Retención aguda de orina

Puntos clave

• La retención aguda de orina (RAO) es la incapacidad repentina, casi siempre dolorosa, de orinar voluntariamente a pesar de tener la vejiga llena. Se debe diferenciar de la anuria.
• Es la urgencia urológica más frecuente a nivel hospitalario (en Atención Primaria [AP] son las infecciones de orina).
• Las causas se pueden dividir en cuatro grupos: obstructivas (las más frecuentes), farmacológicas, infecciosas e inflamatorias y neurológicas.
• La anamnesis y la exploración física son claves para tratar de identificar la causa.
• La mayoría de los pacientes con RAO pueden ser tratados desde AP y el tratamiento se basa en realizar un vaciado de la vejiga mediante sondaje asociado a alfa-1-bloqueadores.
• El tiempo de retirada de la sonda se recomienda en 3 días o menos. Si el primer intento de retirada de la sonda resulta fallido, se puede intentar de nuevo, pero si vuelve a producirse una RAO, se dejará la sonda de forma permanente hasta resolver la causa.

Definición o concepto: descripción del problema

La RAO es la incapacidad repentina, casi siempre dolorosa, de orinar voluntariamente a pesar de tener la vejiga llena¹.

Es importante diferenciar entre retención de orina (se produce la orina, pero no se produce la micción porque existe algún factor que lo impide) de la anuria, que es la ausencia de producción de orina. La RAO es la urgencia urológica más frecuente a nivel hospitalario (en AP son las infecciones de orina).

Se puede presentar en cualquier etapa de la vida pero ocurre con mayor frecuencia a partir de la sexta década, y su aparición se incrementa significativamente conforme va aumentando la edad. Es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, y aunque en ellas la prevalencia no está bien documentada^2,3, un estudio escandinavo reveló una incidencia de 0,07 por 1.000 mujeres/año con una proporción entre hombres y mujeres de 13:1⁴. En dos estudios de cohortes americanos, realizados en hombres de entre 40 y 83 años, la incidencia fue entre 4,5 y 6,8 por 1.000 hombres/año. Ocurre en, aproximadamente, el 10% de los hombres mayores de 70 años y casi en un tercio de los mayores de 80.

Clasificación de las posibles causas

Las causas de la RAO se pueden dividir en cuatro grupos que, por orden de frecuencia, son los siguientes:

• Obstructivas: en hombres se asocian con más frecuencia a la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y en mujeres a menudo aparecen en el contexto de una enfermedad ginecológica (tabla 1).
• Farmacológicas: fármacos anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos provocan RAO por la disminución de la contracción del músculo detrusor de la vejiga. Los fármacos simpaticomiméticos causan RAO por el incremento del tono alfaadrenérgico en la próstata y el cuello de la vejiga. Los intinflamatorios no esteroideos la pueden producir por inhibición de la contracción del músculo detrusor mediado por la prostaglandina. En la tabla 2 se incluyen los fármacos que se asocian con la RAO.
• Infecciosas e inflamatorias: la causa infecciosa más común es la prostatitis aguda, producida frecuentemente por gérmenes gramnegativos como E. coli y Proteus. Las uretritis, infecciones del tracto urinario inferior o infecciones de transmisión sexual pueden causar edema uretral con resultado de RAO; y el herpes genital la puede producir por inflamación local y afectación de los nervios sacros (síndrome de Elsberg). En mujeres las lesiones vulvovaginales dolorosas y vulvovaginitis pueden causar edema uretral y micción dolorosa con resultado de RAO (v. tabla 1).
• Neurológicas: son las menos frecuentes y ocurren por igual en hombres y en mujeres. El normal funcionamiento de la vejiga y el tracto urinario inferior depende de una compleja interacción entre el sistema nervioso central, el autónomo y el periférico. Interrupciones en este sistema pueden originar una RAO de causa neurológica. Algunas enfermedades como el síndrome de Shy-Drager pueden provocar problemas de control vesical, como la urgencia súbita de orinar o dificultad para vaciar la vejiga completamente. En la tabla 3 se muestran las causas de origen neurológico de las retenciones agudas de orina.

Pistas

El médico de familia, a través de la anamnesis y la exploración física, puede alcanzar una orientación diagnóstica sobre la posible etiología de la RAO.

