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Mayo 2016
Mayo 2016

Problema de la reproducción y del aparato genital

Anticoncepción

CIE-10: Z30.9 - CIAP-2: W11

 

Consideraciones previas

Se habla de anticoncepcióncuando se hace referencia al uso de técnicas para el control de la fertilidad por parte de individuos o parejas en un momento determinado. Es reversible cuando se recupera la fertilidad tras dejar de usar el método anticonceptivo.

 

Se debe dar una información completa de las diferentes alternativas anticonceptivas para una correcta elección informada y adaptada a las características de la persona o pareja.

 

Observaciones

  • Los gestágenos de tercera generación (desogestrel, gestodeno) y de cuarta generación (drospirenona) poseen un riesgo algo mayor de ETV, por lo que son preferibles los anticonceptivos que contienen gestágenos de segunda generación (levonorgestrel).
  • Los anticonceptivos que contienen ciproterona en combinación con estrógenos en la actualidad solo se encuentran autorizados para el tratamiento de determinadas formas de acné, hirsutismo y alopecia androgénica en mujeres, y no deben administrarse con fines únicamente de anticoncepción.
  • La evidencia científica disponible actualmente no muestra diferencias significativas entre los preparados de 30 mg, 20 mg y 15 mg de etinilestradiol. Sin embargo, a menor dosis de etinilestradiol, peor control del ciclo, y más probabilidad de sangrado irregular o amenorrea.
  • En adolescentes, el uso de anticonceptivos orales podría interferir con la adquisición normal del pico de masa ósea, particularmente cuando se administra en los primeros 3 años después de la menarquia. Se desconoce si este efecto negativo sobre la masa ósea es dependiente de la dosis de estrógeno (bajas dosis frente a altas dosis). Actualmente no existe ninguna recomendación establecida respecto a la dosis de estrógeno en este grupo de edad.
  • En el posparto, la anticoncepción oral de solo gestágeno (desogestrel) se puede iniciar inmediatamente tras el parto, mientras que los anticonceptivos orales combinados están contraindicados las primeras 3 semanas posparto. Si existen factores de riesgo adicionales de ETV, se recomienda no iniciar los anticonceptivos combinados hasta 6 semanas tras el parto.
  • Durante la lactancia, el método de primera elección son los de barrera, debido a que no causan efectos sistémicos. Como alternativa pueden usarse anticonceptivos orales de solo gestágeno (desogestrel) a partir de 6 semanas posparto. Los anticonceptivos orales combinados durante la lactancia no deben utilizarse hasta 6 meses tras el parto.
  • Tras un aborto espontáneo o inducido debe valorarse junto con la mujer el método anticonceptivo más adecuado. Si no desea un embarazo, es importante el inicio precoz, pues la primera ovulación tras la interrupción del embarazo puede ocurrir en las primeras semanas tras este. Cualquier método puede iniciarse desde el mismo día de la interrupción del embarazo.
  • Los anticonceptivos orales combinados se deben empezar a tomar el primer día de la regla, procurando hacerlo siempre en el mismo momento del día. La mayoría de los preparados se toman durante 21 días, seguidos de una pausa de 7 días durante la cual al segundo o tercer día se producirá la regla.
