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Incontinencia urinaria
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Definición

Pérdida involuntaria de orina.

 

Epidemiología

 

Prevalencia

B: mujeres 5-45%; mujeres de 35 a 55 años, 15-28%; mayores de 65 años hasta 50%.

HCI: mayores de 14 años 3,71%, mayores de 70 años 16,51%.

Pacientes/cupo

HCI: 55-73 pacientes con 11-16 casos nuevos/año.

Perfil

HCI: en mujeres aumenta con la edad. En mayores de 70 años 21,68%, en mayores de 80 años 32,31%, y en mayores de 90 años 50,66%.

 

Diagnóstico

Motivo de consulta

Pérdidas involuntarias de orina.


Anamnesis

Afectación de la persona: tiempo de evolución, inicio, frecuencia, intensidad, factores desencadenantes.

Toma de fármacos desencadenantes: neurolépticos, hipnóticos, laxantes o antidepresivos.

Tóxicos: alcohol, tabaco o bebidas estimulantes, ya que son también factores etiológicos.

Su relación con la menopausia condiciona el tratamiento.

Se debe investigar qué tipo de incontinencia urinaria (IU) es porque (de ello va a depender el tratamiento) por historia clínica o por cuestionario:

• Cuestionario IU de esfuerzo.

• Cuestionario IU de urgencia.

Podría ser útil realizar un diario miccional.


Exploración física

Para confirmar el diagnóstico

Se puede realizar el test de provocación de la IU, pero no es necesario.

Para descartar otras patologías

• Exploración abdominal para descartar masas o distensión vesical.

• Exploración rectal para valorar la funcionalidad del esfínter anal, la existencia de rectocele y la ocupación de la ampolla.

• Exploración genitopélvica para descartar prolapsos y cistoceles.

• Exploración neurológica para descartar focalidades con la sensibilidad perineal.


Exploraciones complementarias para el diagnóstico

Con la anamnesis y la exploración física es suficiente.


Exploraciones complementarias para el diagnóstico diferencial

A todos

• Análisis de sangre para descartar diabetes mellitus o insuficiencia renal: glucosa, perfil renal.

• Análisis de orina para descartar infección de orina o urolitiasis. Sedimento y cultivo si se sospecha ITU.

• Ecografía abdominal para descartar masas uterinas, vesicales o litiasis renal. Observar el residuo posmiccional.

Ecografía transvaginal si se sospecha miomas, tumores o prolapso uterino.

Cocientes de probabilidad

Historia clínica

Según dos RS, la historia clínica parece útil para distinguir la incontinencia de urgencia de la incontinencia de esfuerzo en mujeres.

•  Historia clínica asociada con el diagnóstico de la incontinencia de esfuerzo. Historia positiva de la IU de esfuerzo (al toser, estornudar, levantar algún peso, caminar o correr): CP+ 2,2 (1,6-3,2). Si no existe esta asociación, CP- 0,39 (0,25-0,61).

• Historia clínica asociada con el diagnóstico de la incontinencia de urgencia. Respuesta positiva a: ¿Experimenta un impulso de orinar tan fuerte y repentino que se le escapa antes de llegar al baño? CP+ 4,2 (2,3-7,6). Si negativa: CP- 0,48 (0,36-0,62)1.

En una RS el rendimiento diagnóstico de la historia clínica para la identificación de la IU de esfuerzo CP+ 2,09 (1,83-2,35), rendimiento diagnóstico de la historia clínica para la identificación de la hiperactividad del detrusor CP+ 4,69 (4,05-5,33)2.

 

Test de provocación

Un test de provocación de la vejiga positivo puede ayudar a diagnosticar la IU de esfuerzo (CP+ 3,1 de 1,7-5,5). Sin embargo, una prueba negativa no es tan útil (CP- 0,36 de 0,21-0,60)1.

 

Historia clínica exploración física

Una RS que combina la historia, la exploración física y los resultados de las pruebas de provocación para establecer un diagnóstico de IU de esfuerzo (CP+ 3,7 de 2,6-5,2, CP- 0,20 de 0,08-0,51). Para el diagnóstico de IU de urgencia (CP+ 2,2 de 0,55-8,7; CP- 0,63 de 0,34-1,17)1.

