Cribado de distintos tipos de cáncer

Este artículo ha sido actualizado en enero de 2018: Cribado de cáncer de colon, mama y cérvix

 

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Cáncer de colon

Importancia del problema

El cáncer de colon (CC) es el tercero más frecuente en hombres y el segundo en mujeres a nivel mundial. En el año 2012, en España, se diagnosticaron 32.240 nuevos casos, en ambos sexos, lo que equivale a una tasa cruda de 69 por 100.000 habitantes, y murieron por esta causa 14.700 personas¹.

 

Existen grupos de pacientes con mayor riesgo de presentar cáncer, como los afectados por poliposis adenomatosa familiar, cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Sin embargo, el 75% de los CC ocurren en pacientes sin este tipo de antecedentes².

 

El CC es el resultado de complejas interacciones entre factores ambientales y susceptibilidad genética. Las evidencias sugieren que la mayoría de los CC tienen como precursor un pólipo adenomatoso, aunque algunos subtipos especialmente agresivos no requieren el paso por la fase adenomatosa. Sin embargo, se conoce poco sobre la historia de la enfermedad a nivel histológico y se ha comunicado la remisión de pólipos adenomatosos en algunos casos³.

 

Detección de sangre oculta en heces

La detección de sangre oculta en heces (SOH) se ha basado tradicionalmente en pruebas químicas (habitualmente el test de Guayaco). Este tipo de test produce falsos positivos por consumo de algunos alimentos (como carnes rojas) o por aspirina. Cinco ensayos clínicos han evaluado la eficacia de estos test en el cribado de CC^4-8. Un metanálisis de estos no demostró reducción de la mortalidad por todas las causas en los pacientes sometidos a cribado mediante detección de SOH cada 2 años⁹. Otro metanálisis en el que se incluyeron ensayos clínicos con distintas periodicidades mostró una disminución del 16% en la mortalidad por cáncer colorrectal en aquellos pacientes sometidos a cribado (riesgo relativo) [RR], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,78-0,90), pero no hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas (RR, 1,00; IC 95%, 0,99-1,02)¹⁰.

 

Es importante destacar que del 1 al 5% de los pacientes asintomáticos sometidos a un test químico de detección de SOH darán positivo. De ellos, entre el 2 y el 10% tendrán CC, y entre el 20 y el 30%, adenomas. Es decir, la mayoría de los pacientes que dan positivo no tendrán CC¹¹.

 

Por otra parte, los test inmunoquímicos de detección de SOH son específicos de hemoglobina humana intacta, por lo que no dan falsos positivos por presencia de hemoglobinas animales procedentes de la dieta ni por sangrados de la porción alta del tracto digestivo. Estudios preliminares han demostrado una mayor especificidad a costa de una pérdida de sensibilidad en la detección de casos de CC¹². Mientras que en el caso de los test químicos tradicionales se recomienda suspender el tratamiento con aspirina 1 se­mana antes de la realización del test, en el caso de las pruebas inmunoquímicas de última generación se ha observado que el consumo de dosis bajas de aspirina está asociado a un aumento en la sensibilidad del test sin afectar a la especificidad¹³.

 

Sigmoidoscopia

Cinco ensayos clínicos han evaluado el impacto del cribado mediante sigmoidoscopia ambulatoria. Dos metanálisis han combinado los resultados de estos estudios mostrando una reducción del 28% en la mortalidad por cáncer colorrectal en pacientes sometidos a cribado (RR, 0,72; IC 95%, 0,65-0,80), con una reducción de hasta el 33% en la incidencia de cáncer colorrectal en la porción descendente (RR, 0,67; IC 95%, 0,59-0,76). De nuevo, no se observó una reducción en la mortalidad por todas las causas^14,15.

 

Colonoscopia

Los resultados del único ensayo clínico¹⁶ que ha evaluado el impacto del cribado mediante colonoscopia en pacientes de entre 50 y 65 años (combinado con sigmoidoscopia inicial y seguimiento posterior de aquellos pacientes con adenomas) mostró reducciones del 60% en la incidencia de cáncer colorrectal (HR, 0,40; IC 95%, 0,17-0,95) y del 84% en la mortalidad por este cáncer en los pacientes sometidos al programa de cribado, aunque no fue estadísticamente significativa probablemente debido al pequeño número de casos (hazard ratio [HR], 0,16; IC 95%, 0,02-1,28). Curiosamente, la mortalidad por todas las causas fue un 37% mayor (HR, 1,37; IC 95%, 1,10-1,70) en los pacientes sometidos a cribado, hallazgo inesperado a juicio de los autores del estudio.

