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La pregunta clínica
¿Es útil el FRAX para prescribir una densitometría, tratamiento, o ambos, en una osteoporosis en nuestro medio?
Pilar Orozco López
Francisco Javier Pelegrina Rodríguez
Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Gòtic . Barcelona
  Resultado: 
  1 voto

Puntos clave

  • La herramienta FRAX para España no está todavía validada.
  • Los datos preliminares sugieren que infravalora el riesgo de fractura principal y de cadera en la mitad.
  • Una alternativa útil puede ser utilizar el FRAX UK en versión inglesa, que da acceso a la gráfica de riesgo

Escenario

La osteoporosis es una enfermedad del metabolismo óseo caracterizada por una escasa masa ósea con un riesgo aumentado de fractura que ocasiona elevados costes sanitarios y de morbimortalidad en los países desarrollados. En el año 2008, el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Europea para los aspectos Clínicos y Económicos de la Osteoporosis (ESCEO) y el comité de la Fundación Internacional para la Osteoporosis (IOF), propusieron la creación de la escala o herramienta FRAX para valorar la probabilidad de riesgo absoluto de fractura de cadera y de fracturas principales (vertebral, cadera, húmero y muñeca) a 10 años para hombres y mujeres de 40 a 90 años que no habían recibido tratamiento para la osteoporosis. La escala FRAX está confeccionada con datos de incidencia y prevalencia de fracturas en cada país, así como con datos de morbimortalidad; existe un enlace directo (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) para su cálculo según el país y en varios idiomas. El objetivo de esta escala es poder ofrecer un instrumento unificado a los equipos sanitarios de cada país para que puedan establecer cuáles son los umbrales de intervención en función de sus políticas sanitarias.

 

La herramienta FRAX recoge una serie de variables (figura 1) de forma dicotómica (sí/no) de factores de riesgo clínicos con mayor poder predictivo y de la densidad mineral ósea (DMO) de cuello femoral, permitiendo calcular el riesgo absoluto a 10 años de fractura de cadera y de fracturas principales, con y sin datos densitométricos. En la actualidad está la versión 3.7, con datos de 47 países de los 5 continentes. En algunos países esta escala ha sido validada, como en Suecia, Estados Unidos (para población caucásica), Canadá, Suiza y Reino Unido, y en otros se está validando con los datos de otras cohortes. En algunos de ellos se han establecido umbrales de intervención. En Estados Unidos se utiliza para calcular el riesgo de fractura en población con osteopenia, en otros, como en el Reino Unido, se han diseñado gráficos de umbral de intervención farmacológica en función del FRAX y de la edad que son muy prácticos para el clínico y que discriminan mejor a los pacientes candidatos a fármaco.

 

Así, por ejemplo, una mujer inglesa con normopeso y sin factores de riesgo clínicos de 65 años con una t-score femoral de -3 DE tiene un FRAX para fractura mayor del 16 y para cadera de 5, mientras que si tiene 85 años el FRAX será de 23 y 11, respectivamente. Es evidente que la probabilidad de fractura es mayor en la de 85 años, pero al observar las tablas de umbral de intervención farmacológica puede verse que estaría indicado tratar a la de 65 años y no a la de 85 años.

 

La pregunta en nuestro caso sería si la escala FRAX para España es válida y práctica, y si debería incorporarse en la sistemática habitual de toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en el abordaje de la osteoporosis.

 

Estrategias de búsqueda

Se ha realizado la siguiente estrategia de búsqueda.

 

PubMed Medline y Scopus: palabras clave en cualquiera de los apartados (título, abstract, keyword): “frax” and “spain” desde 2008 hasta la actualidad. Tipos de estudios sin restricciones. Sin límites de idioma. Incluye artículos de revistas de libre acceso. No fue necesario acotar por el escaso número de artículos.

 

No hay revisiones en la biblioteca Cochrane.

 

Guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas en osteoporosis o evaluación de tecnologías: ESCEO, SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral), SER (Sociedad Española de Reumatología), AATRM (Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques), CAMFIC (Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària), semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) y otras sociedades científicas en Atención Primaria.

 

Contacto con grupos que están estudiando la validación del FRAX en España.

 

Evaluación de las evidencias

Se encontraron 23 artículos, Y una vez se descartaron aquellos que estaban duplicados o presentaban los mismos datos, quedaron en total 13.

 

No se han incluido las guías de práctica clínica por no aportar datos objetivos y no pronunciarse sobre la utilidad del FRAX.