 

Diario miccional

El diario miccional parece ser útil en el diagnóstico de la IU de urgencia (CP+ 4,69; CP- 0,45) y menos para la de esfuerzo (CP+ 2,09; CP- 0,14)2.

 

Tratamiento

 

¿Es el no tratamiento una opción?

Solo es necesario el tratamiento cuando la paciente lo crea preciso.

 


 

Tratamiento farmacológico

De la IU de urgencia:

• Anticolinérgicos, . Oxibutinina 2,5-5 mg/6-8 h, tolterodina 4 mg/día (liberación prolongada), fesoterodina 4-8 mg/día, trospio 20 mg/12 h.

• Estrógenos tópicos si se trata de IU posmenopáusica.

Tratamiento no farmacológico

A todas las IU

• Retirada de fármacos o tóxicos desencadenantes.

• Medidas higiénico-dietéticas.

• Ejercicios de Kegel: contraer y relajar los músculos que forman parte del suelo de la pelvis varias veces.

De la IU de esfuerzo

• Entrenamiento muscular del suelo pélvico, .

• Contracción de los músculos durante el día y evitar estar sentada.

De la IU de urgencia

Tratamiento conductual.

¿Cuántos pacientes debemos tratar para conseguir qué?   

Entrenamiento muscular del suelo pelviano (EMSP)

• El EMSPa puede mejorar la IU de esfuerzo en mujeres, incrementando la percepción de curación (NNT 1-6) y el aumento de la satisfacción de la paciente (NNT 1-5), comparado con no realizarlo. En mujeres con cualquier tipo de IU también aumentó la percepción de mejora o curación (NNT 2-9)3.

• El EMSP supervisado en grupo puede aumentar su efectividad si se añade una formación individual (NNT de 3-6)4.

• El EMSP más biofeedback (uso de dispositivo como sonido o imagen visual para evaluar la contracción muscular) o retroalimentación verbal (evaluación del médico de la contracción muscular durante el examen vaginal) podrían mejorar los síntomas de la IU en mujeres (NNT 4-10) comparado con el EMSP solo5.

 

EMSP entrenamiento físico

El EMSP más entrenamiento físico (60 min de ejercicios de gimnasio 2 veces a la semana durante 3 meses) pueden reducir la IU de esfuerzo en mujeres mayores de 70 años de edad (NNT 3)6.

 

Ejercicios de Kegel

Los ejercicios del suelo pélvico parecen moderadamente efectivos al año para la IU persistente de cualquier tipo (NNT 3) y en la IU grave (NNT 9) 3 meses después del parto, comparado con el control7.

Anticolinérgicos

•  Se asocian con una mejoría clínicamente importante en la IU de urgencia en mujeres, comparados con placebo: fesoterodina (NNT 11, 7-16), oxibutinina (NNT 7, 4-16), tolterodina (NNT 10, 7-28).

• Pueden tener efectos adversos que obligan a interrumpir su administración comparados con placebo:

–  Oxibutinina (63 eventos atribuibles por cada 1.000 pacientes tratados, 12-127). Boca seca más común, náuseas, estreñimiento, visión borrosa y mareos.

– Fesoterodina (31 eventos atribuibles por cada 1.000 pacientes tratados, 10-56). Estreñimiento más común, sequedad de boca, náuseas y dolor de cabeza.

– Trospio (18 eventos atribuibles por cada 1.000 pacientes tratados, 4-33). Boca seca más común, estreñimiento y dolor de cabeza8.

• Comparando con la tolterodina, la fesoterodina mejora la continencia (NNT 19, 12-46)8.

 

Estrógenos vaginales

Pueden mejorar la IU (NNT 13, 10-24), pero los estrógenos sistémicos pueden empeorar la IU en mujeres posmenopáusicas (NNH 13)9.

 

aEMSP: ejercicios de Kegel aprender a cerrar un instante la uretra al inicio de la micción para conseguir retenerla.

 

 

Seguimiento

 

Criterios de derivación

URO:

• Preferente: hematuria sin infección ni litiasis. Para descartar neoplasia.

•  Sospecha de patología estructural con infecciones de repetición. Para el diagnóstico y tratamiento de la patología estructural.

