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Propuesta de evaluación de la calidad asistencial
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Artículo publicado el 28 de diciembre de 2014

 

La evaluación de la atención sanitaria es una preocupación de todos los servicios de salud, tanto de nuestro entorno más cercano como a nivel internacional. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya definía, en 1973, un Sistema de información sanitario como el mecanismo que permite la recogida, el proceso, el análisis y la transmisión de la información requerida para la organización y el funcionamiento de los servicios sanitarios. Esta larga trayectoria1 intentando evaluar la calidad de los servicios de salud ha dado un salto cualitativo con la informatización de los centros de salud (CS). La posibilidad de disponer de ordenador en todas las consultas y de un programa de historia clínica informatizado ha permitido el despliegue de sistemas de evaluación de la práctica asistencial2,3 que, con un esfuerzo moderado de análisis, permite disponer de información fiable. Hasta la generalización de la informatización de los centros, obtener información era costoso y la fiabilidad de esta, discutible. Las auditorías y muestreos manuales de las historias clínicas en papel y las encuestas constituían las fuentes de datos habituales. En aquel momento, eran frecuentes los indicadores de actividad (número de visitas, tipología de estas, actividades registradas…) pues eran más fáciles de obtener que los indicadores de calidad y resultado. Toda esta información retornaba con dificultad a los profesionales y su utilidad para la gestión clínica era nula.

 

Posteriormente, la descentralización de competencias en las diferentes comunidades autónomas y la diversidad de instituciones con competencias en salud han tenido como consecuencia la proliferación de múltiples instituciones, informes y documentos que elaboran listados de indicadores de evaluación con criterios heterogéneos. Son muchos los planes de salud, contratos programa, contratos de gestión, informes de agencias de evaluación, dirección por objetivos, que se han elaborado y que contribuyen a crear una constelación de indicadores de evaluación más o menos afortunados. En general, la forma de seleccionar los indicadores no queda clara y acceder a esta información resulta complicado. En esta inmensidad de indicadores, es difícil separar el grano de la paja.

 

Hasta el momento, los profesionales de Atención Primaria (AP) nos hemos visto desbordados por heterogéneas evaluaciones, números, medidas cuantitativas de nuestro trabajo que, con frecuencia, sirven más para desorientarnos que para evaluar la calidad. Sin embargo, las instituciones y sus gestores persisten en estas evaluaciones atribuyéndoles propiedades que, a menudo en el día a día, no les reconocemos. Y estas medidas y su difusión no están exentas de riesgos, pues son muchos los indicadores que pretendiendo fomentar una buena práctica incentivan justo la contraria. Por ello, nos parece tan importante la experiencia que presentamos. Por fin ve la luz lo que parece un sistema de indicadores simple, transparente, homogéneo y válido, pensado por y para los profesionales de la AP. AMF ha tenido acceso, en forma de primicia, a esta batería de indicadores que pueden suponer un salto cualitativo en la evaluación de los servicios sanitarios.

 

UNA PRIMICIA DE AMF

El proyecto ha sido desarrollado por el Observatorio Interterritorial para la Evaluación en Atención Primaria. Se han definido, a lo largo de los años 2013 y 2014, una batería de indicadores de evaluación con garantías de calidad y evidencia. En ella han participado profesionales de AP de todas las comunidades autónomas (CC.AA.) del Estado, así como representantes de las organizaciones científicas y profesionales. Más de 150 profesionales, de los cuales el 80 % eran asistenciales, han contribuido con sus aportaciones a que este proyecto sea posible. Se trata de un ejercicio de benchmarking que pretende establecer y homogeneizar la evaluación y comparar la calidad asistencial entre territorios y entre profesionales. A medio plazo, está previsto que una parte de la financiación de las CC.AA. se vincule a los resultados en salud obtenidos en esta batería de indicadores en cada territorio. El proyecto se implementará progresivamente a lo largo del período 2015-2018 pero los indicadores ya han sido definidos y se han realizado algunas aproximaciones a los resultados. Está previsto que estos indicadores estén sometidos a una revisión constante en función de la nueva evidencia disponible. De forma paralela, se está llevando a cabo un proyecto similar en Atención Hospitalaria, que se encuentra en fases muy avanzadas gracias a la homogeneidad de los sistemas de información asistencial hospitalarios y su elevado nivel de desarrollo.