  • Si existen náuseas, tensión mamaria, cefalea o retención de líquidos durante los primeros 3 meses, se debe tranquilizar a la usuaria informándola de que suelen ser síntomas transitorios. En caso de intolerancia o persistencia de los síntomas señalados, cambiar a un preparado con menor dosis de estrógeno.
  • El manchado intermenstrual (spotting) se produce con mayor frecuencia con los preparados que llevan una dosis de estrógeno menor (15-20 mg de etinilestradiol). Suele ocurrir al inicio del tratamiento y, generalmente, cede en 3-4 meses. Debe investigarse la posibilidad de olvidos, interacciones medicamentosas o situaciones de estrés. Si la hemorragia es intensa o la mujer no lo tolera, habrá que aumentar la dosis de estrógeno o pasar a un preparado trifásico. Si tras este tiempo persiste el sangrado, debe descartarse patología ginecológica.
  • Si la mujer se olvida de tomar algún comprimido y aún no han transcurrido 12 horas (ni más de 3 horas en el caso de píldora de gestágeno solo), se aconseja tomarlo. Pero si han pasado más de 12 horas y es uno de los primeros siete comprimidos del envase, la píldora ha podido perder eficacia, aun así, se debe tomar el comprimido olvidado y continuar con la toma de los comprimidos restantes. Durante los siguientes 7 días la paciente tendrá que utilizar un método anticonceptivo complementario, y si ha habido coito en el intervalo del olvido, deberá recomendarse la anticoncepción de emergencia. En el caso de que el olvido ocurra entre el comprimido 8 y el 14, no es preciso tomar otras medidas, y si el olvido se produce entre el comprimido 15 y el 21, se debe interrumpir la toma 7 días y reiniciar con un nuevo envase.
  • Si la mujer ha de tomar amoxicilina o tetraciclina, deberá utilizar un preservativo durante el tratamiento antibiótico y la semana siguiente a su finalización.
  • Si se presenta amenorrea durante el tratamiento, hay que descartar embarazo.
  • Como alternativa a los anticonceptivos orales, existen comercializados anticonceptivos por vía vaginal («anillo vaginal»), transdérmica, subcutánea e intrauterina.
  • El «anillo vaginal» (NuvaRing®) presenta una combinación de etonogestrel (11,7 mg) y etinilestradiol (2,7 mg). Se coloca intravaginal y dura un solo ciclo. Se pone el primer día de la regla y se retira a las 3 semanas justas. No interfiere en las relaciones sexuales.
  • Los parches transdérmicos de etinilestradiol (600 mg) norelgestromina (6 mg) se aplican sobre la piel una vez por semana.
  • También se dispone el implante subcutáneo de etonogestrel que dura hasta 3 años (Implanon®), pero su colocación requiere cirugía menor. Ocasiona reglas erráticas.
  • El DIU de cobre es un método seguro y efectivo. Puede aumentar la cantidad y duración de la menstruación.
  • El DIU de levonorgestrel puede ser una alternativa especialmente en mujeres nulíparas con menstruaciones abundantes y prolongadas, y en las que la posible amenorrea que puede ocasionar no suponga un rechazo (el 20% presentan amenorrea tras 12 meses de uso).
  • En mujeres con dificultades para el cumplimiento del tratamiento anticonceptivo, puede valorarse un método de largo plazo como el DIU o el implante subcutáneo.

