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¿Tiene una fascitis plantar?
Domingo J. Rubira López
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Cieza-Oeste. Murcia
Sonia Herreros Juárez
Médico residente
CS Cieza-Oeste. Murcia
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Caso clínico

Iván tiene 37 años. Acude a la consulta porque, desde hace varias semanas, nota un dolor progresivo en la planta del pie derecho que le impide hacer una vida normal. Trabaja como comercial y cada día tiene más molestias; refiere que el dolor es mayor cuando tras estar sentado un buen rato se pone de pie. Al principio pensó que era una sobrecarga por el esfuerzo ya que está preparando una media maratón, pero tras tomarse unos días de descanso, lejos de mejorar, cada vez tiene más dolor, sobre todo al levantarse de la cama por la mañana.

 

En la exploración, los pulsos pedios son normales, no hay alteración en la coloración y tiene buen relleno capilar. El dolor es máximo al palpar el talón en su parte inferior. Al flexionar dorsalmente los dedos del pie y el tobillo nota más dolor.

 

¿Tiene Iván una fascitis plantar?

La fascitis plantar es una patología multifactorial que derivaría de la inflamación de la aponeurosis que recorre longitudinalmente todo el pie, desde el calcáneo hasta cada uno de los dedos. Sin embargo, estudios recientes indican que más bien se trata de una fasciosis dada la cronicidad de la enfermedad y la evidencia histológica de degeneración de colágeno y desestructuración del tejido fibroso más que de inflamación aguda1.

 

No se han encontrado estudios realizados en Atención Primaria que permitan estimar la probabilidad preprueba entre los pacientes adultos que consultan al médico de familia por dolor en la planta del pie no traumático. Sin embargo, según algunos estudios, la fascitis plantar sería la causante del 15% de todas las quejas del pie en adultos que, de acuerdo con la información del paciente, han requerido atención por un profesional sanitario (no se especifican en los estudios el tipo de profesional ni el ámbito asistencial). Es frecuente tanto en poblaciones no atléticas como en atléticas2. La máxima incidencia ocurre entre los 40 y los 60 años de edad, en la población general, con un pico más joven en los corredores.

 

¿La anamnesis es esencial?

Clásicamente, la clínica de la fascitis plantar es la de dolor en medio del talón, más patente con los primeros pasos en la mañana o después de un período de inactividad y que, por lo general, disminuye con la actividad durante el día. Sin embargo, tiende a empeorar hacia el final de la jornada tras la carga del peso durante todo el día. Los síntomas pueden empeorar por aguantar peso de forma prolongada, y a menudo se precipitan por el aumento de actividades que conllevan soportar más peso. El inicio de la clínica es gradual, de forma insidiosa.

 

Como factores de riesgo para el desarrollo de fascitis plantar se deberían evaluar (grado de recomendación B)2 (tabla 1):

 

  • La limitación en la dorsiflexión del tobillo: cociente de probabilidad positivo (CP+) de 6,80 (IC al 95% 2,66-17) y CP- 0,69 (IC al 95% 0,57-0,85), calculados según los datos de Riddle3 para dorsiflexión ≤ 00.
  • El aumento del índice de masa corporal (IMC) en individuos no atléticos: con CP+ 1,82 (IC 95% 1,10-3,02) y CP- 0,78 (IC 95% 0,63-0,96), calculados según los datos de Irving4 para obesidad-IMC ≥ 30, o CP+ 3,41 (IC 95% 2,08-5,59) y CP- 0,51 (IC 95% 0,36-0,71), calculados según los datos de Riddle3 para obesidad-IMC ≥ 30).
  • El hábito de correr: no disponemos de cocientes de probabilidad ni posibilidad de calcularlos.
  • Actividades relacionadas con trabajos donde se soporta peso -particularmente bajo condiciones con mala absorción de los impactos: con CP+ 1,62 (IC al 95% 1,25-2,10) y CP- 0,45 (IC al 95% 0,27-0,77), calculados según los datos de Riddle3 para mayor parte de la jornada de pie.

