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A propósito de un caso
Delirium o síndrome confusional agudo
José Luis Ramón Trapero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Siete Infantes de Lara. Logroño
Marta Gallardo Arenas
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
CS Gonzalo de Berceo. Logroño
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Caso clínico

Asunción, de 86 años de edad, tiene antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal leve, accidente isquémico transitorio cerebral hace 7 años, deterioro cognitivo leve y depresión. Vive por temporadas con sus dos hijas, cambiando cada 2 meses de domicilio y ciudad. Usa bastón cuando sale a la calle y audífono, aunque no lo tolera bien. Sigue tratamiento con enalapril 10 mg en el desayuno y la cena; duloxetina 60 mg en el desayuno; ácido acetilsalicílico 100 mg en la comida, atorvastatina 10 mg en la cena y paracetamol a demanda.

 

Nos avisa Ivanka, su cuidadora habitual, porque desde ayer, coincidiendo con el último cambio de domicilio, nota a la paciente más distraída, intranquila, llegando en alguna ocasión a agredirle. Dice que esta noche apenas ha dormido. Además, añade que hace 3 días se le diagnosticó un aplastamiento vertebral dorsal, por lo que iniciaron tratamiento con una combinación de paracetamol y tramadol cada 8 horas.

 

Puntos clave

  • El síndrome confusional agudo (SCA) es una alteración brusca de la atención y del nivel de conciencia, fluctuante a lo largo del día.
  • Es un cuadro frecuente en la población anciana y de origen multifactorial.
  • Cada paciente posee un nivel propio de vulnerabilidad para sufrir un delirium, que se ve influido por la reserva cognitiva y la intensidad de los factores predisponentes y precipitantes.
  • Los criterios diagnósticos del síndrome confusional quedan recogidos en las diversas versiones de las clasificaciones Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
  • El SCA es una entidad puramente clínica por lo que se debe enfatizar en la historia clínica y la exploración física.
  • Para corroborar el diagnóstico resulta útil la escala Confusion Assessment Method (CAM).
  • El tratamiento debe ir dirigido a controlar las causas desencadenantes. Conviene reservar el uso de medicamentos para los casos de peor control.
  • Las intervenciones no farmacológicas son útiles tanto para el tratamiento como para la prevención.

 

¿Qué es el síndrome confusional agudo?

El SCA (también llamado delirio o delirium) es uno de los síndromes cognitivos que más frecuentemente afecta al paciente anciano. Aún no se conocen con exactitud sus mecanismos fisiopatológicos, a pesar de ser una entidad reconocida y estudiada desde hace varios siglos. Habitualmente se relaciona la atención de este síndrome con el nivel hospitalario. A lo largo de este artículo se muestra cómo los profesionales de Atención Primaria (AP) pueden prevenir y reconocer la instauración de este cuadro, así como tratarlo de manera eficaz y global.

 

El delirio se define como una alteración del nivel de conciencia y de la atención, de instauración brusca (en horas o pocos días), que fluctúa a lo largo del día. Además, pueden verse afectados el lenguaje, el pensamiento, la memoria, la percepción, el ciclo sueño-vigilia o la orientación. Suele ser la manifestación de una alteración orgánica subyacente, aunque en la mayoría de los casos su origen es multifactorial.

 

Los datos epidemiológicos de los que se dispone varían según el sexo, la edad, el tipo de paciente y el lugar de hospitalización. Existen pocas investigaciones en el ámbito de la AP, obteniéndose la mayor parte de la información de estudios hospitalarios. De ellos se extrae una incidencia del 3-29% y una prevalencia del 10-31%1. Mientras que en la población general mayor de 60 años la prevalencia es del 0,7%2, esta aumenta considerablemente en pacientes ancianos institucionalizados (3-40%)3, en unidades quirúrgicas (15-61%) o de medicina intensiva (20-80%)4. Además, este cuadro se asocia con un aumento de la mortalidad hospitalaria, que alcanza hasta un 41%, siendo la tasa de mortalidad al año del diagnóstico de un 38%5. Estudios recientes revelan que los costes asociados al delirio en Europa rondan los 182 billones de dólares anuales, y en Estados Unidos, los 164 billones6. Ha sido ampliamente estudiado el alargamiento de la estancia hospitalaria y el aumento de las comorbilidades en pacientes ingresados con SCA.

 

¿Por qué se desencadena el delirium?

Como ya se ha mencionado, aún no se conoce por completo la fisiopatología del SCA. Inicialmente se consideró la posibilidad de que fuera ocasionado por una única causa, aunque los últimos datos orientan a que su origen puede ser multifactorial (tabla 1).

