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¿Tiene una sinusitis aguda?
Rafael Rotaeche del Campo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS de Alza. San Sebastián. Osakidetza
GdT de MBE de la semFYC
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Situación clínica

Esta mañana acude al centro de salud María Victoria, de 36 años. Presenta un cuadro catarral de vías altas con mucosidad nasal un poco amarillenta, congestión nasal y cefalea leve que describe como «cargazón» de la cabeza, como si la tuviera embotada. Cree que estos días tuvo unas décimas de fiebre, pero no se puso el termómetro. Lleva así 8 días, al principio estuvo tomando remedios caseros, un espray nasal que le dieron en la farmacia y un poco de paracetamol y mejoró al principio, pero al empeorar con el paso de los días decidió venir a la consulta. Al examinar a María Victoria se observa goteo de mucosidad en cavum.

 

¿Qué debo plantearme?

Los senos nasales se dividen, por su localización anatómica, en maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales. La rinosinusitis en los adultos se define como la inflamación de la mucosa nasal y los senos paranasales acompañada por dos o más síntomas, uno de los cuales debería ser cualquiera de los siguientes: obstrucción nasal, congestión nasal, rinorrea anterior o goteo nasal posterior acompañado o no de dolor facial o pérdida/disminución del olfato. En la sinusitis, lo habitual es que se afecten los maxilares y etmoidales. La infección vírica o bacteriana puede producir cuadros de diferente gravedad, según la duración e intensidad de los síntomas.

 

Los últimos consensos internacionales1,2 proponen la clasificación (tabla 1) que se sigue en este artículo, considerando la rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB) como sinónimo de la clásica sinusitis bacteriana. El catarro común o rinosinusitis vírica aguda es un proceso autolimitado que dura menos de 10 días. En la rinosinusitis vírica hay una acumulación de secreciones en las cavidades sinusales. Cuando existe una dificultad en su drenaje puede presentarse una sobreinfección y aparecer una RSAB, aunque esto solo se produce en el 0,5-2% de los casos2.

El método de referencia diagnóstico de la RSAB bacteriana es la punción aspiración con cultivo. Es una maniobra invasiva y molesta que no esta al alcance de Atención Primaria (AP). Dada la frecuencia de la rinosinusitis aguda (una de cada siete personas adultas al año la padecerá en Estados Unidos2), distinguir la etiología bacteriana de la vírica es una cuestión importante que contribuye a una correcta prescripción antibiótica3.

 

El diagnóstico de la RSAB plantea dos cuestiones:

  • ¿Cuál es la capacidad diagnóstica de la anamnesis y la exploración física para su identificación?
  • ¿Cuándo están indicadas exploraciones complementarias?

La anamnesis es esencial

El tabaco, la contaminación, los cambios de presión atmosférica (altitud, viajes en avión, etc.), la natación en piscina o el asma aumentan el riesgo de RSAB. La infección dental puede causar hasta el 12% de las RSAB2. Cabe sospechar una RSAB tras un catarro común si la clínica empeora tras los síntomas iniciales, sobre todo si se acompaña de fiebre; y si los síntomas persisten más allá de 10 días2.

 

Los bajos cocientes de probabilidad (tabla 2) de los signos y síntomas individuales indican su escasa utilidad para distinguir la infección vírica de la bacteriana.

 

¿La exploración física ayuda?

Son escasos los estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico de la clínica y la exploración en el diagnóstico de la RSAB. Además, fueron publicados hace más de 10 años y tienen algunas deficiencias metodológicas4-8 (estudios de calidad de nivel 2). Estos estudios incluyen a pacientes con síntomas de más de 1 semana de evolución. La prevalencia de la RSAB observada osciló entre el 35 y el 61%.

 

En la tabla 2 se presentan el rendimiento diagnóstico de los síntomas y signos en los cuatro estudios considerados4-8. No todos los síntomas/signos son evaluados en todos los estudios y existen pequeñas diferencias en los distintos CP obtenidos. Tampoco los hallazgos exploratorios considerados de forma individual resultan demasiado útiles.

 

Cuando combinamos signos y síntomas su rendimiento diagnóstico aumenta, aunque esta posibilidad solo ha sido investigada en dos estudios. En el estudio de Williams5 se evalúa la combinación de: rinorrea purulenta, transiluminación positiva, pobre respuesta a los descongestionantes y dolor maxilar. Cuando están presentes los cuatro el CP aumenta hasta 6,4 (tabla 3). Sin embargo, la aplicabilidad de esta combinación está limitada por la pobre concordancia entre profesionales en la realización de la transiluminación7.

Lindbaek8 combina la velocidad de sedimentación globular (VSG) aumentada, la rinorrea purulenta, la evolución en dos fases de la enfermedad y la presencia de purulencia en la cavidad nasal y obtiene un CP de 3,47 si están presentes tres de los cuatro hallazgos. La necesidad de disponer de la VSG le resta aplicabilidad.

