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Síndrome del túnel carpiano
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Definición

Neuropatía por compresión (e isquemia) del nervio mediano en el túnel carpiano.

 

Epidemiología

 

Prevalencia

B: prevalencia del 3%.

HCI: 2,42% (1,1% hombres, 3,7% mujeres).

Pacientes/cupo

HCI: 35-48 pacientes con 5-7 casos nuevos/año.

Perfil

HCI: mujeres entre 50 y 70 años (5-7%).

 

Diagnóstico

 

Motivo de consulta

Dolor, hormigueo y entumecimiento en las manos.


Anamnesis

Síntomas típicos:

• Zona palmar de los primeros tres dedos de la mano y la mitad radial del cuarto.

• Bilateral y de predominio nocturno.

• Pérdida de fuerza y destreza en estadios avanzados.

Condicionantes asociados con frecuencia: embarazo, obesidad, fracturas de Colles previas, hipotiroidismo, DM, artritis reumatoide, uso continuado de estrógenos o glucocorticoides.

Actividad laboral: usuarios de ordenadores, trabajadores de la construcción y trabajadores en cadena para síndrome del túnel carpiano (STC) ocupacional (poco frecuente).

STC agudo (raro). Fractura de radio, quemaduras importantes, infecciones o inyecciones en la zona de la muñeca.


Exploración física

Signo de Flick, el de mayor valor predictivo. Cuando al preguntar al paciente: «¿Qué es lo que hacen con la mano cuando los síntomas están en su máxima expresión?». El paciente demuestra un movimiento de sacudida de la muñeca y la mano, similar a cuando agitamos un termómetro.

Cocientes de probabilidad
Diagrama de Katz

Es la autovaloración de la distribución de síntomas en territorio del mediano. En pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de STC, la presencia de una distribución compatible tuvo un CP+ de 2,4 (1,6-3,5) y un CP- de 0,5 (0,3-0,7)1.

Hipoalgesia en territorio del mediano

En pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de STC, la presencia de hipoalgesia en territorio del mediano tuvo un CP+ de 3,1 (1,0-5,1) y un CP- de 0,7 (0,5-1,1)1.

Signo de Tinel

En pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de STC, el signo de Tinel tuvo un CP+ de 1,5 (1,2-2,1) y un CP- de 0,82 (0,72-0,93)1.

Signo de Phalen

En pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de STC, el signo de Phalen tuvo un CP+ 1,3 (1,2-1,5) y un CP- de 0,74 (0,62-0,87)1.

Signo de Flick

En pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de STC, el signo de Flick tuvo un CP+ de 21 y un CP- de 0,12.


Exploraciones complementarias para el diagnóstico

Electromiografía (EMG) y/o ecografía en casos con clínica atípica, cuando no hay mejoría con el tratamiento conservador y cuando esté indicada la cirugía.


Exploraciones complementarias para el diagnóstico diferencial

Analítica sanguínea cuando se sospecha alguna enfermedad asociada autoinmunitaria o hipotiroidismo.

Cocientes de probabilidad

Ecografía

Usando como método de referencia el diagnóstico clínico, un metanálisis confirmó que, en pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de STC, la utilización de ultrasonidos como prueba diagnóstica tuvo un CP+ de 5,5 y un CP- de 0,263.

EMG(punto de corte 0,8 m/s)

Un estudio de pruebas diagnósticas confirmó que, en pacientes que consultaron con síntomas sugestivos de STC, la utilización de EMG como prueba diagnóstica tuvo un CP+ de 3,8 (3,30-4,45) y un CP- de 0,36 (0,27-0,48)4.

Diagnóstico

Tratamiento

 

Tratamiento no farmacológico

Férula inmovilizadora de la muñeca salvo casos graves. Mejoría de los síntomas en el 80% de los pacientes.

 

Tratamiento quirúrgico,

Sección del ligamento transverso. Se considera el tratamiento definitivo. Indicaciones:

• No hay mejoría de los síntomas después de 3 meses de tratamiento conservador.

• Clínica de déficit sensitivo grave, continuo y/o progresivo.

• Atrofia de la eminencia tenar y déficit motor importante.