 

Como base de esta causalidad se sitúa el deterioro cerebral que sufren las personas con el envejecimiento fisiológico. La edad avanzada facilita que se pierdan conexiones interneuronales y que disminuya el flujo sanguíneo cerebral. También se altera la secreción de determinados neurotransmisores: acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA (ácido gammaminobutírico). En concreto, se produce un déficit de acetilcolina y un exceso de dopamina, por lo que conviene evitar la utilización de fármacos anticolinérgicos y dopaminérgicos en la senectud. Estos cambios contribuyen a disminuir la reserva cognitiva (RC), que se define como la suma de la capacidad cognitiva innata más las experiencias vitales, sobre todo educativas y profesionales. Una RC elevada protege frente al deterioro cognitivo. Por lo tanto, los individuos muestran una gran variabilidad a la hora de presentar un delirium, y los pacientes con una menor RC tendrán mayor vulnerabilidad para sufrir un SCA ante una situación de estrés determinada.

 

Los factores estresantes pueden clasificarse en predisponentes y precipitantes. Ambos tipos deben coexistir para que aparezca el delirio. De la misma manera que sucede con la RC, la implantación del SCA depende de la existencia de estos factores y de la intensidad con la que afecten al sujeto.

 

Entre los factores predisponentes destacan la edad avanzada, deterioro cognitivo previo, episodios anteriores de delirium, hospitalización, privación del sueño, escaso uso de las lentes o las prótesis auditivas... De los precipitantes tienen un mayor peso la polifarmacia, intervenciones quirúrgicas, sondajes, estreñimiento o impactación fecal, sujeciones físicas, desnutrición y deshidratación...

 

¿Puede confundirse el delirio con otras entidades?

La multifactorialidad y la escasa información que en ocasiones se recibe son elementos que dificultan el diagnóstico. El delirio puede confundirse con varios cuadros que poseen características clínicas similares. La duda más habitual surge con la demencia, y en segundo lugar con la psicosis o la depresión (tabla 2). Tanto la demencia como el delirium comparten la principal manifestación clínica que es la alteración del estado cognitivo, aunque la demencia cursa de manera más lenta y progresiva, sin el carácter fluctuante ni la disminución del nivel de conciencia.

¿Qué criterios ayudan a establecer el diagnóstico de delirium?

El SCA es un cuadro puramente clínico, por lo que el médico de familia debe basarse en los signos y síntomas que le cuenten y que él mismo halle para poder llegar al diagnóstico. Además, el pronóstico dependerá en gran medida de la celeridad con la que se diagnostique y se inicien las medidas oportunas para controlarlo o paliarlo.

 

Existen criterios diagnósticos que ayudan a los profesionales ante la sospecha de delirium. Los más reconocidos y extendidos son los que ofrece el DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5.a edición)7 o sus versiones previas.

 

La publicación de esta última edición ha suscitado bastante polémica. Se le achaca el haber disminuido en exceso el umbral diagnóstico de alguna entidad, lo que podría generar un aumento en los falsos positivos y, con ellos, la hipermedicación de los pacientes. Debido a esto, son muchos los que prefieren seguir las pautas o los criterios diagnósticos de la edición anterior o de la clasificación CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10a edición)8. En la tabla 3 se incluyen los criterios diagnósticos de ambas clasificaciones.

¿Cuáles son los principales tipos de delirium?

El delirium no siempre se presenta de la misma manera. A menudo se observan grandes diferencias entre pacientes según el grado de actividad psicomotriz que muestren. Lipowski propuso clasificar el SCA en hipoactivo, hiperactivo, mixto o inclasificable9.

 

El delirium hipoactivo se caracteriza por una disminución del nivel de actividad, enlentecimiento del lenguaje, letargia, apatía, bradipsiquia o inhibición. Se calcula que un 20-25%5 del total de SCA son de este subtipo, aunque suele estar infradiagnosticado al pasar desapercibido a familiares y sanitarios o confundirse con una demencia.

 

El subtipo hiperactivo, por el contrario, muestra un aumento del nivel de actividad, presentando en muchos casos agitación, agresividad, confusión, alucinaciones o ideación delirante. Puede llegar a representar un 15-20%5. Este subtipo rara vez queda sin diagnóstico, debido a su sintomatología florida.

 

El más frecuente es el subtipo mixto, que supone el 35-50%5 de todos estos casos y alterna episodios hipoactivos con hiperactivos.

