Juan, de 32 años, ha acudido a nuestra consulta con un informe de urgencias, donde había consultado 24 horas antes por síndrome miccional y dolor lumbar derecho que irradiaba hacia el hipogastrio. Además, se asustó porque orinaba sangre. Le diagnosticaron un cólico nefrítico, le administraron diclofenaco intramuscular y metamizol endovenoso; así se le pasó un poco el dolor. Como no era la primera vez que le pasaba, el urólogo de urgencias le pidió una radiografía de abdomen y una ecografía, que demostró una litiasis en el tercio medio ureteral, de unos 3 mm.
Fue dado de alta con la prescripción de beber 2 litros de agua al día y seguir tomando diclofenaco 50 mg cada 8 horas por vía oral, pero hoy aún sigue con dolor. Al preguntar a nuestro compañero de al lado, nos comenta que en algunas guías empiezan a recomendar el uso de alfabloqueantes, añadidos al tratamiento analgésico habitual, para facilitar la expulsión y reducir el dolor.
Aunque la bibliografía existente parece decantarse hacia los resultados favorables, su uso no es una práctica muy extendida.
Con el objetivo de aclarar las posibles dudas que puedan existir sobre el tema, y dar una respuesta a nuestro paciente, nos planteamos la pregunta de si en pacientes con litiasis renales no complicadas el uso de los alfabloqueantes añadidos a la terapia habitual aumenta la probabilidad de expulsión de aquellas y reduce el dolor en comparación con la terapia habitual sola de antinflamatorios no esteroideos (AINE).
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos cruzando los términos MESH "Urinary calculi", "calculi", "renal calculi", "urolithiasis", "adrenergic alpha-1 receptor antagonist" y alpha-blocker en texto libre. El esquema de la búsqueda en las distintas fuentes se puede ver en la tabla 1. El orden en el que aparecen las fuentes es el mismo en el que se realizó la búsqueda.
Se revisaron los abstracts de los artículos encontrados, y de ellos nos elegimos 21, que parecían responder directamente a la pregunta planteada. Se excluyeron aquellos publicados antes de 2008, los que no eran revisiones sistemáticas o ensayos clínicos, los que estaban en idiomas distintos al inglés, español o francés; los que utilizaban alfabloqueantes no comercializados en España, o los que empleaban estos fármacos coadyuvantes a la terapia invasiva (litotricia, ureteroscopia o cirugía abierta).
| Tabla 1 |
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Estrategia de búsqueda en las distintas bases de datos |
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Base de datos |
Términos de búsqueda |
Resultados encontrados |
Artículos escogidos |
Artículos excluidos |
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Cochrane |
Urolithiasi AND alpha-blocker Urolithiasi AND adrenergic alpha antagonist |
0
0 |
----------------
----------------- |
----------------
------------------ |
|
Excelencia clínica |
"alfa-bloqueantes" AND "litiasis" |
2 |
1 (artículo incluido en los resultados de PubMed) |
1 (no responde a la pregunta) |
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Clinical evidence |
Urolithiasi AND alpha-blocker Urolithiasi AND adrenergic alpha antagonist |
0 0 |
---------------- ---------------- |
---------------- ---------------- |
|
tripdatabase |
|
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sietes |
Cólico renal AND bloqueantes alfa 1 |
3 |
2 (incluidos en los resultados de PubMed) |
1 |
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PubMed |
("urinary bladder calculi"[MESH] OR "Urinary calculi"[MESH] OR "calculi" [MESH] OR "Urolithiasi" [MESH] OR "renal colic"[MESH]) =45557
AND "adrenergic alpha-1receptor antagonist"[MESH] OR alpha-blockers =56074 |
146 |
21 |
125 |
En el caso de PubMed, la búsqueda se realizó en dos tiempos; primero se buscaron los términos que hacían referencia al cólico renal, cruzando mediante el operador OR los distintos sinónimos de este término; en segundo lugar, se realizó la búsqueda referente a los alfabloqueantes y, finalmente, se cruzaron las dos estrategias. Por eso en la tabla se especifican el número de trabajos encontrados en cada una de ellas.
No se utilizaron límites dado que el número total de artículos era bajo (menos de 200). Se fueron eliminando los que no respondían a las características antes especificadas durante el proceso de revisión de los abstracts.