• Cuando el EMG es positivo con afectación moderada o grave junto con clínica compatible.

 


 

Tratamiento farmacológico

Infiltración local de corticosteroides; : si no hay mejoría tras férula. Mejoría en el 49-81%, recidivas en un 50-86%. No se deben practicar más de tres infiltraciones al año.

 

¿Cuántos pacientes debemos tratar para conseguir qué?

NNT

Férula

Una RS que comparó el uso de férula frente a control confirmó que era necesario tratar a 4 pacientes (NNT 4, 3-6) para mejorar los síntomas a las 4 semanas5.

Infiltración de corticosteroides

•  Un ECA realizado en AP que comparó el uso de infiltración de corticosteroides frente a infiltración con placebo confirmó que era necesario tratar a 3 pacientes (NNT 3, 2-10) para mejorar los síntomas a las 4 semanas6.

• Un ECA realizado sobre pacientes que no habían mejorado con férula y que comparó el uso de infiltración de corticosteroides frente a infiltración con placebo confirmó que era necesario tratar a 5 pacientes (NNT 5, 3-850) para disminuir la necesidad de tratamiento quirúrgico al año7.

Cirugía

Una RS que comparó el tratamiento quirúrgico frente al conservador confirmó que era necesario tratar a 6 pacientes (NNT 6, 5-8) para disminuir la gravedad de los síntomas a medio plazo (6 meses)8.

NNH

Cirugía

• 
Una RS que comparó el uso de tratamiento quirúrgico frente al tratamiento conservador confirmó que era necesario tratar a 13 pacientes (NNH 13, 8-53) para presentar complicaciones menores del tratamiento9.

•  Un sumario de evidencia que comparó el uso de cirugía frente a férula confirmó que era necesario tratar a seis pacientes para presentar complicaciones menores del tratamiento10.

 

Seguimiento

 

Criterios de derivación

• Los casos en que haya dudas diagnósticas.

• Cuando se cumplan criterios de cirugía.

• Los casos en que esté indicada la inyección de esteroides, si no estamos familiarizados con el uso de esta técnica.

Pronóstico

La evolución natural de la enfermedad es variable y la clínica suele fluctuar a lo largo de años, con períodos asintomáticos. Un estudio de seguimiento a 6 meses mostró remisión sin tratamiento en el 34% de los pacientes, y en otro estudio, a los 2 años los síntomas mejoraron o se estabilizaron en más del 50% de los pacientes.

La cirugía mejora o alivia los síntomas en un 75-99%.

 

Para reflexionar un poco más

 

¿Qué no debemos hacer?
• No debemos dar tratamiento con complejo vitamínico del grupo B, diuréticos, AINE o toxina botulínica11.

 

Para más información

• Pàmies Gracia M, Forcada Gisbert J. Síndrome del túnel carpiano. AMF. 2012; 8(6): 322-8.

 

Referencias bibliográficas

1.  Menárguez Puche JF, Ruiz de Aguirre S. Mi paciente consulta por dolor de mano y muñeca. En: Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012. p. 358.

2.  Quan AP. Carpal tunnel syndrome. Essential Evidence Plus [Internet]. 2014. Disponible en: http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/382

3.  Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469(4): 1089-94.

4.  Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E. Diagnostic properties of nerve conduction tests in population-based carpal tunnel syndrome. BMC Musculoskelet Disord. 2003; 7: 4-9.

5.  Page MJ, Massy-Westropp N, O’Connor D, Pitt V. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11; 7: CD010003.

6.  Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome in general practice. BMC Fam Pract. 2010 Jul 29; 11: 54.

7.  Atroshi I, Flondell M, Hofer M, Ranstam J. Methylprednisolone injections for carpal tunnel syndrome. A randomized, placebo-controlled study. Ann Intern Med. 2013; 159(5): 309-17.

8.  Shi Q, MacDermid JC. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? A systematic review. J Orthop Surg Res. 2011 Apr 11; 6: 17.

9.  Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4: CD001552.

10. Dynamed 2014. Carpal tunnel syndrome. Updated 2014 Apr 29.

11. O’Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 1: CD003219.