 

Observaciones anticoncepción de emergencia

  • Está indicada para evitar embarazos no deseados tras un coito no protegido (ausencia de uso de método anticonceptivo o por fallo de este, accidente o uso incorrecto) y en casos de violación.
  • El levonorgestrel se debe administrar lo más precozmente posible, antes de las 72 horas posteriores al coito no protegido. Su mayor eficacia es en las primeras 24 horas. No requiere prescripción médica.
  • El acetato de ulipristal, un modulador selectivo de los receptores de progesterona, puede usarse hasta 120 horas tras el coito no protegido. No requiere prescripción médica.
  • Como alternativa puede utilizarse el DIU de alta carga de cobre, con una efectividad del 99%.
  • El sangrado se produce entre los 3 y los 21 días siguientes a su toma. Normalmente ocurre antes o en la fecha prevista para la menstruación. Si no se presenta la menstruación al séptimo día de la fecha esperada de la regla, debe realizarse un test de embarazo.
  • El efecto secundario más frecuente son las náuseas. Su incidencia se puede reducir si se administra un antiemético (p. ej., metoclopramida) 30 minutos antes. Si la mujer vomita en las 2-3 horas tras la administración, debe considerarse repetir la dosis. No hay que sustituir los métodos habituales de anticoncepción.

 

Efectos secundarios

Etinilestradiol levonorgestrel: anorexia, náuseas, mareo, insomnio, depresión, hipertensión, incremento de peso, edemas, tensión mamaria. En raras ocasiones, migraña, alteraciones de la libido y tromboembolismo.

 

Desogestrel: alteraciones menstruales, cefalea, aumento de peso, dolor mamario, náuseas, alteraciones del estado de ánimo, disminución de la libido.

 

Enantato de estradiol acetofénido de algestona: alteraciones gastrointestinales, retención de líquidos, debilidad, acné, disminución de la libido.

 

Levonorgestrel: náuseas, epigastralgia, fatiga, cefalea, mareos, aumento de la sensibilidad mamaria, sangrado irregular intermenstrual y manchado, ciclos anovulatorios.

 

Tratamiento

 

Menorragia

CIE-10: N92.0 - CIAP-2: X06

 

Consideraciones previas

Hipermenorrea o menorragia: sangrado menstrual excesivo en cantidad (> 80 ml/ciclo) o en duración (> 6 días).

 

Metrorragia: hemorragia irregular o continua, de intensidad variable, sin relación con el ciclo menstrual habitual.

 

Las causas más frecuentes son la hemorragia disfuncional anovulatoria y las alteraciones estructurales uterinas como los leiomiomas y los pólipos.

 

Medidas no farmacológicas

En adolescentes con metrorragia o hipermenorrea leve (sin anemia ferropénica), el consejo médico y la información sobre el inicio de las reglas (a menudo son irregulares hasta 2 años después de la menarquia) suelen ser suficientes para tranquilizar a la paciente y a su familia. En caso de hemorragia activa importante, derivar a la atención especializada.

 

En portadoras de DIU, si persiste la metrorragia pese al tratamiento médico, retirar el DIU y valorar si es necesaria, así mismo, la administración de ácido tranexámico (dosis adulto: 1-1,5 g/8-12 h vo durante la menstruación).

 

Observaciones

  • El tratamiento de la menorragia depende fundamentalmente de la causa, de la edad de la mujer y de su estado reproductivo. Por lo tanto, es fundamental establecer el diagnóstico.
  • Hemos de considerar la presencia de anemia ferropénica.
  • En la perimenopausia, es recomendable realizar una biopsia endometrial para descartar hiperplasia o carcinoma de endometrio.
  • Si la paciente toma anticonceptivos orales y existe hemorragia intermenstrual, hay que insistir en el cumplimiento del tratamiento o cambiar a otro estrógeno de dosis superior. Si la paciente no desea tomar anticonceptivos orales o estos están contraindicados, se deben prescribir progestágenos durante la segunda mitad del ciclo. DIU de levonorgestrel: debe ser considerado antes de decidir el uso de histerectomía (será especialmente beneficioso para aquellas mujeres que quieran seguir siendo fértiles), pero no hay estudios a largo plazo que permitan conocer si evitan o solamente retrasan la cirugía.

 

Efectos indeseables

Medroxiprogesterona. Ocasionales: debilidad, hinchazón de pies y tobillos, aumento de peso, fenómenos tromboembólicos y dolor de espalda. Raros: reacciones alérgicas cutáneas, hepatitis, obstrucción biliar, náuseas y vómitos. Incremento del riesgo de cáncer de mama, CI, TEP y ACV en combinación con estrógenos. Depresión, acné, alopecia, hirsutismo, disminución de la tolerancia a la glucosa, dolor a la palpación mamaria.

 

Tratamiento

 

Trastornos de la menopausia (sofocos y atrofia genital)

CIE-10: N95.9 - CIAP-2: X11

 

Consideraciones previas

La menopausia es la fecha de la última regla a partir de la cual cesan definitivamente las menstruaciones. Se trata de un proceso fisiológico de instauración progresiva que aparece entre los 45 y los 55 años.