 

Colonoscopia virtual

Aunque se ha propuesto la colonoscopia virtual mediante tomografía computarizada (TC) como método alternativo de cribado, los estudios realizados son escasos y difícilmente generalizables, y se han centrado en evaluar la comparabilidad de ambas pruebas en la detección de lesiones adenomatosas y no en el impacto del cribado en la mortalidad o en la incidencia de cáncer colorrectal^17,18.

 

Test de ADN en heces

Los cambios en la expresión génica de los adenomas y los carcinomas colorrectales están bien caracterizados por la investigación básica desde hace años. Últimamente, se han desarrollado técnicas que detectan la presencia de estas mutaciones en las heces del paciente. Un estudio recientemente publicado, basado en la detección de alteraciones en los genes BMP3, NDRG4 y KRAS, demostró una sensibilidad del 92% para la detección de carcinoma colorrectal, del 42% para las lesiones precancerosas avanzadas y del 69% para los pólipos con displasia de alto grado con una especificidad de entre el 84 y el 94%. Los resultados de la colonoscopia fueron usados como técnica de referencia¹⁹. Los test de ADN en heces son, por tanto, una vía prometedora para el cribado de cáncer colorrectal, aunque es necesario mejorar la sensibilidad y sobre todo el coste.

 

CRIBADO DEL CÁNCER DE COLON    Recomendaciones prácticas

En pacientes de entre 50 y 75 años de edad, asintomáticos, los beneficios del cribado de cáncer de colon parecen ser mayores que los riesgos potenciales. Actualmente existen evidencias sobre la efectividad de tres pruebas: colonoscopia, sigmoidoscopia y test de SOH (grado de recomendación A).   Si se opta por el test de SOH, la periodicidad aconsejada es anual. Si se opta por la sigmoidoscopia, se recomienda cada 5 años, acompañada de un test de SOH cada 3 años. Si se opta por la colonoscopia, la periodicidad es de 10 años.   Actualmente no existen evidencias suficientes para aconsejar la colonoscopia virtual o el test mediante análisis de ADN en heces (grado de recomendación C).   No se recomienda el cribado en pacientes asintomáticos antes de los 50 años o después de los 75 años (grado de recomendación C).   Pacientes con síntomas sugestivos de cáncer colorrectal, antecedentes previos de CC, antecedentes en familiares de primer grado de cáncer colorrectal de aparición temprana, enfermedad intestinal inflamatoria crónica, poliposis adenomatosa familiar o síndrome de Lynch requieren un abordaje distinto debido a su mayor riesgo.

 

Cáncer de mama

Importancia del problema

En España y Europa, el cáncer de mama es el tumor más frecuente, así como la primera causa de muerte por cáncer en mujeres. En el año 2012, en España, se diagnosticaron 25.215 nuevos casos, lo que equivale a una tasa cruda de 106 por 100.000 mujeres, y esta enfermedad provocó la muerte de 6.075 mujeres¹.

 

Mamografía

El uso generalizado del cribado mediante mamografía aumenta la incidencia de cáncer de mama diagnosticado en una población al mismo tiempo que modifica las características de los cánceres detectados. De este modo, el aumento en la incidencia se produce a expensas de cánceres de menor riesgo, lesiones premalignas y carcinoma ductal in situ.

 

Algunos estudios ecológicos^20,21 muestran un aumento en la incidencia de carcinoma ductal in situ y de cáncer de mama invasivo desde la década de 1970. Este aumento puede ser atribuido tanto al uso generalizado de cribados por mamografía como a la generalización en el uso de terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres posmenopáusicas.

 

Se han realizado numerosos ensayos clínicos con más de medio millón de mujeres de cuatro países distintos donde se analizó el impacto de la realización de cribados mediante mamografía sobre la mortalidad. Sin embargo, estos ensayos clínicos son muy distintos entre sí en cuanto a diseño, criterios de inclusión de los participantes, tipo de intervención, tratamientos disponibles, adherencia a las recomendaciones por parte de los pacientes y análisis de los resultados. El análisis global de los resultados de todos estos ensayos clínicos sugiere que el cribado por cáncer de mama no modifica la mortalidad por todas las causas y que la reducción de la mortalidad por cáncer de mama es limitada.