De estos 21 artículos, se seleccionaron aquellos de mayor calidad (escala de JADAD ≥ 3), y los que ofrecían mayor información sobre los resultados.
Al final, 10 artículos tenían calidad suficiente para tenerlos en cuenta, pero 2 de ellos no se pudieron conseguir a texto completo, por lo que se descartaron también. La figura 1 muestra el proceso de selección de los artículos y en la tabla 2 se encuentran resumidos los 8 artículos finales.
Tabla 2
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Resumen de los artículos y resultados principales |
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Autor y año |
Tipo de estudio |
Calidad del estudio (JADAD) |
Variables del estudio |
Intervención |
Nº personas estudiadas y características |
Principales resultados |
RRR, RAR, NNT |
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Gurbuz et al.[1] |
Ensayo clínico aleatorizado |
3 |
Principal: Expulsión de la litiasis. Cambios en la escala de dolor. Otras variables: Tiempo de expulsión: Episodios de cólico |
Se comparan con bromuro de hioscina (BH), 3 alfabloqueantes distintos: alfuzosina, doxazosina y terazosina. |
140 pacientes, similares en edad y sexo, litiasis entre 5-10 mm, y con puntuaciones en la escala visual analógica similares entre 6-7. 2 semanas de seguimiento |
Expulsión: BH: 3/33 (11 %) Alfuzosina: 18/34 (52,9 %) Doxazosina: 20/32 (62 %) Terazosina: 14/31 (46 %) |
Expulsión: RRA (BH vs alf): 43,9% IC95% (24;63,3) NNT: 2 IC95% (2;4)
RRA (BH vs Dox): 53,4% IC 95%:(34;72,8) NNT: 2 IC95% (1;3)
RRA (BH vs Ter): 36,1% IC95% (16;56,1) NNT: 3 IC95% (2;6)
Porcentaje de disminución del dolor: BH: 53% Alf: 55,6% Doxaz: 51% Teraz: 52% P=0,567. |
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Ochoa-Gómez et al. 2011[2] |
Ensayo clínico doble ciego |
4 |
Principal: Porcentaje de pacientes que expulsan la litiasis Otras variables: Tiempo medio de expulsión; efectos adversos |
Tamsulosina vs placebo; todos reciben tratamiento con analgesia. |
65 pacientes; 32 en el grupo tamsulosina y 33 en el grupo placebo (solo analgesia). Similares en sexo y tamaño de las litiasis; la gran mayoría con litiasis menores de 5 mm Seguimiento de 4 semanas. |
Porcentaje expulsión Tamsulosina: 22/32 (69 %) Control: 23/33 (70 %)
Tiempo medio expulsión: Tamsulosina: 22 días (rango: 11-30) Control; 23 días (rango 11-30)
Efectos secundarios: Tamsulosina: 4/32 (12,5 %) Control: 0/33
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RRR :-1,4% IC95% (-28,7; 36,4) RAR: -0,9 % IC 95 % (-23,4;21,5)
Sin diferencias estadísticamente significativas. |
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Vincendau et al. 2010[3] |
Ensayo clínico doble ciego |
4 |
Principal: Tiempo medio de expulsión Otras variables: Porcentaje de expulsión, analgesia de rescate; necesidad de cirugía, efectos adversos |
Tamsulosina vs tratamiento convencional con AINE y antiespasmódicos |
129 pacientes; 65 reciben tamsulosina ketorolaco antiespasmódico y 63 reciben solo ketorolaco y antiespasmódico. Seguimiento de 42 días. |
Porcentaje expulsión: Tamsulosina: 47/61 (77%) Control: 43/61 (70,5 %)
Tiempo medio expulsión: Tamsulosina: 9,6 días ( /-9,8) Control: 10,1 días ( /- 10) P=0,82 |