 

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: alteraciones menstruales por hemorragia uterina disfuncional, el síndrome vasomotor (sofocos), la sequedad y atrofia vaginal, los síntomas urinarios y la disminución de la masa ósea.

 

Observaciones

Mantener unos determinados estilos de vida: asegurar aporte de calcio dietético (1.000-1.500 mg/d), ejercicio físico regular y abandono de hábitos tóxicos.

 

No deben prescribirse tratamientos a largo plazo (más de 5 años) porque los riesgos pueden superar los beneficios.

 

  • Las dosis equivalentes de los distintos estrógenos son las siguientes:
    •    Estrógenos equinoconjugados: 0,625 mg/d.
    •    Estradiol oral: 1 mg/d (a valorar en caso de intolerancia a estradiol transd.), 1 mg/d; estriol oral, 0,25 mg/d, y estradiol transdérmico, 50 µg/d.
    •    Estriol oral: 0,25 mg/d.
    •    Estradiol transdérmico: 50 µg/d.
  • En mujeres histerectomizadas, utilizar solo estrógenos, y en las no histerectomizadas, estrógenos y gestágenos. Es preferible pautar los estrógenos en régimen continuo. Para el tratamiento de los síntomas vasomotores, la dosis adecuada será la que suprima dicha sintomatología. Los gestágenos pueden darse tanto en régimen cíclico como en continuo (indicados, en principio, para aquellas mujeres que no desean tener la regla). Los gestágenos cíclicos suelen producir un patrón de sangrado mensual más previsible. Algunas mujeres con menopausia reciente pueden presentar menstruaciones ocasionales e irregulares debido a que pueden conservar una actividad ovárica intermitente. Para minimizar el sangrado irregular en estos casos, prescribir la THS con estrógenos y gestágenos en régimen cíclico por un período de 2-3 años y, posteriormente, cambiarlo a régimen continuo, empezando con 5 mg/d de medroxiprogesterona, y una vez que cesa el sangrado, reducirlo a 2,5 mg/d. Los fitoestrógenos, derivados de plantas, tienen afinidad por el receptor del estradiol, aunque esta afinidad es menor. Están aún poco estudiados. En general, muestran un efecto moderado sobre el síndrome climatérico. Se desconocen sus posibles efectos secundarios a largo plazo.

 

Efectos indeseables

Estrógenos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, edemas, incremento de peso, mastalgia, hepatitis colestásica, depresión. Incremento del riesgo de cáncer de mama, endometrio y de TVP, CI, ACV y TEP.

 

Progesterona natural: mareos, dolor mamario, dolor abdominal y fatiga. Ocasionales: distensión abdominal, dolor musculosquelético, labilidad emocional, irritabilidad, náuseas, cefalea, diarrea, tos, retención hídrica, edemas, aumento de peso.

 

Estrógenos equinoconjugados: náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, retención de sodio y edema, retención de nitrógeno, aumento de peso, ginecomastia y mastalgia, hepatitis colestásica, ictericia, depresión, mareos y cefalea. Incremento del riesgo de cáncer de mama, de endometrio y de TVP, CI, ACV y TEP.

 

Tratamiento

 

Vulvovaginitis

CIE-10: B37-3, A59-0 - CIAP-2: X73, Y73

 

Consideraciones previas

Su etiología más frecuente en España es la infección por Candida (80-90%), tricomonas y la vaginosis bacteriana. Otras causas pueden ser el déficit estrogénico en la menopausia, un cuerpo extraño (tampón) o alergia (látex, espermicidas). Para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana no se precisa de la detección de una bacteria específica, aunque la más frecuentemente aislada es la Gardnerella vaginalis.

 

Observaciones

En el 10-20% de las mujeres en edad reproductiva pueden detectarse especies de Candida en la vagina de forma totalmente asintomática. Estas mujeres no requieren ningún tratamiento. El tratamiento de la pareja sexual no es necesario, a menos que esta tenga síntomas de balanitis. El tratamiento oral está contraindicado durante el embarazo.