 

Un metanálisis realizado por la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), en 2009, reportó que el número necesario de mujeres invitadas a someterse al cribado por mamografía para evitar o retrasar una muerte por cáncer de mama era de 1.904 mujeres de 40-50 años, 1.339 mujeres de 50-60 años y 377 mujeres de 60-70 años²². Un análisis basado en modelos matemáticos encontró que el cribado realizado cada 2 años, comparado con el cribado anual, ofrecía similares beneficios disminuyendo a la mitad los falsos positivos. La realización de mamografías cada 2 años en mujeres de 50 a 60 años reducía teóricamente, según estos modelos, la mortalidad por cáncer de mama en un 17%. La extensión de este programa de cribado a mujeres a partir de los 40 años disminuía la mortalidad por cáncer de mama un 3% adicional, aunque implicaba un mayor coste y un aumento en los falsos positivos²³.

 

Aunque el cribado mediante mamografía puede ser efectivo en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en ciertos grupos de edad, también puede provocar perjuicios a las mujeres que participan en forma de falsos positivos, sobrediagnósticos, falsos negativos, dolor durante la realización de la prueba, exposición a radiaciones ionizantes y ansiedad.

 

Un estudio mostró que, tras 10 años de cribado, el 24% de las mujeres deberá someterse a una biopsia debido al hallazgo de alteraciones en la mamografía. El valor predictivo positivo de una alteración en la mamografía fue del 6% en mujeres entre 40-50 años, del 7% entre 50-59 años y del 8% entre 60-69 años²⁴. El riesgo de recibir un resultado falso positivo es del 7% en la primera mamografía y del 43% en la novena mamografía²⁵.

 

El sobrediagnóstico consiste en la detección correcta de una neoplasia que nunca habría producido problemas clínicamente relevantes al paciente durante su vida en caso de no haber sido detectada por la prueba de cribado. En mujeres que mueren por otras causas a las que se realiza una necropsia, la prevalencia de cáncer de mama oculto es del 2-9%^26,27. Un ensayo clínico realizado en mujeres de 40-59 años, con un período de seguimiento de 25 años, estimó que la tasa de sobrediagnóstico podría estar en torno al 22%. En este estudio, además, no se encontraron diferencias en la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres que recibieron el cribado y las que no, incluido el grupo de 50-59 años²⁸.

 

Por desgracia, en la actualidad no es posible identificar cuáles de estos cánceres detectados en el cribado producirán enfermedad clínica relevante y cuáles no, por lo que todos son tratados.

 

La sensibilidad de la mamografía está en un 70-90%, dependiendo de varios factores como la edad, la densidad del tejido mamario, el estado hormonal e incluso la dieta. Muchos de los cánceres no detectados (el 10-30% del total) son especialmente agresivos, por lo que es importante prevenir que la presencia de una mamografía «normal» haga que la paciente no consulte ante la aparición de síntomas sugestivos de cáncer.

 

Un estudio mostró que un 25% de las mujeres con un resultado de la mamografía alterado sufrían cambios en su estado de ánimo incluso si pruebas posteriores descartaban la presencia de cáncer²⁹. Sin embargo, diversos estudios han mostrado que la aparición de estos cuadros de ansiedad tras recibir un resultado alterado no disminuye, sino que aumenta el deseo de estas mujeres de someterse a cribados en el futuro³⁰.

 

Otros métodos de cribado

Al margen de la mamografía, considerada la prueba de referencia en esta área, se han propuesto otros métodos para el cribado de cáncer de mama. La autoexploración mamaria no ha demostrado tener impacto sobre la mortalidad por este tipo de cáncer³¹. La exploración de mamas por el médico, la ecografía, la resonancia magnética o la termografía no han sido analizados en ensayos clínicos, por lo que no hay información disponible que apoye su uso en programas de cribado poblacional.