 

Otros factores de riesgo que se han relacionado sin haberse medido su peso serían los pies cavos, el acortamiento del tendón de Aquiles, correr sobre superficies poco flexibles o correr con calzado inadecuado.

 

¿La exploración ayuda?

El diagnóstico de la fascitis plantar es básicamente clínico, basado en la historia del paciente, los factores de riesgo y la exploración física. Los siguientes hallazgos confirmarían el diagnóstico (grado de recomendación B)2:

 

  • Dolor medio-plantar en el talón: más notable con los primeros pasos después de un período de inactividad, pero también empeora después de cargar pesos de forma prolongada.
  • Dolor en el talón precipitado por un reciente aumento en la actividad de cargar peso.
  • Dolor con la palpación de la inserción proximal de la fascia plantar.
  • Test de Windlass positivo.
  • Test del túnel tarsiano negativos.
  • Ausencia de hallazgos neurológicos.
  • Limitada dorsiflexión talocrural activa y pasiva.
  • Puntuación de la postura del pie anormal (medido con el FPI-6).
  • Elevado IMC en los individuos no atléticos.

 

Sin embargo, no se ha encontrado en la bibliografía el peso de cada uno de los hallazgos por separado, salvo los factores de riesgo ya citados en el apartado anterior y el test de Windlass.

 

El test de Windlass consiste en forzar la dorsiflexión del primer dedo del pie, manteniendo el tobillo en posición neutra. Esto provoca aumento del dolor en el punto de inserción proximal de la fascia plantar en pacientes con fascitis plantar. Se puede realizar con el pie sin apoyo o con el pie en carga. A pesar de su alta especificidad (100%), la baja sensibilidad de la prueba puede limitar su utilidad en la evaluación clínica (sensibilidad con pie en carga 32%, sin carga 14%). Así, un test de Windlass positivo daría un diagnóstico de fascitis plantar: CP+ infinito (IC al 95% 1,22-336 o al 0,51-174), según estuviera el pie en carga o no calculados según los datos del artículo), no pudiendo descartarla en caso de negatividad (CP- 0,68 [IC al 95% de 0,51 a 0,91] o 0,86 [IC al 95% 0,72 a 1,03] según estuviera el pie en carga o no calculados según los datos del artículo) (estudio de nivel 2: estudio de casos controles realizado por un traumatólogo especializado en pie y tobillo)5.

 

Para una correcta exclusión de otros diagnósticos se recomienda, además de la búsqueda de los hallazgos recogidos anteriormente, realizar una historia clínica general detallada y una exploración general cuidadosa, sobre todo de la extremidad inferior, incluyendo el rango de movilidad del pie y el tobillo (con atención especial a la limitación de la dorsiflexión del tobillo), la palpación del talón y la fascia plantar, la observación de edema o atrofia de la almohadilla del talón, la presencia de hiperestesias o disestesias y la evaluación de la alineación arquitectónica del pie1 (tabla 2).

 

¡Alerta!

Se debe poner especial interés en signos o síntomas de la anamnesis y la exploración física que deben alertar o hacer sospechar una patología urgente, como dolor nocturno, deformidades, antecedente de traumatismo, lesiones cutáneas o disminución en pulsos6.

 

¿Sería útil realizar pruebas complementarias para el diagnóstico de la fascitis plantar?

Las pruebas complementarias como radiografías o pruebas de laboratorio ayudan a realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías (v. tabla 2). No solo deben descartarse afecciones locales, sino que hay que tener en cuenta enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide o la enfermedad de Reiter o incluso metabólicas como la gota. En estos casos, las pruebas de laboratorio serían útiles.

 

En cuanto a la radiografía, numerosos estudios afirman que, si bien el espolón calcáneo puede aparecer en asociación con fascitis plantar (13,2% de los pacientes), su sola presencia es insuficiente para considerarlo la causa. Solo el 5,2% de los pacientes con espolón calcáneo refieren dolor en esa localización7.