En el hombre, la causa más frecuente de RAO es la patología prostática. En la anamnesis hay que preguntar por los antecedentes de retención de orina, si ha habido fiebre, disuria, dolor perineal o rectal, y por los signos y síntomas constitucionales. El tacto rectal que habría que realizar en todos los pacientes, una vez resuelta la RAO, orientará hacia las posibles causas (HBP, prostatitis aguda, cáncer de próstata, etc.).

En la mujer la causa más frecuente de RAO es la patología ginecológica, y por este motivo debe realizarse un examen pélvico en todas las pacientes, que permitirá diferenciar las posibles etiologías (prolapsos, masas pélvicas, neoplasias, vulvovaginitis, etc.) (tabla 4).

Anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias

Se debe realizar una anamnesis correcta para detectar las causas y los posibles factores desencadenantes:

• Consumo de tóxicos: alcohol, tabaco, opiáceos.
• Antecedentes de retención urinaria.
• Tratamientos farmacológicos (v. tabla 2).
• Diabetes mellitus como causa de disfunción vesical.
• Manipulación urológica u obstétrica reciente.
• Cirugía reciente, sobre todo si se ha realizado anestesia epidural o raquídea.
• Lesión medular o traumatismo pélvico.
• Enfermedades de transmisión sexual, que pueden provocar estenosis.
• Síntomas de llenado o vaciado que pueden hacer pensar en una infección urinaria o en una hiperplasia benigna de próstata.
• Dolor óseo y síndrome constitucional (pensar en neoplasia de próstata).

La exploración física debe incluir, además de la determinación de las constantes vitales, para descartar una posible afectación sistémica:

• Palpación y percusión abdominal: una vejiga con más de 150 ml de orina puede ser palpable y susceptible de percusión, según el paciente. Si no es así, valorar si la palpación suprapúbica provoca dolor y deseo miccional, que orienta a la existencia de globo vesical de menor cantidad. Descartar también masas abdominales de otro tipo (masas renales, neoplasias, etc.).
• Examen del pene: fimosis, parafimosis, estenosis uretral.
• Exploración ginecológica para descartar prolapsos en mujeres.
• Tacto rectal (una vez resuelta la retención urinaria): descartar fecalomas y valorar la próstata (HBP, cáncer de próstata).
• Exploración neurológica: descartar afectación central, periférica o lesión medular. Debe evaluarse el tono del esfínter anal (S2) y el tono del músculo elevador del ano (S3-S4). Valorar la sensibilidad del pene (S2), del área perianal (S2-S3), del exterior del pie (S2), de la planta del pie (S2-S3) y del primer dedo del pie (S3). Si se encuentran diferencias entre una zona y otra (sensibilidad parcial en el periné, pero ausencia en las extremidades inferiores, p. ej.), sospechar una espina bífida o un mielomeningocele.

Entre las exploraciones complementarias deben incluirse, según la etiología:

• Análisis del sedimento y urinocultivo: si se sospecha como causa la infección urinaria. Aprovechar que se sonda al paciente para recoger la muestra.
• Función renal e ionograma: suelen alterarse cuando se trata de una retención urinaria prolongada; deben pedirse en caso de RAO de más de 48 horas.
• No está indicado realizar la determinación de antígeno prostático específico (PSA) por el elevado número de falsos positivos.
• Pruebas de imagen: ecografía abdominopélvica o tomografía computarizada: no están indicadas de forma general para el estudio de todos los pacientes, pero se deben realizar según el contexto clínico y el diagnóstico de sospecha. En pacientes con antecedentes de traumatismo pélvico, se recomienda realizar una uretrografía retrógrada para descartar lesión uretral (manejo a nivel hospitalario).

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con RAO pueden ser tratados en AP⁵. El tratamiento de la RAO consiste en proceder al vaciado de la vejiga mediante sondaje.

Se puede realizar sondaje uretral o suprapúbico (en este último se necesitan entre 200 y 300 ml de orina acumulados en la vejiga, la técnica es más compleja y presenta mayor riesgo de complicaciones) pero se debe realizar la técnica menos invasiva posible, en Atención Primaria se recomienda el sondaje uretral. Si el sondaje no es efectivo o no se puede llevar a cabo (v. «Contraindicaciones»), hay que derivar al paciente a urgencias. Por otro lado, las indicaciones de hospitalización son: sepsis, insuficiencia renal (que se puede producir con las RAO de muchas horas de evolución), sospecha de malignidad, compresión medular y ancianos con eventos precipitantes (neumonía, accidente cerebrovascular, etc.)⁶.