 

CRIBADO DEL CÁNCER DE MAMA     Recomendaciones prácticas

En mujeres entre 50 y 75 años, la mamografía está recomendada con una periodicidad de 2 años (grado de recomendación B).   En mujeres entre 40 y 49 años, no existe un consenso claro, por lo que la decisión debe adaptarse a los valores y preferencias de la paciente tras una exposición detallada de los riesgos y los beneficios (grado de recomendación C).   En mujeres menores de 40 años y mayores de 75 años, la mamografía no está recomendada (grado de recomendación D).   No se recomienda la autoexploración mamaria (grado de recomendación C).   Pacientes con alteraciones genéticas asociadas a un mayor riesgo de cáncer de mama (p. ej., mutación del gen BRCA2) o historia de exposición a radiación ionizante (p. ej., radioterapia) requieren un abordaje distinto debido a su mayor riesgo.

 

Cáncer de cuello de útero

Importancia del problema

El cáncer de cuello de útero o cáncer de cérvix es el cuarto más frecuente en mujeres en todo el mundo. En el año 2012, en España, se diagnosticaron 2.5011 nuevos casos de cáncer de cérvix, lo que equivale a una tasa cruda de 11 por 100.000 mujeres, y provocó la muerte de 848 mujeres. La incidencia en España ha permanecido estable desde la década de 1990. Este cáncer presenta una gran variabilidad en su incidencia entre distintos países, con tasas que van desde 46 por 100.000 en Malawi o 39 por 100.000 en Rumanía, a 1 por 100.000 en Yemen o Palestina. Este dato es relevante porque sugiere que el riesgo de cáncer de cérvix podría estar especialmente influenciado por factores ambientales y culturales, lo que debe tenerse en cuenta en la valoración de la idoneidad del cribado en pacientes concretos¹.

 

El carcinoma invasivo de células escamosas de cuello de útero es el resultado de la progresión de una lesión precursora denominada neoplasia intraepitelial de cérvix (CIN). Las lesiones CIN se clasifican en displasia leve (CIN 1), moderada (CIN 2) o grave (CIN 3). No todas evolucionan a cáncer invasivo, muchas de las CIN 1 y CIN2 desaparecen espontáneamente. El sistema de Bethesda clasifica las lesiones en: células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS, en inglés), lesiones de bajo grado (LSIL) compuestas por atipia celular más CIN 1, y lesiones de alto grado (HSIL) compuestas por lesiones de tipo CIN2 y 3, y carcinoma in situ³².

 

La velocidad con la que se desarrolla un cáncer invasivo a partir de lesiones CIN es lenta, de años o incluso décadas³³. Esta dilatada evolución natural ofrece la oportunidad de detectar mediante pruebas de cribado las lesiones en fases tempranas y, por tanto, ofrecer un tratamiento precoz. Dado que muchas de las lesiones preinvasivas nunca progresarán a un cáncer invasivo, el cribado tiene, por otra parte, el riesgo de inducir sobrediagnósticos³⁴.

 

Prueba de Papanicolau

El test de Papanicolau nunca ha sido evaluado mediante un ensayo clínico aleatorizado. Sin embargo, hay numerosas evidencias observacionales que apoyan su efectividad en la reducción de la mortalidad por cáncer de cérvix. La incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello de útero disminuyeron intensamente en distintas poblaciones tras la introducción de programas de cribado^35-40. Se ha observado que la reducción de la mortalidad es proporcional a la intensidad del cribado.

 

Los estudios de casos y controles han reportado que el riesgo de sufrir un cáncer de cuello de útero invasivo es de tres a diez veces mayor en mujeres no sometidas a cribado^41-44.

 

La sensibilidad de una única prueba de Papanicolau para la detección de una lesión de alto grado es del 55-80%. Sin embargo, dado que la evolución del cáncer de cuello de útero es lenta, los programas de cribado que repiten la prueba periódicamente tendrían una sensibilidad superior^45,46.

 

No hay evidencias claras sobre cuál sería la frecuencia más adecuada para la realización de las pruebas de cribado repetidas, aunque los resultados de algunos estudios basados en modelización estadística mostraron que la frecuencia óptima podría estar entre 2 y 3 años^47-49.

 

El cribado mediante el test de Papanicolau acompañado de una derivación y tratamiento adecuados es efectivo en la reducción de la incidencia del cáncer de cérvix en todos los subtipos histológicos; este beneficio aumenta con la edad. Mientras que en mujeres de 30 años la reducción del riesgo de desarrollar cáncer de cérvix en 10 años es del 21%, aunque no estadísticamente significativa, a partir de los 50 años de edad esta reducción es del 74%⁵⁰.