 

En la vulvovaginitis por tricomonas, la pareja sexual debe tratarse siempre simultáneamente. Se debe mantener abstinencia sexual hasta concluir el tratamiento y hasta que ambos miembros de la pareja estén asintomáticos. Hay que investigar otras posibles ETS. El tratamiento de elección durante el embarazo, después del primer trimestre, es metronidazol.

 

El tratamiento de la vaginosis está indicado en: mujeres sintomáticas, mujeres a las que se va a realizar algún procedimiento de instrumentación urogenital y en mujeres embarazadas sintomáticas o asintomáticas con historia de embarazo pretérmino.

 

En la vaginosis no está indicado el tratamiento de la pareja sexual.

 

Efectos indeseables

Clotrimazol: quemazón uretral, prurito vaginal, vaginitis, incontinencia urinaria, cistitis, erupciones cutáneas, dispareunia, alteraciones digestivas.

 

Fluconazol: cefalea, náuseas, dolor abdominal, diarrea, flatulencia, rash cutáneo.

 

Itraconazol: náuseas, dolor abdominal, dispepsia, anorexia, acidez gástrica, cefalea, mareos (ocasionales); alteraciones hepatobiliares.

 

Metronidazol: náuseas, anorexia, sequedad de boca, alteraciones del gusto (frecuentes); vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, estreñimiento, candidiasis orofaríngea.

 

Tratamiento


 

Disfunción eréctil

CIE-10: F52.2 - CIAP-2: P08, Y07

 

Consideraciones previas

Es la incapacidad repetida de lograr o mantener la erección del pene lo suficientemente firme como para tener una relación sexual.

 

Puede ser de origen orgánico, psicógeno, farmacológico o mixto.

 

Aumenta con la edad, afecta al 12% de los hombres menores de 40 años, al 52% de los menores de 70 años y al 80% de los mayores de 80 años.

 

Medidas no farmacológicas

En los casos de disfunción eréctil psicógena o con componentes psicógenos, determinar los factores estresantes psicosociales concomitantes. Puede estar indicado remitir el paciente a un terapeuta sexual o a un psicólogo.

 

Los dispositivos de constricción al vacío pueden ser útiles en la disfunción eréctil relacionada con diversas causas. Aunque pueden limitar la espontaneidad y afectar la eyaculación, su baja incidencia de efectos secundarios y su bajo coste son consideraciones importantes que se han de tener en cuenta.

 

En algunos casos refractarios a los demás tratamientos, puede estar indicada la cirugía para implantación de prótesis peneana.

 

Observaciones

  • Se debe investigar la toma de fármacos, especialmente antidepresivos, antihipertensivos y antipsicóticos.
  • El sildenafilo puede restaurar la erección en respuesta a la estimulación sexual, pero no causa erección en su ausencia. No es un afrodisíaco (ni produce ni aumenta el deseo sexual).
  • La dosis inicial debe ser de 50 mg. Si se presentan efectos adversos, la dosis debe reducirse a 25 mg, pero si es bien tolerado y la respuesta es insuficiente, se puede incrementar a 100 mg.
  • Para su máxima efectividad se debe tomar con el estómago vacío, alrededor de 1 hora antes del encuentro sexual planeado. Es eficaz durante las 3-5 horas siguientes a su administración.
  • Contraindicado en: uso concomitante con nitratos, IH grave, hipotensión (presión arterial , 90/50 mmHg), historia reciente de accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca grave y trastornos hereditarios degenerativos de la retina conocidos, como la retinitis pigmentosa, y la neuropatía óptica, isquémica anterior no arterítica.

 

Efectos indeseables

Sildenafilo: cefalea, rubor, sofoco, dispepsia, alteraciones visuales, percepción anormal de los colores, aumento de la percepción de la luz o visión borrosa.

 

Tratamiento

AMF 2016; 12(5); 1551; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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