 

El último grupo, los casos inclasificables, son la minoría y suelen denominarse «tranquilos», ya que no muestran alteraciones motoras (ni hiperactivos ni hipoactivos)10, 11.

 

Aunque no se menciona en ninguna de las versiones del DSM ni de la CIE, merece una mención especial una entidad conocida como síndrome confusional agudo subsindrómico o delirium subsindrómico. Presenta los mismos signos y síntomas que el SCA clásico, aunque de una manera menos intensa y sin llegar a cumplir la totalidad de criterios diagnósticos. Abarca las mismas circunstancias que el delirium pero con un menor umbral de intensidad, y sin necesidad de evolucionar a SCA ya que puede persistir en el tiempo. Los datos epidemiológicos de los que se dispone son muy poco concretos, seguramente debido a la escasez de estudios en este campo. Un grupo español dirigido por Nicolás Martínez Velilla repasó recientemente los estudios publicados al respecto y encontró una prevalencia muy dispar, del 12 al 75,6%, con una incidencia que ronda entre el 4,6 y 69%. Se achaca esta gran variabilidad a la ausencia de criterios diagnósticos estandarizados y a la idiosincrasia de cada grupo estudiado. El único trabajo español comentado revela una prevalencia del 22,3%, fruto de una investigación multicéntrica en ancianos hospitalizados12.

 

¿Qué hacer ante un posible síndrome confusional agudo?

Aunque la gran mayoría de los SCA suceden en plantas hospitalarias o en pacientes posquirúrgicos, en el ámbito de la AP se puede encontrar esta entidad con cierta frecuencia. Por ello, el equipo sanitario debe estar familiarizado y saber cómo actuar ante una sospecha de delirium.

 

¿Cómo historiar?

La herramienta diagnóstica más poderosa en la consulta del centro de salud es la entrevista clínica. En el SCA se le otorga la misma importancia, aunque conviene tener en cuenta algunas particularidades. Debido a la afectación cognitiva de los enfermos, la entrevista clínica al paciente puede no resultar demasiado rentable. Por ello, la información aportada por familiares y cuidadores resulta clave.

 

Al no tratarse de una entrevista al uso, se debe hacer más hincapié en el inicio de los síntomas, en el curso evolutivo que ha seguido, en la situación previa del enfermo, en los posibles cambios en el tratamiento, en las enfermedades intercurrentes y en los antecedentes de episodios similares.

 

Para cuidadores poco familiarizados con el SCA, un empeoramiento tan brusco del paciente puede suponer una importante carga de ansiedad y de preocupación, por lo que a veces la relación con estos se complica y requiere más comprensión, tiempo y apoyo por parte de los profesionales. Esta inversión resulta fructífera para la relación futura, obteniéndose mayor rendimiento en las visitas sucesivas.

 

¿Qué explorar?

Una vez recogida toda la información referente al caso, conviene realizar una meticulosa exploración física con control de las constantes vitales. Se debe medir la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), la saturación de oxígeno (SatO2) y la temperatura. La exploración incluye una exploración neurológica completa, auscultación cardíaca y pulmonar, exploración abdominal, tacto rectal, valoración del nivel de hidratación y revisión de la integridad cutánea.

 

¿Cómo confirmar la sospecha diagnóstica?

Tras la historia clínica y la exploración, y con la intención de mejorar el reconocimiento del delirio, pueden usarse escalas de valoración cognitiva. Entre las múltiples posibilidades, se encuentran el Miniexamen Cognoscitivo (MMT) o los test cortos de atención. Son de uso frecuente en AP, aunque quizá poco útiles en procesos tan agudos como el delirium, salvo que se disponga de valoraciones basales previas con las que comparar. Como alternativa a estas se creó, en 1988, la escala CAM (Confusion Assessment Method)13, basada en los criterios diagnósticos del DSM-III, con la intención de que clínicos no entrenados en este ámbito pudieran identificar el SCA de forma rápida y precisa. Es una herramienta fácil de utilizar y que requiere poco tiempo, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 89%14, lo que la convierte en la escala más útil en este campo (grado de recomendación C)4. Con ella se valoran los cambios en el estado mental, el inicio agudo, el curso fluctuante, las alteraciones en la atención, el pensamiento desorganizado y las alteraciones del nivel de conciencia. En la tabla 4 se recoge una adaptación del CAM traducido15.

 

¿Qué pruebas se pueden pedir?