 

Las menores de 20 años tienen un riesgo basal muy bajo de desarrollar cáncer de cérvix y la probabilidad de que las alteraciones citológicas encontradas durante el cribado remitan espontáneamente son altas⁵¹.

 

Cribado mediante detección del virus del papiloma humano

La infección por virus del papiloma humano (VPH) es muy común, especialmente en mujeres jóvenes. La mayoría remite espontáneamente en 1 o 2 años. Por tanto, el reto al incorporar la detección del VPH en los programas de cribado de cáncer de cuello de útero es equilibrar la sensibilidad en la detección de lesiones CIN2 y superiores a la vez que se minimiza la posibilidad de cascadas diagnósticas en mujeres con infección transitoria por VPH.

 

Las pruebas de detección de VPH están aprobadas para su uso en dos situaciones: como test de confirmación tras un resultado citológico indeterminado (ASCUS) o como prueba de cribado inicial combinado con una citología tradicional en mujeres a partir de 30 años.

 

Un ensayo clínico demostró que el uso de test de VPH para la confirmación de los resultados de una citología ASCUS es tan sensible como la realización de una colposcopia, pero permite reducir a la mitad el número de colposcopias realizadas⁵², lo que la convierte en una estrategia costo-efectiva⁵³.

 

CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO Recomendaciones prácticas

En mujeres entre 21 y 65 años, independientemente de su actividad sexual, se recomienda la realización de una citología (prueba de Papanicolau) cada 3 años (grado de recomendación A).   En mujeres entre 30 y 65 años, es válida la realización de la citología cada 5 años, si se acompaña de un test de detección del VPH (grado de recomendación A).   En mujeres menores de 21 años, no se recomienda el cribado de cáncer de cuello de útero (grado de recomendación D).   En mujeres mayores de 65 años que nunca hayan sido estudiadas, se recomienda la realización de una única citología. A partir de los 65 años, se recomienda interrumpir el cribado si hasta ese momento los resultados han sido negativos (grado de recomendación D).   En mujeres histerectomizadas con extirpación del cuello de útero y sin antecedentes de cáncer de cérvix de grado CIN2 o superior, no está recomendado el cribado (grado de recomendación D).   Las pacientes con exposición intraútero a dietilestilbestrol, inmunodeprimidas, con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con antecedentes de cáncer de cérvix requieren un abordaje distinto debido a su mayor riesgo.

 

Sin embargo, la prueba del VPH no está recomendada en adolescentes con una citología ASCUS, ya que la mayoría de ellas son VPH positivas^54,55. Tampoco en mujeres con un resultado citológico LSIL, ya que la mayoría de ellas darán positivo al test⁵⁶.

 

Uno de las desventajas del test del VPH frente a la citología es la menor especificidad. Esta es menor en mujeres por debajo de los 30 años que suelen tener infecciones por VPH transitorias sin significación clínica. Para mejorar la especificidad, se han propuesto estrategias como remitir para el estudio por un especialista solo a las pacientes con dos test de VPH positivos consecutivos y separados por 1 año, lo que sugeriría una infección por VPH persistente y, por tanto, un aumento del riesgo de lesiones CIN2 o superior⁵⁷.

 

Cáncer de próstata

Importancia del problema

En España, el cáncer de próstata es el tipo de cáncer más frecuente en hombres, aunque no el que produce más mortalidad, que es el cáncer de pulmón. En el año 2012, en España, se diagnosticaron 27.853 nuevos casos de cáncer de próstata, lo que equivale a una tasa cruda de 121 por 100.000 hombres, y provocaron la muerte de 5.481 hombres¹.

 

Se desconocen muchos aspectos sobre la evolución natural del cáncer de próstata, y esto hace que la evaluación cuidadosa de los programas de cribado sea especialmente importante en este caso. Aunque algunos estudios basados en autopsias han constatado un aumento con la edad en la prevalencia de cáncer de próstata y lesiones preneoplásicas, en la mayoría de los casos estas son asintomáticas⁵⁸. El 60% de los hombres mayores de 80 años tienen cáncer de próstata, según un estudio⁵⁹. El 63% de los cánceres detectados tras una primera prueba de antígeno prostático específico (PSA) estaba confinado a la próstata, porcentaje superior a los cánceres detectados en pacientes no sometidos a cribado mediante esta prueba⁶⁰.

