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Indicadores: el feo, el tonto, el malo y el bueno
Comité de Redacción
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Los Sistemas de Información Sanitarios deben tener como primer objetivo ofrecer al clínico información adecuada para la gestión del día a día, para la gestión clínica. Su utilización por parte de los gestores sanitarios para evaluar resultados es lógica y comprensible, pero no debe ser nunca su razón de ser, ni afectar en su diseño al objetivo principal.

 

Cuando de los resultados medidos mediante cualquier indicador se derivan incentivos económicos, debemos tener en consideración dos aspectos: 1) que los incentivos son efectivos, definido ello como que tienen efecto en modificar conductas; 2) que no son inocuos, y en todos los casos van a tener efectos primarios y secundarios. Por ello, el diseño de un indicador, especialmente si va ligado a incentivos, debe tener presente cuál es el objetivo que se quiere conseguir y cuál va a ser el precio «clínico» que se va a pagar por ello.

 

En la mágica fecha del 28 de diciembre, publicamos un artículo sobre indicadores de calidad. Prácticamente nada era cierto, excepto el listado de indicadores1. ¡Son reales! Los obtuvimos de documentos de distintos servicios de salud accesibles en internet; no pretende ser una muestra representativa, pero sí un buen ejemplo de los principales pecados capitales de los indicadores que supuestamente miden la calidad asistencial.

 

Si nos planteásemos hacer una clasificación de los indicadores de calidad asistencial utilizando como criterio taxonómico sus principales defectos, podríamos establecer cuatro categorías: el feo, el tonto, el malo y el bueno. Como podrá comprobar el lector, prácticamente todos los indicadores podrían estar clasificados en más de una categoría.

 

El tonto

En esta categoría nos encontramos indicadores que, intentando incentivar una actividad, fomentan la contraria o cualquier otra de forma aleatoria. Con frecuencia este efecto es desconocido por el que define el indicador, no es producto de la maleficencia, sino habitualmente de la ignorancia.

 

Son claros ejemplos de este grupo los dos indicadores que se refieren a la depresión. Ciertamente, es posible que existan casos de depresión moderada o grave sin diagnosticar y que podrían ser tratados más eficientemente con fármacos más baratos e igualmente efectivos. Pero no es menos cierto que la manera más fácil de alcanzar un porcentaje mínimo de pacientes diagnosticados es catalogar como «depresión» procesos leves o malestares de la vida que no obtendrán ningún beneficio de ser etiquetados con ese diagnóstico2. En la misma línea, esos pacientes catalogados de «depresión» (sin tenerla) pueden ser tratados con antidepresivos baratos o incluso con dosis bajas, con lo que será fácil conseguir una reducción del coste de la medicación antidepresiva a costa de aumentar el denominador y no de mejorar la prescripción.

 

Sucede lo mismo con la reducción del coste de la medicación hipolipemiante respecto al total de pacientes tratados. En este caso, los resultados pueden mejorar rápi­damente prescribiendo simvastatina 20 mg a todos los pacientes con colesterol superior a 200 mg/dl y riesgo cardiovascular inferior al 10%.

 

Incentivar indicadores de estas características resulta no solo tonto, sino más caro y peligroso.

 

El feo

En este grupo incluimos indicadores que no son «ni chicha ni limoná», sino indicadores que miden fundamentalmente proceso, sin garantías de mejorar el resultado. ¿Qué sentido tiene actualmente medir el porcentaje de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) mayores de 40 años en los que consta en su historia clínica un registro de presión arterial (PA) en los últimos 2 años, cuando podemos conocer sin esfuerzo el nivel de control de la PA en pacientes con HTA o en pacientes de alto riesgo?

 

Mención especial merece, el número de reuniones de trabajo para la creación de un comité técnico. Este indicador podría estar en prácticamente todos los epígrafes, pero lo hemos incluido en este por considerarlo fundamentalmente feo. Por cierto, ¿cómo se valora? ¿Cuantas más mejor? Este tipo de indicadores son frecuentes porque nos empecinamos en «poner número» a aspectos cualitativos como la formación, la coordinación, la atención comunitaria, la gestión, etc. Sin embargo, podría ser útil medir el número de horas que dedicamos los profesionales a ir a reuniones improductivas: comisiones de demencia, rutas clínicas, referentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, retinopatía diabética, salud mental, violencia de género, etc. Conocer el nú­mero de horas en reuniones improductivas que dedicamos los profesionales y el porcentaje de reuniones de más de 1,5 ho­ras de duración sería un primer paso para motivarnos a decir «no» y, en consecuencia, aumentar la eficiencia.

 

El malo

Estos indicadores, a diferencia de los tontos, tienen un efecto conocido y buscado que, sin embargo, es difícilmente argumentable desde un punto de vista clínico. Son los indicadores aparentemente más peligrosos y, con frecuencia, enfrentados a los intereses prioritarios de la Atención Primaria (AP).

 

Con finalidad didáctica, podemos clasificarlos en: desactualizados, peligrosos y paternalistas.