• Preferente: residuo posmiccional en la ecografía > 200, indicativo de obstrucción del tracto urinario.

• Antecedentes de intervención quirúrgica para la IU, para ser valorado por URO de forma normal.

• Prolapso uterino, cistocele o rectocele para intervención quirúrgica (o GIN).

• Diagnóstico incierto.

• Acceso limitado a alguna prueba.

• Fracaso del tratamiento conservador, para la realización de otros tratamientos menos frecuentes.

Nefrología: proteinuria persistente.

Neurología: enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple o lesiones medulares) para el diagnóstico o tratamiento.

Pronóstico

El pronóstico vital es bueno, pero la morbilidad psicológica es alta (trastornos del sueño por nicturia, baja autoestima, aislamiento social).

La evolución es variable y depende del tipo de incontinencia, gravedad, edad, causa subyacente o motivación para el tratamiento. Con ejercicios de Kegel (mínimo durante 3 meses) mejora un alto porcentaje de la sintomatología.

Un estudio americano en mujeres de entre 40 y 55 años (n = 2.415) mostró que a los 6 años el 14,7% habían empeorado, el 32,4% habían mejorado y el 52,9% no habían tenido cambios.

 

Para reflexionar un poco más

 

¿Se debe hacer prevención de la enfermedad?

La realización de ejercicios de Kegel antes y después del parto disminuye la incidencia de IU de esfuerzo.

 

NNT de la medida preventiva ¿Qué no debemos hacerles a estos pacientes?

•  El EMSP prenatal reduce la IU en el período posparto temprano (< 12 semanas) NNT 3-9, y en período posnatal intermedio (3-6 meses) NNT 9-8010.

• El EMSP prenatal mediante un programa intensivo de 12 semanas supervisado por fisioterapeuta, comparado con información habitual aportada por matrona, previene la IU a los 3 meses después del parto (NNT 8)11.

• Los ejercicios del suelo pélvico que comienzan después del parto pueden no reducir la IU, no encontrando diferencia significativa en la IU a 3-6 meses y a los 6-12 meses10.

• La terapia hormonal sustitutiva no se recomienda para el tratamiento de la IU.

• No debemos utilizar pruebas de imagen como RM, TC, radiología, para la evaluación rutinaria de las mujeres con IU.

•  No debemos utilizar de forma sistemática la estimulación eléctrica en el tratamiento de mujeres con síndrome de vejiga hiperactiva.

• No debemos utilizar de forma sistemática la estimulación eléctrica en combinación con el entrenamiento del suelo pélvico.

• No debemos utilizar duloxetina como tratamiento para las mujeres con IU de esfuerzo12.

 

Para más información

• García-Ciudad Young V, Fernández Souto F. Incontinencia urinaria en la mujer. AMF. 2011; 7(4): 184-91

 

Referencias bibliográficas

1.  Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE, Straus SE. What type of urinary incontinence does this woman have?. JAMA. 2008 Mar 26; 299(12): 1446.

2.  Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, et al. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technol Assess. 2006 Feb; 10(6): 1-132, iii-iv.

3.  Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 14; 5: CD005654.

4.  Hay-Smith EJ, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison GP. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12): CD009508.

5.  Herderschee R, Hay-Smith EJ, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6; (7): CD009252.

6.  Kim H, Suzuki T, Yoshida Y, Yoshida H. Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress urinary incontinence in elderly community-dwelling Japanese women: a randomized, controlled, crossover trial. J Am Geriatr Soc. 2007 Dec; 55(12): 1932-9.

7.  Glazener CM, Herbison GP, Wilson PD, MacArthur C, Lang GD, Gee H, et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. BMJ. 2001 Sep 15; 323(7313): 593-6.

8.  Shamliyan T, Wyman JF, Ramakrishnan R, Sainfort F, Kane RL. Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: a systematic review. Ann Intern Med. 2012 Jun 19; 156(12): 861-74, W301-10.

9.  Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA. 2005 Feb 23; 293(8): 935-48.

10. Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17; 10: CD007471.

11. Mørkved S, Bø K, Schei B, Salvesen KA. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003 Feb; 101(2): 313-9.

12. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. NICE guidelines [CG40] Published date: October 2006.