La hematuria, la hipotensión (por respuesta vasovagal) y la diuresis postobstructiva son complicaciones potenciales de descompresión rápida; sin embargo, no hay evidencia de que la descompresión de la vejiga gradual (vaciar la vejiga de forma gradual pinzando cada 200 ml la sonda durante 15-20 minutos) disminuya estas complicaciones⁷.

Pueden diferenciarse, según la duración, dos tipos de sondajes:

• Sondaje intermitente: se define como el drenaje de la vejiga con la retirada posterior del catéter. Lo puede realizar el propio paciente o un cuidador (entrenados previamente; puede ser útil en casos de pacientes con RAO de repetición) o un profesional sanitario.
• Sondaje permanente: cuando se deja la sonda en la vejiga durante un período superior al intervalo entre dos micciones⁸.

El sondaje está contraindicado en los siguientes casos:

• Prostatitis aguda.
• Uretritis aguda, abscesos periuretrales.
• Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente).
• Sospecha de rotura uretral traumática.
• Alergia conocida a los anestésicos locales o a alguno de los componentes de la sonda.

El tiempo de retirada de la sonda se recomienda en 3 días (de 1 a 3 días en pacientes menores de 65 años y con etiología identificada) y se recomienda asociar la sonda a alfa-1-bloqueadores: la tamsulosina 0,4 mg o alfuzosina 10 mg cada 24 horas, administrados simultáneamente con la cateterización, consiguen la micción espontánea en más del 60% a los 2-3 días, disminuyendo las complicaciones y la comorbilidad, aunque no queda claro si reducen el riesgo de recurrencia de RAO y la necesidad posterior de cirugía prostática⁹.

Una revisión sistemática y un metanálisis posterior de 54 artículos concluye que es superior el uso de los bloqueadores de los receptores alfa-1-adrenérgicos sobre el placebo en la consecución de evacuación con éxito en pacientes con RAO¹⁰. Normalmente se recomienda mantener el tratamiento farmacológico 4 semanas. En los pacientes que ya llevaban este tratamiento con alfa-1-bloqueadores no se aconseja añadir otros fármacos.

Si el primer intento de retirada de la sonda resulta fallido, se puede intentar de nuevo la retirada, pero si vuelve a producirse una RAO, se dejará la sonda de forma permanente hasta resolver la causa, si se puede⁵. Si no hay evidencia de infección, no se recomienda tratamiento antibiótico de forma profiláctica⁵. Más del 30% de los pacientes con un episodio de RAO recidivará si no se tratan las causas.

Bibliografía

1. Rosenstein D, Mc Aninch JW. Urologic emergencies. Med Clin North Am. 2004;88(2):495-518.
2. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Phiysician. 2008;77(5):643-50.
3. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol. 1997;158:481-7.
4. Van der Linden EF, Venema PL. Acute urinary retention in women. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1603-6.
5. Parrilla Ruiz FM, Aguilar Cruz I, Cárdenas Cruz D, Cárdenas Cruz A. Manejo urgente de la retención aguda de orina en hombres. Aten Primaria. [Internet.] 2013;45:498-500. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.03.001
6. Torne MB, Geraci SA. Acute urinary retention in elderly men. Am J Med. 2009;122:815-9.
7. Nyman MA, Schwenk NM, Silverstein MD. Management of urinary retention: rapid versus gradual descompression and risk of complications. Mayo Clin Proc. 1997;72(10):951-6.
8. Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido ME, Molero García JM, Pérez Morales D, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Semergen. 2010;36;(1):16-26.
9. Maldonado Ávila M, Sierra-Ramírez JA, Manzanilla-García HA, González-Valle JC, Rosas-Nava E, Labra-Salgado I. A prospective randomized study comparing the efficacy of tamsulosin, alfuzosin and placebo in the management of acute retentions secondary to benign prostatic hyperplasia. Urol J. 2012;187 Suppl 4S:e509-10
10. PD Yoon, V Chalasani, HH Woo. Systematic review and meta-analysis on management of acute urinary retention. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2015;18:297-302.