Este aspecto no está bien resuelto en ninguna de las actualizaciones.

 

¿Cada cuánto tiempo hay que hacer una visita de control? La mayoría de las actualizaciones recomienda una visita a las 2-4 semanas del inicio o cambio del tratamiento farmacológico, dado que este es el tiempo que habitualmente tardan los fármacos en conseguir sus efectos máximos. En esta visita se recomienda también evaluar la tolerancia de los mismos y la adherencia al tratamiento.

 

Sin embargo, hay pocas evidencias al respecto. A partir de ahí, no hay recomendaciones específicas.

 

En un ensayo clínico realizado hace ya una década, a partir de 50 consultas de AP en el sureste de Ontario (Canadá) con una media de seguimiento de 33,6 meses, en 609 pacientes de 30 a 74 años, con HTA esencial que recibían tratamiento farmacológico (al menos un fármaco), se comparó el control de la PA, la satisfacción y la adherencia al tratamiento en pacientes con HTA seguidos por sus médicos de familia, en función de si el seguimiento era cada 3 o 6 meses.

 

El resultado mostró que tanto la media de la PA como el control de la HTA fueron similares en ambos grupos. La satisfacción y la adherencia al tratamiento de los pacientes fueron similares en ambos casos.

 

Por tanto, en pacientes con un adecuado control, una visita cada 6 meses con enfermería para reafirmar este control y una visita anual conjunta medicina-enfermería podría ser suficiente (grado de recomendación C)20.

 

Por consenso, también se recomienda una analítica de sangre y de orina anual y un ECG cada 2 años, si no hay alteraciones, para la reevaluación periódica de la aparición de LOD y reestratificación del riesgo (grado de recomendación C-consenso de expertos).

 

Por último, cabe considerar aquellas situaciones en las que puede ser necesaria una evaluación del paciente a un nivel especializado. Las versiones de las últimas guías no hacen recomendaciones al respecto, pero se podría considerar que será necesaria una valoración a un nivel especializado, que habitualmente será nefrología, ante la sospecha de HTA secundaria, presencia de HTA resistente verdadera, falta de control de causa no aclarada, o aparición de algunas complicaciones, como puede ser la ERC en estadios avanzados.

 

Bibliografía

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Comentarios
AMF Semfyc | 13-10-2014
Respuesta de la autora: Está claro que diferentes trabajos y autores pueden utilizar distintos valores.
Revisada la publicación del uptodate, marcan valores de normalidad en periodo diurno por debajo de 135 y 85 mmHg, y consideración de HTA si los valores son superiores o iguales a140 y 90 mmHg.
Queda por lo tanto, un intérvalo entre la normalidad y la HTA no definido.
En la actualización realizada por nosotros se hace referencia a los valores de normalidad y definición de HTA las guí­as de la sociedad europea de hipertensión (ESH), de las que adjunto referencias.
Journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357
J Hypertens 2013; 31:1731-1768
Recientemente hay una nueva revisión de las mismas en las que se apoya de nuevo en los mismos valores dados. Son los más utilizados, y en los que hay más consenso y es por eso que son los referidos en la actualización.
JOSE IGNACIO ARMENDARIZ | 03-10-2014
los valores de referencia de MAPA varian segun donde los mires;Los valores de referencia en el Centro donde trabajo son los que aparecen en este articulo pero en UpToDate aparecen los siguients:TA MEDIA 24h:>135/85DIA>140/90NOCHE>125/75Salud