 

Para seleccionar los indicadores, se ha realizado una búsqueda exhaustiva de los utilizados en los diferentes servicios de salud del territorio, se han sometido a una evaluación por pares y se han seleccionado y priorizado los indicadores basándose en criterios de: concordancia entre CC.AA.; evidencia disponible en relación con su impacto en la salud; factibilidad de disponer de la información necesaria para su cálculo en todas las CC.AA, y la exigencia de cumplir con las características inherentes a todo buen indicador de salud4.

 

El proyecto tiene previsto dar a conocer la comparación entre los equipos de AP (EAP) de los diferentes territorios y que esta comparación, en un ejercicio de transparencia, esté accesible no solo a las organizaciones y profesionales, sino también a los ciudadanos.

 

Os mostramos a continuación las conclusiones del grupo de trabajo. Con gran habilidad, se han priorizado 8 objetivos estratégicos (tabla 1) y en torno a ellos se han estructurado 12 indicadores y sus metas (tabla 2). La mayoría de los indicadores permiten medir y monitorizar más de una dimensión (figura 1).

 

 

VALORACIÓN DE LOS INDICADORES

Os proponemos revisar a continuación algunos de estos indicadores:

En relación con la detección de enfermedades relevantes, nos parece fundamental potenciar patologías como la depresión, puesto que es conocido que detectar de forma prematura los procesos incipientes (depresión leve y trastornos adaptativos), puede anticipar el tratamiento efectivo, tanto farmacológico como psicoterapéutico, mejorando notablemente la evolución de la enfermedad, su pronóstico y su derivación a la atención especializada. Es una medida útil y necesaria para evitar que el malestar habitual se convierta en una pandemia5 y, sobre todo, evitar el aumento de la tasa de suicidios6. El criterio que se debe evaluar es muy adecuado: aumentar el número de pacientes con depresión en el cupo de cada médico de familia; además, teniendo en cuenta los tiempos que corren, parece harto fácil de conseguir. Es evidente que si uno no es capaz de diagnosticar y etiquetar a pacientes con depresión tampoco lo será de tratarlos. También lo es que es mejor etiquetar antes que dudar y, aún más, que el suicidio es siempre contrario a la autonomía personal7,8. Este es uno de los casos en que resulta evidente que el fin (evitar una muerte por suicidio) justifica los medios.

 

La prevención, en todos sus niveles, es una de las actividades más importantes en AP y no tendría ningún sentido un sistema de evaluación que no la tuviese en consideración. Sin embargo, dado que no es infrecuente que se oigan voces críticas sobre algunas de las actividades preventivas propuestas por las sociedades científicas, la evaluación se ha centrado en un indicador ampliamente introducido y aceptado socialmente: la vacunación antigripal. Se trata de una actividad en la que el balance riesgo beneficio es claramente favorable, y junto con el «chequeo anual», pueden considerarse el dúo preventivo más relevante. El «chequeo anual» no se ha incorporado como indicador porque su realización se lleva a cabo desde el ámbito de la medicina laboral. La AP tiene en sus manos la posibilidad de desempeñar en estos casos un papel relevante de búsqueda activa y educación sanitaria para conseguir de este modo unos elevados niveles de cobertura. Es absolutamente razonable compensar este esfuerzo concreto y personalizado mediante incentivos específicos9, 10.

 

Es evidente la necesidad de disponer de comités técnicos en los EAP y consensuar circuitos y criterios entre territorios, pues ello contribuye a homogeneizar la atención y a disminuir las inequidades. Se ha demostrado que el incremento del número de reuniones facilita la mejora de la calidad de la atención, especialmente al reducir el número de visitas: al dedicar más tiempo a las reuniones, se racionalizan las agendas disminuyendo el número de espacios para visitas espontáneas (¡si tanto lo necesitan, ya irán a urgencias!). Esta racionalización ayudará también a mejorar otro de los indicadores (el que valora el incremento de visitas concertadas respecto al total). Los comités técnicos también contribuyen a sistematizar mejor la atención prestada: menos visitas, a pacientes con patologías mejor estandarizadas, con mejor aplicación de los protocolos revisados en el comité técnico. El seguimiento de los estándares de las guías descarga las consultas de actividades11. Es cierto que el criterio que se pretende evaluar no es muy explícito, ni tan solo establece qué tipología de reuniones, ni qué tipo de comité técnico (ni para qué lo queremos), pero ello forma parte de la necesaria autonomía de gestión12 de cada equipo, que se verá, por fin, reforzada.