Una vez confirmada la sospecha de SCA, interesa conocer el desencadenante (si no se ha determinado con anterioridad mediante la entrevista y la exploración), ya que resulta determinante para iniciar un tratamiento dirigido y para el pronóstico del paciente.

 

Este diagnóstico etiológico se alcanza con la ayuda de diversas pruebas complementarias. Dependiendo de la estabilidad clínica del paciente, del desencadenante sospechado tras la exploración y de la necesidad de atención temprana, se decide si las pruebas complementarias se solicitan ambulatoriamente desde la consulta o si, por el contrario, se remite a urgencias del hospital para el estudio.

 

En función de los hallazgos previos, desde AP se valora la necesidad de solicitar una analítica sanguínea (que puede incluir glucemia, iones, perfil renal, perfil hepático, proteínas, estudio tiroideo y hemograma), una analítica de orina con urocultivo, un electrocardiograma, y si se dispone de radiología, una radiografía de tórax.

 

Los resultados obtenidos en estas pruebas básicas resultan suficientes para llegar a un diagnóstico etiológico en la mayoría de los pacientes.

 

En caso de focalidad neurológica o de traumatismo craneoencefálico (TCE), conviene remitir al paciente al hospital para completar el estudio con pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM]). En muy pocas situaciones se precisa de un estudio con electroencefalografía, y solo si existe clínica neurológica y fiebre se necesita una punción lumbar para valoración del líquido cefalorraquídeo.

 

Valorados estos aspectos y contemplada alguna situación más, en la tabla 5 se recogen los criterios de derivación de pacientes al siguiente nivel de atención.

 

¿Cuál es el tratamiento habitual?

Alcanzado un probable diagnóstico y valorada la posibilidad de seguir el manejo en el centro de salud, el tratamiento se dirige a controlar varios aspectos. Si se ha logrado determinar uno o varios agentes etiológicos, es necesario tratar cada uno de ellos para evitar que prosigan actuando como agentes estresantes.

 

Además de este tratamiento dirigido, se pueden instaurar varias indicaciones de carácter no farmacológico (grado de recomendación B) (tabla 6) . En ocasiones, estas aportan un rendimiento mayor que el de la medicación y se evitan los efectos secundarios de los fármacos. Es importante explicar detenidamente estas medidas a los familiares y cuidadores del paciente, haciendo gran énfasis en la eficacia y la trascendencia que tienen para el pronóstico de este.

 

En los casos en los que predominan alteraciones conductuales que supongan un riesgo para la integridad física del paciente o del cuidador, o en los que no se controla la sintomatología con las medidas ya descritas, son útiles algunos fármacos psicoactivos, siempre en la menor dosis y el menor tiempo posible. El grupo de elección son los neurolépticos, ya que conviene evitar el uso de anticolinérgicos o dopaminérgicos. El haloperidol es el más utilizado (grado recomendación A)4,16. Se trata de un neuroléptico típico con una semivida corta, de acción rápida y que no presenta demasiados efectos anticolinérgicos. Existe la posibilidad de administración por varias vías (oral, intramuscular, intravenosa o subcutánea), aunque siempre que sea posible debe usarse la oral. Entre sus efectos secundarios destaca el extrapiramidalismo. Otros efectos menos frecuentes son el síndrome neuroléptico maligno y las alteraciones cardiovasculares graves, sobre todo con la administración intravenosa. En dosis bajas ha demostrado resultados similares a los antipsicóticos más modernos (grado de recomendación A)17. En caso de necesitar dosis mayores de neurolépticos, se recomienda el uso de los atípicos (grado de recomendación A)17. Provocan menos efectos extrapiramidales, aunque en algunas regiones la prescripción de estos no está autorizada para médicos de AP y se precisa la derivación al especialista. El más prescrito de este grupo es la risperidona, el único aceptado para el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 años. Destaca por su rápida acción y ausencia de efectos anticolinérgicos, y aunque solo existe la posibilidad de administración oral, se comercializa una presentación bucodispersable que puede ser de gran ayuda. En pacientes con síntomas extrapiramidales, será de elección la quetiapina. La olanzapina parece mejorar el apetito y aumentar el peso, lo que puede resultar beneficioso en pacientes neoplásicos.

 

También se utilizan benzodiacepinas (grado de recomendación C)18 de semivida media corta, aunque tienen efectos anticolinérgicos y pueden empeorar la desorientación o el propio delirio. Están indicadas solamente en deshabituaciones alcohólicas o por hipnóticos sedantes (grado de recomendación A)18. Dentro de esta indicación, es de elección el lorazepam, aunque en ocasiones produce agitación paradójica o depresión respiratoria. También se usa el midazolam por su rapidez de acción.