  • Desactualizados: son indicadores que se ajustaban al conocimiento científico disponible y a la relevancia social y política en un momento determinado. Suelen ser actividades que forman parte de campañas y programas. Con el tiempo, la evidencia científica ha generado dudas sobre ellos, pero se han mantenido «vivos», pues son social y políticamente difíciles de cuestionar. La cobertura de vacunación antigripal puede ser un buen ejemplo por la amplia difusión y aceptación, a pesar de las pocas pruebas de su efectividad3. Quizá no tenemos argumentos suficientes para dejar de realizarla, pero posiblemente tampoco para seguir incentivándola.
  • Peligrosos: son indicadores que, pareciendo inofensivos o ridículos, incentivan actividades que fácilmente pueden resultar nocivas («el lobo con piel de oveja»). Algunos tienen relación con la actividad hospitalaria y parecen diseñados para servirla. El indicador de reducir por debajo de 67,8 por 1.000 habitantes las tasas de primeras visitas a traumatología es un ejemplo. Aunque se podría interpretar como un indicador que fomenta la capacidad de resolución de la AP, lo cierto es que no hay pruebas de que una baja tasa de derivación implique una mayor calidad4. Parte del apriorismo de que las derivaciones innecesarias desde la AP son el factor etiológico del colapso de las consultas externas, cuando la realidad suele mostrar que la causa son las visitas sucesivas absurdas: «Venga dentro de un año». ¿Para qué? Así pues: origen conceptual erróneo, diseño inadecuado, efecto perverso (incentivar la no derivación necesaria).
  • Paternalistas: serían aquellos indicadores que responden a la máxima «déjame a mí que yo te digo como…». Suelen tener relación con aspectos de formación, de organización, o de ambos. En este apartado, encontraríamos indicadores que intentan incentivar una forma determinada de organizar el día a día. Son ejemplos el «incremento del 15% de visitas telefónicas» o el «porcentaje de concertadas». Puede ser razonable ofrecer formación e información sobre diferentes aspectos de la organización de la actividad, pero uniformar la diversidad y reducir la autonomía organizativa no parecen ser el mejor incentivo para conseguir adaptar la forma de trabajo a cada realidad concreta.

 

El bueno

Son indicadores que miden bien lo que desean medir y útiles en el día a día asistencial. Algo aparentemente simple, pero infrecuente. A todos los indicadores se les debería exigir el cumplimiento de las características que definen un buen indicador de salud5: válidos; basados en la evidencia disponible; construidos con la participación de los profesionales y para problemas de salud relevantes, ya sea por su frecuencia o por su gravedad; factibles de obtener sin sobrecargar con registros inútiles a los profesionales; comparables entre profesionales y a lo largo del tiempo; sensibles a los cambios y, finalmente, deberían comportar beneficios para la salud de la población con los mínimos efectos secundarios6,7.

 

Algunos ejemplos de estos indicadores son: evitar el uso del antígeno prostático específico como prueba de cri­bado de cáncer de próstata en mayores de 74 años; pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales con cociente internacional normalizado en márgenes terapéuticos; cardiopatía isquémica en tratamiento con betabloqueadores y antiagregación8,9.

 

En definitiva, es evidente que ningún sistema de evaluación podrá medir en su totalidad la práctica asistencial, pero bien diseñado puede ayudar a mejorarla. El diseño inadecuado de indicadores, como los que se muestran en nuestra última inocentada1pueden tener graves  efectos secundarios que lo desacrediten. De la misma forma, aunque se disponga de indicadores bien diseñados, su uso inadecuado puede tener consecuencias negativas. En este sentido, para que los indicadores sean de utilidad es necesario poder comparar los resultados, sin embargo para ello es imprescindible avanzar en sistemas de ajuste de factores sociodemográficos10. Comparar realidades distintas, sin ajustes y desde la dis-tancia, es un método infalible para obtener conclusiones erróneas.

 

Bibliografía

  1. Propuesta de evaluación de la calidad asistencial. AMF. Diciembre 2014. www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1384.
  2. Ortiz A. Sobrado AM. El malestar que producen los problemas de la vida. AMF. 2013;9(7):366-72.
  3. Jefferson T, Di Pietranton C, Rivetti A, Bawazeer G, Al-Ansary L, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD001269.
  4. Peiro S. La derivación primaria especializada como problema y como síntoma. Gestión Clínica y Sanitaria. 2008;10(3):84-8.
  5. Margolles M. Entendiendo indicadores poblacionales. AMF. 2013; 9(8):437-46.
  6. Brown C, Lilford R. Cross sectional study of performance indicators for English Primary Care Trusts: testing construct validity and identifying explanatory variables. BMC Health Serv Res. 2006;6:81.
  7. NHS Institute for Innovation and Improvement. The Good Indicators Guide: Understanding how to use and choose indicators. [Internet.]Disponible en: http://www.apho.org.uk/resource/view.aspx?RID=44584
  8. Fina F, Méndez L, Medina M. Sistema de Información de los Servicios de Atención Primaria. La experiencia 2006-2008 del Institut Català de la Salut. RISAI [Internet] 2008;1(1):1-18. Disponible en: www.risai.org
  9. Coma E, Ferran M, Méndez L, Iglesias B, Fina F, Medina M. Creation of a synthetic indicator of quality of care as a clinical management standard in primary care. SpringerPlus. 2013;2:51.
  10. Lipstein SH, Dunagan WC. The risks of not adjusting performance measures for sociodemographic factors. Ann Intern Med. 2014; 161(8):594-6. doi:10.7326/M14-1601