 

La propuesta incluye también excelentes indicadores de proceso que miden directamente el producto de nuestro trabajo y dejan de lado el empeño de los más puristas de trabajar solo con indicadores de resultado. Valorar el cumplimiento de medidas de proceso parece un abordaje más justo y razonable pues su aplicación depende casi exclusivamente de los profesionales, mientras que las medidas de resultado vete tú a saber de quién dependen. Por ejemplo, proponer como indicador la medida sistemática de la PA en los 2 últimos años en pacientes con HTA es un gran acierto, pues al disponer de historias clínicas informatizadas podríamos estar tentados de cometer el error de evaluar el nivel de control de la PA, que no depende del profesional sino del paciente y de su entorno.

 

En relación con la importancia de las visitas concertadas, los directores de EAP, y sobre todo sus Gerencias, deberían estar muy atentos a diseñar agendas que reserven tramos de atención a patologías crónicas, 4 o 5 visitas diarias son suficientes para garantizar el acceso y la atención de los pacientes crónicos, de atención prioritaria en nuestros centros y que con frecuencia tienen el acceso limitado por el tiempo dedicado a otros tipos de problemas y perfiles de pacientes, como pueden ser las patologías agudas

 

La propuesta también ha recogido aspectos fundamentales relacionados con la capacidad de resolución de los EAP, fomentando, por un lado, la imprescindible formación de los profesionales de AP con los especialistas de referencia y por otro, limitando la derivación, sobre todo en aquellas especialidades donde la lista de espera de la atención hospitalaria es más importante, como por ejemplo traumatología. En este sentido, las Entidades de gestión que integran la Atención Primaria en la hospitalaria han demostrado ser más efectivas13. Las evidencias a favor de estos indicadores son claras. Por una parte, es de sobras conocido, y demostrado, que los médicos de familia mejoran la calidad de la atención que prestan si son enseñados por expertos en el tema (no en vano saben más)14. Por otra parte, está claro que la menor derivación a traumatología (independientemente de los motivos de derivación) disminuirá la yatrogenia (especialmente en consumo de antinflamatorios e inhibidores de la bomba de protones). Para ahondar más en esta línea, sería oportuno empezar a plantearse programas no ya de cirugía mayor ambulatoria, sino de cirugía mayor domiciliaria, que redundarían en mayor comodidad para el paciente, un menor uso de las consultas especializadas y en un ahorro en la factura de farmacia en AP.

 

Un indicador seleccionado que nos ha parecido fundamental es la reducción del 15 % de los reingresos urgentes antes de los 30 días de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pues se trata de problemas de salud en los que una atención proactiva por parte de AP mejora notablemente la evolución y el control de la enfermedad y, en consecuencia, los reingresos hospitalarios. Es necesario potenciar e incentivar económicamente, si ello es necesario, el papel de la AP en la disminución de la demanda hospitalaria y en la afluencia de pacientes a las urgencias pues con ello se reducen costes de forma notable y se consigue un sistema más eficiente. La colaboración entre AP y el hospital (siempre dirigida por guías comunes, lideradas por el neumólogo) será muy relevante para la consecución de este objetivo:

  • Se pueden ingresar pacientes con EPOC leve que tienen un bajo nivel de reingreso.
  • Se puede evitar el reingreso de pacientes de edad avanzada y altas necesidades de cuidados que es mejor resten en su domicilio, evitando tratamientos fútiles o incluso molestos.
  • En último término, son muchos los datos que apoyan alargar el ingreso del paciente en su domicilio (hospitalización domiciliaria)15 aunque en esos estudios en ocasiones se mezclen churras con merinas. Estos programas, independientemente de su coste, no contabilizarán como ingreso hospitalario y, por otra parte, crean nuevos lugares de trabajo y nichos de negocio para el hospital, que estimulan la economía del entorno.