RRR: 9,3% IC 95% (11,6;35,2) RAR: 6,6% IC95% (9;22,1) NNT: 15 IC 95% (-11;5)
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Al-Ansari et al. 2010[4] |
Ensayo clínico doble-ciego |
4 |
Principal: Porcentaje de expulsión: Otras variables: Tiempo de expulsión, episodios de cólico, analgesia de rescate |
Tamsulosina vs tratamiento habitual (AINE) |
100 pacientes; 50 reciben tratamiento antinflamatorio y tamsulosina y 50 reciben solo tratamiento antinflamatorio. 4 semanas de seguimiento |
Porcentaje de expulsión: tamsulosina: 41/50 (82 %) Control: 28/46 (62 %) Tiempo expulsión: Tamsulosina: 6,4 días ( /-2,77) Control: 9,87 días (-/-5,4) P=0,0001 Episodios de cólico: Tamsulosina: 1,6 ( /-1,3) Control: 2,3 ( /-1,4) P=0,02 |
RRR: 34,7% IC 95% (3,3;75,7) RRA: 21,1 % IC 95% (3,5;38,8) NNT:5 IC 95% (3;29) |
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Abdel-Meguid et al. 2010[5] |
Ensayo clínico aleatorizado doble ciego |
3 |
Principal: Porcentaje de expulsión Otras variables: Tiempo de expulsión, analgesia de rescate, episodios de cólico, necesidad de tratamiento invasivo, efectos adversos |
Tamsulosina vs tratamiento habitual analgésico |
150 pacientes; 75 reciben tratamiento analgésico/antinflamatorio y 0,4 mg de tamsulosina diarios; y 75 reciben solo tratamiento convencional. Se realizan subgrupos para hacer análisis según si las litiasis son < 6 mm, o entre 6-10 mm. 4 semanas de seguimiento. |
Expulsión: Tamsulosina 61/75 (81,3 %) Control: 42/75 (56 %) Tiempo expulsión: litiasis < 6 mm: Tamsulosina 9 días; rango (2;22) y control 17 días. Rango(3,25) Litiasis mayores: Tamsulosina 15 días (8;24); control 20 días (9;27). Necesidad de analgesia rescate: tamsulosina mediana de 4 dosis (2;8) Control mediana de 9 (6;12) Episodios de cólico: Tamsulosina: 20/75 (26,7 %) Control: 58/75 (77,3 %)
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RRR: 45,2% ; IC 95 % (15,6;82,4) RAR:25,3% IC 95%(11,1;39,6) NNT: 5 IC 95% (3,9)
RRR-65,5 % IC 95% (-76,8;-48,8) RRA:-50,7 % IC 95% (-64,4;-36,9) NNT 2 IC 95% (2;3) |
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Seitz et al. 2009[6] |
Revisión sistemática y metanálisis |
Todos los estudios incluidos tienen puntuaciones de 3 o superior |
Principal: porcentaje de expulsión de la litiasis Otras variables, No se describen |
Se comparan con tratamiento analgésico solo, tamsulosina a mitad de dosis habitual (0,2 mg/día); tamsulosina en dosis habitual, doxazosina, alfuzosina y terazosina.
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29 ensayos clínicos, con 2149 pacientes en total (1333 reciben alfabloqueantes y 1086 tratamiento habitual) 10 comparan tamsulosina en dosis habitual (816 pacientes); 4 tamsulosina a mitad de dosis (247 pacientes) 5 comparan doxazosina (308 pacientes) 3 comparan terazosina (241 pacientes) 1 utiliza alfuzosina |
Los resultados se ofrecen considerando todos los alfabloqueantes como un solo grupo, por no disponer en el artículo de suficiente información por grupos separados Expulsión: Alfabloqueantes: 1074/1333 (80,57 %) Control: 590/1086 (54,33 %)
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RRR:48,3 % IC 95 %(39,6;5 7,6) RAR: 26,2 % IC 95 % (22,6;29,9) NNT: de 3 a 4.