 

Así pues, la radiografía simple y las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de fascitis plantar se deben reservar a los casos de fuerte sospecha de otro diagnóstico, es decir, aquellos pacientes que no mejoran lo esperado después del tratamiento inicial o que presentan una historia clínica o una exploración física anómalas7. Aun cuando no se dispone de estudios realizados o diseñados para conocer la necesidad de disponer de radiografía previa a la infiltración, los artículos consultados recomiendan realizarla para asegurarse de que no se trata de otra causa de dolor de talón, como un tumor.

 

Actuación práctica

Aunque no se dispone de muchas evidencias sobre el valor de los datos de la anamnesis y la exploración física, estas son suficientes para el diagnóstico de fascitis plantar. Las pruebas complementarias (radiología, analítica) solo ayudan si se sospecha otro diagnóstico (o en caso de mala evolución). La presencia de espolón calcáneo no tiene ningún valor diagnóstico.

 

Ante la sospecha de fascitis plantar, debe descartarse otra patología de atención urgente, que se sospechará por antecedente de traumatismo, dolor nocturno, deformidades, lesiones cutáneas o disminución de pulsos.

 

Son factores de riesgo de fascitis plantar el hábito de correr, la actividad soportando peso, la dorsiflexión del tobillo limitada, la postura en pronación del pie y un IMC elevado.

 

Orientan a fascitis plantar el dolor con los primeros pasos en la mañana (o después de la inactividad) y la disminución con la actividad, así como la localización del dolor en la inserción proximal de la fascia.

 

El test de Windlass positivo confirma el diagnóstico, pero su negatividad no lo descarta.

 

Lectura recomendada

Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, McPoil TG, Matheson JW, Wukich DK, McDonough CM; American Physical Therapy Association. Heel pain-plantar fasciitis: revision 2014. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44:A133.

Guía de práctica clínica realizada por la sección de ortopedia de la Asociación de Terapeutas Americanos (APTA), donde fueron revisados artículos desde 2007 hasta 2014 relativos a clasificación, exploración e intervención en el manejo de las fascitis plantar.

 

Bibliografía

  1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg. 2010 May-Jun;49(3 Suppl):S1-19.
  2. Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, McPoil TG, Matheson JW, Wukich DK, et al; American Physical Therapy Association. Heel pain—plantar fasciitis: revision 2014. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44:A1 33.
  3. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:872-7.
  4. Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study. BMC Musculoskeletal Disord. 2007 May 17; 8:41.
  5. De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results. Foot Ankle Int. 2003;24:251-5.
  6. Buchbinder R. Clinical practice. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350:2159-66.
  7. Ley JC, Mizel MS, Clifford PD, Temple HT. Value of radiographs in the initial evaluation of nontraumatic adult heel pain. Foot Ankle Int. 2006;27:427-30.
Comentarios
AMF Semfyc | 19-07-2016
Respuesta del autor: ​Como bien dice el usuario "GUILLERMO ACOSTA" existen estudios que valoran el uso de la ecografía en el diagnóstico de la fascitis plantar con los criterios que apunta. Sin embargo se trata de estudios de casos control lo que le confiere una evidencia de grado III. De hecho en la revisión de Martín del 2014, indica que el diagnóstico por ultrasonidos se puede usar para evaluar el grosor de la fascia plantar (con dicho nivel de evidencia) y que en la evaluación de la evolución una disminución en el espesor de la fascia plantar se ha asociado con una reducción del dolor del talón.
GUILLERMO ACOSTA | 13-07-2016
magnifica revision. Si se dispone de ecografia con sonda lineal , en corte longitudinal a nivel de talón, no se en que grado de recomendación ,pero si cumple criterios diagnósticos a saber:-engrosamiento de la fascia mayor a 4mm-areas de hipoecogenicidad debido a la perdida de la estructura normal de la fascia.-y en ocasiones edema perifascial.ayudan a aproximar el diagnostico de fascitis plantar