 

No todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata requieren un tratamiento inmediato. De hecho, muchos de estos cánceres sin extensión más allá de ese órgano no producirán nunca la muerte del paciente y se estima que es necesario realizar 20 prostatectomías a pacientes con cáncer circunscrito a la próstata para evitar una muerte⁶¹.

 

Por ello, se recomienda una actitud expectante tras el diagnóstico, estrategia que no aumenta la mortalidad por cáncer de próstata en 10 años, según un ensayo clínico publicado recientemente⁶². Este abordaje basado en una actitud expectante minimiza los problemas debidos al sobrediagnóstico y sobretratamiento al retrasar los procedimientos radicales hasta que hay evidencia clínica de que la enfermedad ha progresado. Un ensayo clínico europeo⁶³ mostró que, aunque la estrategia de actitud expectante es capaz de retrasar los tratamientos sin afectar a la mortalidad, en muchos casos los pacientes solicitan ser tratados por razones psicológicas por lo que normalmente no se consigue evitar la intervención, aunque sí atrasarla.

 

Tacto rectal

Aunque el tacto rectal es una prueba muy extendida en la práctica clínica habitual, nunca ha sido evaluada como prueba de cribado independiente mediante ensayos clínicos aleatorizados. La información disponible se basa en estudios observacionales antiguos con diseños de baja calidad metodológica⁶⁴.

 

Algunos estudios han reportado que el tacto rectal tiene un escaso valor predictivo positivo en pacientes con PSA normales. Por ello, algunos autores han propuesto el uso del PSA para la preselección de pacientes que serían sometidos a tacto rectal. Si este solo se realiza en pacientes con niveles de PSA superiores a 2,0 ng/ml, es posible reducir el número de biopsias en un 36% manteniendo una sensibilidad para la detección del cáncer de próstata invasivo del 92%⁶⁵.

 

Pese a las limitaciones del tacto rectal como prueba de cribado, esta es una prueba de bajo coste y en general inocua en sí misma, aunque muy dependiente del examinador. El potencial impacto de un programa de cribado anual mediante tacto rectal para la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata no ha sido nunca determinado.

 

Determinación del antígeno prostático específico

Teóricamente, el PSA tiene la ventaja de ser una prueba sencilla, objetiva, fácilmente reproducible, no invasiva y relativamente barata. La generalización del cribado mediante PSA ha aumentado la tasa de detección de cánceres en fases tempranas, confinados a la próstata, de modo que son susceptibles de tratamiento localizado⁶⁰.

 

Sin embargo, no existe un dintel en el nivel de PSA a partir del cual se pueda asegurar al paciente que no existe el riesgo de tener un cáncer de próstata. Un nivel de 4,0 ha mostrado una sensibilidad en torno al 20% para la detección de cualquier tipo de cáncer de próstata y del 50% para los más agresivos (puntuación en la escala de Gleason .7)⁶⁶.

 

Hay, además, evidencias que apuntan a que los niveles de PSA podrían ser un biomarcador bastante fluctuante en el tiempo, por lo que cualquier resultado debería ser confirmado con una nueva determinación antes de tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas. El 65-83% de los pacientes con una determinación de PSA elevada tendrán niveles de PSA normales de manera espontánea 1 año después⁶⁷. El consumo de finasterida (que reduce los niveles de PSA a la mitad)⁶⁸ o algunos productos de herbolario con actividad estrogénica⁶⁹ pueden alterar estos niveles.

 

Aunque el efecto a largo plazo no se conoce con exactitud, existen evidencias tanto de estudios observacionales⁷⁰ como de ensayos clínicos aleatorizados^63,71-73 de que los programas de cribado mediante PSA producen una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata a los 10 años escasa, si no inexistente, en términos absolutos en cualquier grupo de edad. Tampoco se ha observado una reducción en la mortalidad por todas las causas.

 

Por el contrario, los daños como consecuencia del cribado son frecuentes y ocurren a corto plazo, incluyendo muertes. Algunos estudios basados en modelos estadísticos han explorado este balance riesgo-beneficio, y sus autores han estimado que incluso los pacientes entre 55 y 69 años sometidos a un cribado anual mediante PSA no mejoran la supervivencia ajustada por calidad de vida al compararlos con pacientes no sometidos al cribado⁷⁴.