 

En realidad, si salváramos la limitación citada de la transiluminación o de la VSG, los CP de 6,4 o de 3,47 podrían ayudarnos, teniendo en cuenta las altas prevalencias preprueba: así, por ejemplo, un CP de 6,4 podría significar hasta un 87% de acertar que se trata de una RSAB en caso de una prevalencia de RSAB del 50%

 

¿Están indicadas las pruebas de imagen?

Los pacientes con catarro común presentan signos radiológicos de sinusitis maxilar aguda (niveles u opacidad del seno) hasta en el 87% de los casos. La mayoría de los estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico en la sinusitis maxilar aguda de la radiología simple, comparándola con la punción y cultivo del seno, no se han realizado en AP10 (estudios de calidad de nivel 2). Sus resultados varían según los criterios utilizados para definir una RSBA. Considerando la presencia de niveles u opacidad del seno maxilar, alcanzan un CP de 3,6 con un CP- de 0,3. En caso de que se considere positivo también el engrosamiento de la mucosa, la sensibilidad aumenta, pero la especificidad disminuye (CP 2,6 y CP- 0,2). Los estudios realizados en AP tienen una sensibilidad inferior.

 

La ecografía obtiene peores resultados y ninguna de estas dos técnicas se ha mostrado costoefectiva comparándola con la impresión clínica11  (estudios de calidad de nivel 2) . La tomografía computarizada (TC) mejora el rendimiento diagnóstico de la radiografía (Rx) simple, pero solo debe utilizarse ante la sospecha de complicaciones (tabla 4) o para establecer el diagnóstico de sinusitis crónica11 (grado de recomendación B).

 

¡Alerta!

Las complicaciones de la RSAB tienen que ver con la extensión de la infección a órganos vecinos en forma de celulitis orbitaria o abscesos cerebrales. Las complicaciones de la RSAB son excepcionales. Se estima que puede producirse un caso de absceso cerebral por cada 3.000 RSAB al año11.

 

En la tabla 4 se presentan los signos de alerta relacionados con estas complicaciones2,11 (estudios de nivel de calidad 3).

 

Actuación práctica

La etiología vírica es la responsable de la mayoría de las rinosinusitis agudas en los pacientes que consultan en AP. La anamnesis y la exploración física tienen una utilidad limitada para distinguir la etiología bacteriana de la viral en la sinusitis aguda. La duración de los síntomas por encima de 10 días, junto con la visua­lización de secreciones purulentas en la cavidad nasal, el dolor maxilar y la fiebre por encima de 38 oC deben hacer pensar en un cuadro bacteriano y valorar la necesidad de prescribir untratamiento antibiótico (grado de recomendación B).

 

Las pruebas de imagen (radiología, TC) no se recomiendan en el abordaje inicial de la sinusitis aguda (grado de recomendación B). Solamente son útiles para descartar complicaciones en caso de recurrencia o de síntomas/signos de alarma (grado de recomendación C).

 

Lecturas recomendadas

Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis [Internet]. Apr 2012;54(8):e72-e112. Disponible en: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/03/20/cid.cir1043.full

Guía metodológicamente rigurosa, realizada con GRADE. Aborda diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda en el niño y el adulto.

Hansen JG. Acute rhinosinusitis (ARS). Diagnosis and treatment of adults in general practice. Dan Med J. [Internet] Feb 2014;61(2):B4801. Disponible en: http://www.danmedj.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=10517021.PDF

Revisión reciente sobre diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda. Incluye una introducción sobre las tablas de 2x2 en los estudios de pruebas diagnósticas y repasa los conceptos clásicos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, y cómo varían estos últimos en función de las probabilidades pretest (prevalencia). Hace un recuerdo fisiopatológico de la sinusitis aguda y comenta, además de la validez de la exploración física y la radiología, la actitud y la opinión de los médicos de familia en Dinamarca sobre este tema.

 

Bibliografía

  1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012;(23):3 p preceding table of contents, 1-298.
  2. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112.
  3. Lemiengre MB, Van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AI. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;10:CD006089.
  4. Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ. 1995;311(6999): 233-6.
  5. Williams JW, Jr., Simel DL. Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physical examination. JAMA. 1993;270(10):1242-6.
  6. Van Duijn NP, Brouwer HJ, Lamberts H. Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison with ultrasonography. BMJ. 1992;305(6855):684-7.
  7. Williams JW, Jr., Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med. 1992;117(9):705-10.
  8. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Fam Med. 1996;28(3):183-8.
  9. Rotaeche del Campo R. Mi paciente consulta por... rinorrea. En: Casado V, Cordón F, García Velasco G, eds. La exploración física basada en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012.
  10. Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol. 2000;53(8):852-62.
  11. Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med. 2010;153(5): ITC31-15; quiz ITC316.

Agradecimientos

A mis compañeros del Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia de Osatzen por la revisión del manuscrito.