 

Para tratar el insomnio en pacientes con SCA, se utilizan antidepresivos como la trazodona o la mirtazapina; debe evitarse el empleo de ansiolíticos.

       

En la figura 1 se recoge un algoritmo de actuación que puede servir de guía en AP.

 

¿Cuáles son las principales consecuencias del delirium?

No hay duda de que la existencia de un delirium es un factor de mal pronóstico que aumenta la mortalidad (ya se ha descrito que asciende hasta un 41%)5, prolonga las estancias hospitalarias y conduce a una mayor institucionalización de los pacientes. También aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda, de úlceras por presión, de caídas, de infecciones o de broncoaspiraciones.

 

El delirium hipoactivo parece ser el subtipo con peor pronóstico. Un diagnóstico tardío o un delirium de larga duración empeoran también el devenir del paciente, ya que puede producir deterioro cognitivo permanente, evolución a demencia o la muerte. Además, los pacientes dados de alta sin haber resuelto el SCA presentan una evolución más tórpida6.

 

¿Cuál es la importancia de prevenir e informar?

Parece obvio pensar que ante un cuadro como el SCA, del que no se conoce por completo la fisiopatología y en el que su tratamiento puede ser largo, costoso y con consecuencias graves para el paciente y el sistema, es imprescindible hacer una buena prevención para evitar o minimizar al máximo el número de nuevos casos.

 

Se ha intentado demostrar la eficacia y la eficiencia de la prevención del delirium, aún más cuando se prevé que el envejecimiento poblacional supondrá un aumento de la incidencia.

 

Algunos autores promulgan el uso de antipsicóticos en dosis bajas de manera profiláctica, aunque los artículos publicados hasta ahora presentan defectos de diseño y se limitan a poblaciones muy estancas. Un grupo holandés ha llevado a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que estudia la eficacia y la seguridad del haloperidol en dosis bajas en pacientes ancianos para prevenir el SCA19. Aún no han publicado los resultados pero puede ser de interés para un futuro, ya que la población de riesgo en los centros de salud es amplia.

 

Varias investigaciones han demostrado la eficacia de la prevención mediante medidas no farmacológicas20,21. En general, son las mismas que se proponen como tratamiento no farmacológico (v. tabla 6). Ya se ha descrito la importancia de hacer partícipes a los cuidadores o familiares de estas medidas, ya que ellos serán quienes las pongan en marcha y las mantengan en el tiempo. Además, resulta útil instruirles en el reconocimiento de los síntomas incipientes de un SCA para poder adoptar las medidas oportunas cuanto antes (grado de recomendación C)4. Así como la escala CAM se desarrolló para facilitar en diagnóstico a los profesionales, una variación de esta (F-CAM, Family-CAM) permite a los familiares la identificación temprana del delirium con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 98%, calculados a partir de un estudio estadounidense con 56 participantes22. No hemos encontrado validación de esta escala al español, aunque sí a otros idiomas europeos.

 

Existe un proyecto a nivel mundial centralizado en Boston, conocido como HELP (Hospital Elder Life Program), que sugiere una serie de medidas para mejorar la calidad de vida de los pacientes con delirium y de sus familiares, así como alternativas para prevenir el cuadro. Varios programas de salud como el NICE británico han adoptado algunas de las medidas que propone. Puede consultarse en la página web, de fácil acceso y uso, http://www.hospitalelderlifeprogram.org/, donde, de manera gratuita, se ofrece información tanto para médicos como para pacientes y cuidadores. Solo existe una versión en inglés, no traducida, que puede resultar de gran ayuda. Aunque la idea original fuera la aplicación en hospitales, muchas de estas medidas son útiles en el ámbito de la AP11.

 

Lecturas recomendadas

Inouye SK. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383:911–22.

Artículo de revisión sobre el Síndrome confusional agudo, útil para los médicos de familia.

Riu Subirana S, Martinez Adell MA. Síndrome confusional agudo en el mayor. AMF. 2008;4(4):216-221.

Completa revisión del Síndrome confusional agudo, escrita desde el punto de vista de la Atención Primaria para médicos de familia. http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=358.

 

Bibliografía

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  22. Inouye SK, Puelle MR, Saczynski JS, Steis MR. The Family Confusion Assessment Method (FAM-CAM): Instrument and Training Manual. 2011. Boston, Mass.: Hospital Elder Life Program.