 

Por último, no pueden faltar en una propuesta de evaluación general algunos indicadores que valoren la prescripción eficiente, priorizando grupos farmacológicos donde el consumo se ha visto incrementado de forma notable en los últimos años. Aunque muchas veces se argumenta que los indicadores de prescripción deberían evaluarse según indicación en pacientes concretos, y no de forma genérica, lo cierto es que indicadores como los propuestos (tabla 2) ofrecen suficiente fiabilidad, con menor complejidad, y es presumible que representen la calidad del conjunto de la prescripción de los profesionales dado que abordan tanto aspectos cualitativos como cuantitativos. Aun con todo, sería deseable, y de hecho ya se va evolucionando en esa línea, que los especialistas se hiciesen cargo de toda su prescripción. Un médico de familia (MF) que tiene la mala suerte de tener muchos pacientes controlados por los especialistas se encuentra con muchos medicamentos más caros que los que él suele utilizar y que sobrecargan de forma notable su cuenta de resultados. Si estas prescripciones no se le contabilizaran, su gasto sería muy inferior y la calidad de su prescripción, probablemente muy superior.

 

En resumen, consideramos que iniciativas como esta pueden ser la semilla para mejorar la evaluación de los servicios de AP y la equidad, por fin una propuesta inteligente que aborda aspectos y dimensiones fundamentales de la calidad de la atención en AP. Os facilitamos un enlace donde podéis obtener más información de la metodología utilizada, así como algunos resultados preliminares que comparan diferentes CS del territorio.

http://www.msssi.gob.es/organizacion/consejoInterterri/observatorio/atprimaria/calculo-de-indicadores

 

 

Véase "Indicadores: el feo, el tonto, el malo y el bueno"

 

Bibliografía

  1. McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach. BMJ. 1998;317:1354-60.
  2. Fina F, Méndez L, Medina M. Sistema de Información de los Servicios de Atención Primaria. La experiencia 2006-2008 del Institut Català de la Salut. RISAI. 2008;1(1):1-18. Accessible en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/7/
  3. Coma E, Méndez L. SISAP: 4 años buceando en mares de datos. AMF. 2010;6(8):473-6.
  4. Margolles M. Entendiendo indicadores poblacionales. AMF. 2013;9(8):437-46.
  5. Ortiz A. Sobrado AM. El malestar que producen los problemas de la vida. AMF. 2013;9(7):366-72.
  6. http://www.suicidioprevencion.com/
  7. http://www.eutanasia.ws/eutanasia_suicido.html
  8. Comité de Redacción Quietos estaremos más guapos. AMF. 2014;10(1):2-3 http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1220
  9. Bonis J. Cribado de cáncer de colon, mama y cuello de útero. AMF. 2010;6(9):480-6. (actualización junio 2014) http://www.amf-semfyc.com/upload_revisions/24_Actualizacion_principales_Web.pdf.
  10. Jefferson T, Di Pietranton C, Rivetti A, Bawazeer G, Al-Ansary L, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev.2010;(7):CD001269. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001269.pub4/full
  11. Bodenheimer T. Transforming Practice. N Engl J Med. 2008;359:2086-9. 
  12. http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2014/02/gestion-clinica-mucho-ruido-y-pocas.html
  13. Nicholson C, Jackson C, Marley J. A governance model for integrated primary/secondary care for the health-reforming first world –results of a systematic review. BMC Health Serv Res. 2013;13:528.
  14. Sepúlveda CY, Baos V. Aprender de los médicos de familia. AMF. 2014;10(9):482-48. http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1318
  15. Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma. Arch Bronconeumol. 2001;37(11):489-94. http://www.archbronconeumol.org/es/programa-altas-precoces-asistencia-domiciliaria/articulo/13023056/
AMF 2014;10(11):1384 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
Sergio Méndez | 13-01-2015
Echo en falta algún indicador de "sustitución de bajas", o "evitar el exceso de horas de los eventuales", o "reducir el número de contratados a tiempo parcial", etc. etc.
Antonio Martínez | 04-01-2015
Me parece muy buen artículo.Por fin algo práctico en gestión.
Antonio Martínez | 04-01-2015
Me parece muy buen artículo.Por fin algo práctico en gestión.
Antonio Martínez | 04-01-2015
Me parece muy buen artículo.Por fin algo práctico en gestión.
Gonçal Foz | 29-12-2014
Es una inocentada ¿no?
MIGUEL MELGUIZO | 28-12-2014
Enhorabuena. Evidencia a mansalva que es lo que nos hace falta.
Juan Carlos Sánchez | 28-12-2014
Muy interesante.Hace énfasis en aspectos cualitativos y no tanto cuantitativos y en indicadores de proceso y no tanto de resultado que se prestan más a sesgos (por factores externos,muchas veces ajenos a nuestra labor asistencial.)
Verónica Rojas | 28-12-2014
Qué artículo tan interesante. Quién es el autor?