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Hermanns et al. 2009[7] |
Ensayo clínico aleatorizado doble ciego |
5 |
Principal: Porcentaje de expulsión Otras variables: tiempo de expulsión, intensidad del dolor, necesidad de analgesia, necesidad de intervenciones, seguridad del tratamiento |
Tamsulosina vs placebo |
100 pacientes; 50 reciben tamsulosina 0,4 mg/día y 50 solo tratamiento antinflamatorio. Todos los pacientes presentan litiasis < 7 mm. 21 días de tratamiento. 10 % de pérdidas. |
Expulsión: Tamsulosina: 38/45 (86,7 %) Control: 40/45 (88,9 %)
Tiempo de expulsión: Mediana de días tamsulosina 7 Mediana de días control: 10 P = 0,36. Dosis analgesia mediana tamsulosina:3 Rango (1; 9,8) Dosis en grupo control: 7 % Rango (4-16) P=0,012. |
RRR: .5% IC 95 % (-19,2; 11,8) RAR: -4,4 % IC 95 % :(-18,5;9,6) |
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Pedro et al. 2008[8] |
Ensayo clínico doble ciego |
4 |
Principal: Porcentaje de expulsión Otras variables; tiempo medio expulsión, dolor, necesidad de cirugía, efectos secundarios |
Alfuzosina vs placebo. |
69 pacientes 34 reciben alfuzosina y 35 tratamiento analgésico Similar tamaño de las litiasis. Seguimiento:4 semanas |
Expulsión: Alfuzosina:25/34 (73,5 %) Control: 27/35 (77,1 %) |
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Los cálculos que figuran en las columnas de resultados han sido realizados mediante los materiales ofrecidos en www.redcaspe.org
Conclusiones e implicaciones prácticas
Resumiendo los resultados analizados, al menos 5 estudios obtienen un resultado favorable al uso de los alfabloqueantes en el tratamiento conservador de las litiasis, tanto en lo que se refiere al tiempo como al porcentaje de expulsión, que son las variables principales que con mayor frecuencia se han estudiado. Uno de los que tendría resultados negativos obtiene mejora en la disminución del dolor, traducido en la necesidad de menos dosis de analgésicos de rescate. Los efectos secundarios son, por lo general, escasos y leves en todos los estudios.
A raíz de esto, se puede concluir que parece existir un efecto beneficioso de estos fármacos, pudiendo hacer una recomendación débil a favor de su uso en el tratamiento de las litiasis ureterales distales. Como media, el NNT (número necesario de pacientes a tratar para que uno expulse la litiasis) se sitúa entre 2 y 5, aunque hay un estudio en que este es de 15. El porcentaje de expulsión de las litiasis que pueden ser considerados como debidos al tratamiento con alfabloqueantes va desde un 6 % hasta un 53,4%. En cuanto al tiempo de expulsión, podría situarse entre unos 6-15 días en los grupos de alfabloqueantes (la mayoría en los primeros 15 días de tratamiento).
La recomendación se establece como débil a favor debido a la heterogeneidad en los tiempos de seguimiento y a que los pacientes incluidos en los distintos ensayos son escasos, además de que no todos obtienen resultados positivos y a la amplitud de los resultados entre estudios (desde unos con escasa mejoría hasta algunos con una gran mejoría).
[1]Gurbuz MC, Polat H, Canat L, Kilic M, Caskurlu T. Efficacy of three different alpha 1-adrenergic blockers and hyoscine N-butylbromide for distal ureteral stones.Int Braz J Urol. 2011;37:195-200.
[2]Ochoa-Gómez R, Prieto-Díaz-Chávez E, Trujillo-Hernández B, Vásquez C. Tamsulosin does not have greater efficacy than conventional treatment for distal ureteral stone expulsion in Mexican patients.Urol Res. 2011;39:491-5.
[3]Vincendeau S, Bellissant E, Houlgatte A, Doré B, Bruyère F, Renault A, et al.; Tamsulosin Study Group.
Tamsulosin hydrochloride vs placebo for management of distal ureteral stones: a multicentric, randomized, double-blind trial.Arch Intern Med. 2010;170:2021-7.
[4]Al-Ansari A, Al-Naimi A, Alobaidy A, Assadiq K, Azmi MD, Shokeir AA. Efficacy of tamsulosin in the management of lower ureteral stones: a randomized double-blind placebo-controlled study of 100 patients.Urology. 2010 Jan;75(1):4-7.
[5]Abdel-Meguid TA, Tayib A, Al-Sayyad A. Tamsulosin to treat uncomplicated distal ureteral calculi: a double blind randomized placebo-controlled trial.Can J Urol. 2010;17:5178-83.
[6]Seitz C ,Liatsikos E, Porpiglia F, Tiselius HG, Zwergel U. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol. 2009;56:455-71.
[7]Hermanns T, Sauermann P, Rufibach K, Frauenfelder T, Sulser T, Strebel RT. Is there a role for tamsulosin in the treatment of distal ureteral stones of 7 mm or less? Results of a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.Eur Urol. 2009;56:407-12.
[8]Pedro RN, Hinck B, Hendlin K, Feia K, Canales BK, Monga M. Alfuzosin stone expulsion therapy for distal ureteral calculi: a double-blind, placebo controlled study.J Urol. 2008;179:2244-7.
AMFj2013;2(2):1