 

En un ensayo clínico europeo reciente, la diferencia en mortalidad por cáncer de próstata entre el grupo sometido a cribado por PSA y el grupo control fue estadísticamente significativa (reducción del riesgo relativo [RR] del 20%, intervalo de confianza [IC] 95%, 5-33%), aunque escasa en términos de reducción absoluta del riesgo, lo que se traduce en la necesidad de someter a cribado a 1.410 pacientes para evitar una muerte por cáncer de próstata. Sin embargo, debido al fenómeno de sobrediagnóstico y a los falsos positivos, esto se traduciría en la práctica en la necesidad de tratar de cáncer de próstata a 48 pacientes para evitar una muerte por este motivo⁶³.

 

Aunque resultados recientes apuntan en la dirección de no recomendar la determinación de PSA para el cribado de cáncer de próstata, persiste cierta controversia. La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) emitió una recomendación en contra del cribado mediante PSA, en 2012, para cualquier grupo de edad. En esta recomendación concluye que existen evidencias de moderada calidad que prueban que los beneficios del cribado mediante PSA no justifican poner al paciente en riesgo de sufrir los perjuicios del cribado⁷⁵.

 

La Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), por su parte, recomienda fuertemente no realizar el cribado mediante PSA en pacientes menores de 55 años o mayores de 70 años, incluso reconociendo que la evidencia disponible en estos grupos de edad es escasa. Y en el grupo de edad entre 55 y 69 años, hace una recomendación en contra del cribado, pero definida como «débil», aunque reconoce al mismo tiempo que la calidad de las evidencias es mayor que en los otros grupos de edad. Esto es así porque es difícil extrapolar los valores personales del paciente respecto al balance riesgo-beneficio del cribado⁷⁶.

 

En la misma línea, la USPSTF aclaró que su recomendación no iba en contra de que se fomentara la toma de decisiones informadas en las conversaciones entre médicos y pacientes de modo que se incluyeran los valores y las preferencias personales de los pacientes en la toma de decisiones. Específicamente, la USPSTF declara que «aunque desaconsejamos la realización de pruebas de cribado dado que los beneficios potenciales no compensan los daños potenciales, reconocemos que la prueba de PSA es usada con frecuencia en la práctica habitual, que algunos pacientes la van a seguir solicitando y que algunos médicos van a seguir ofreciéndola. [...] Los médicos no deben ofrecer ni ordenar el cribado mediante PSA a no ser que estén preparados para involucrarse en un proceso que permita a los pacientes tomar una decisión informada que refleje sus valores específicos respecto a los beneficios y daños».

 

Potenciales daños del cribado de cáncer de próstata

El diagnóstico de un cáncer de próstata aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares con resultado de muerte (RR 1,9 [1,9-2,0]), especialmente durante la primera semana tras el diagnóstico (RR 11,2 [10,4-12,1]) y en personas menores de 54 años. También aumenta el riesgo de suicidio (RR 2,6 [2,1-3,0]), especialmente la semana siguiente al diagnóstico^77,78.

 

La biopsia prostática está asociada con numerosas complicaciones, como fiebre, hematospermia, hematuria y bacteriuria⁷⁹. Se produce una sepsis en 1 de cada 250 biop­sias prostáticas⁸⁰.

 

En cuanto a la prostatectomía radical, las complicaciones incluyen la incontinencia urinaria (8%), la disfunción eréctil (60%) y las complicaciones generales asociadas con la cirugía mayor. La mortalidad secundaria a pros­tatectomía radical oscila entre 1 por 1.000 y 1 por 100, dependiendo de la edad⁸¹.

 

CRIBADO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Recomendaciones prácticas

No se recomienda el cribado de cáncer de próstata mediante determinación del PSA(grado de recomendación A)ni mediante el tacto rectal (grado de recomendación C).   No obstante, algunos pacientes seleccionados menores de 70 años, y siempre tras una exposición detallada de los potenciales riesgos y los limitados beneficios del cribado, podrían ser candidatos al cribado mediante PSA si se ajusta a sus preferencias personales.   Los pacientes con antecedentes de cáncer de próstata, mutaciones del gen BRCA o sintomatología compatible con un posible cáncer de próstata requieren un abordaje distinto debido a su mayor riesgo.

 

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