 

Relación de estudios seleccionados

  • Cohorte FRIDEX2-7 con 23.434 mujeres y 2.349 hombres derivados a una unidad de densitometría hospitalaria del Hospital Vall d’Hebron por médicos de familia y otros especialistas desde el año 2000, escogiendo una muestra aleatorizada de 3.664 casos. El estudio de predicción de riesgo de fractura incluyó a 770 mujeres de 40 a 90 años que fueron remitidas por médicos de familia y otros especialistas para densitometría ósea axial al departamento de densitometría entre enero y diciembre del 2000, excluyéndose los grupos de otras etnias, los no localizados o fallecidos, y los que habían tomado antiresortivos. Los datos clínicos se recogieron a través de una encuesta telefónica estructurada y revisión de la historia clínica. Un 22,8 % tenían antecedente de fractura previa, un 15,7 % antecedente de fractura de cadera en padres. Se observaron 65 mujeres con 82 fracturas principales y 17 mujeres con 18 fracturas de cadera. Se calcularon los índices FRAX para España y la capacidad predictiva como la razón entre fracturas observadas/esperadas (suma de los índices FRAX individuales/100). En el estudio de predicción de osteoporosis femoral densitométrica se utilizó una muestra de 1 650 mujeres de 50 años también derivadas al mismo sitio, de las cuales un 24,2 % presentaban fractura previa y un 7,2 % antecedente de fractura de cadera en sus padres. Se utilizaron los criterios de la NOOG (National Osteoporosis Organization Group) del Reino Unido de riesgo intermedio para aconsejar el uso de la densitometría ósea8. Por ejemplo, a los 50-54 años, un FRAX entre 5,7-9 para fracturas principales y 0,5-1,2 para las de cadera; a los 65-69 años, un FRAX entre 14-20 para fracturas principales y 3,1-4,3 para fracturas de cadera; a partir de los 80 años, un FRAX de 18-34 y 7,7-14, respectivamente.
  • Estudio transversal de 853 mujeres derivadas al departamento de densitometría del Hospital de Bellvitge con un 26 % de fracturas previas, un 14 % de antecedente de fractura cadera en padres y alrededor de un 40 % de osteoporosis secundarias, con un 25 % con una densidad mineral ósea (DMO) de osteoporosis9 y un subestudio con 643 casos sin antiresortivos en el que se valoró la indicación de densitometría según criterios americanos adaptados (FRAX sin DMO: en mujeres menores de 65 años > 3,6 y en mujeres a partir de 65 años > 10)10. Estas cifras corresponderían: 10 al FRAX de una mujer de 70 años con fractura previa y 3,6 al FRAX de una mujer de 65 años sin factores de riesgo.
  • Estudio base datos CETIR 11 con 49.735 mujeres remitidas para densitometría, en las que se estudia retrospectivamente el poder predictivo del FRAX en una submuestra aleatoria de 1.231 casos en la que el 18 % presentó alguna fractura. Según los grupos de edad, el 0-24 % tenían antecedente de fractura cadera en sus padres, el 9-26 % fractura previa y el 5-63 % tenían osteoporosis.
  • Cohorte ECOSAP12 de 5.201 mujeres ≥ 65 años reclutadas en consultas de Atención Primaria para un estudio de ultrasonidos. El 20 % tenían fractura previa, y el 16,8 %, antecedente familiar de fractura de cadera. La incidencia de fractura principal fue del 3,8 % y del 0,96 % en la cadera. No se registraron las fracturas vertebrales asintomáticas. Se valora la predicción de fractura a 3 años por FRAX sin densitometría y se extrapola a 10 años.
  • Cohorte naturística ESOSVAL13 de 5.310 mujeres y 5.725 hombres de la comunidad de Valencia que acudían al centro de salud por cualquier motivo 2009-2010, mayores de 50 años, con un 23-39 % de osteoporosis, con un 11-16 % con antecedente de fractura de cadera en sus padres y un 7-15 % con fractura previa. Están publicados tan solo los datos basales.

 

Resultados

1.    FRAX y predicción de riesgo de fractura.

En la cohorte FRIDEX, la razón de fracturas principales observadas/esperadas fue 2,4 para FRAX sin DMO y 2,2 para FRAX con DMO; para las fracturas de cadera, fue de 2,8 y 2,3, respectivamente. Al multiplicar cada FRAX calculado por estos coeficientes se observó un ajuste perfecto de la predicción2,4. Comparando los resultados con el FRAX del Reino Unido observaron que este era 2,16 veces mayor que el español en fractura principal y 1,55 veces mayor en fractura de cadera6,7.

 

En la cohorte CETIR11, se observó que la proporción de fractura observada/esperada fue de 3,9 para el global de pacientes, alrededor de 2,7 para > 65 años y hasta de 5 para > 55 años. El poder de discriminación del área bajo la curva fue de 0,61.

 

En la cohorte ECOSAP12 se observó que la proporción de fracturas observadas/esperadas para fracturas principales fue de 1,1 y de 0,66 para la cadera. El poder de discriminación del área bajo la curva fue de 0,61 para la fractura principal y de 0,64 para la cadera.

 

2.    FRAX como utilidad para discriminar densitometría.

En la cohorte FRIDEX3 de 1 650 mujeres se observó que poniendo el umbral del FRAX sin DMO en 6,9 para las fracturas principales y en 2,4 para las fracturas de cadera, se obtenía la mejor sensibilidad (76,2 %, 75,5 %) y especificidad (77 %, 79,3 %) para detectar la osteoporosis femoral. Solo un 1,6 % pasaría de ser de riesgo bajo a riesgo alto al realizar la densitometría y de las de riesgo alto inicial (19 casos) en 3 casos pasarían a riesgo bajo. El área bajo la curva usando los criterios de la NOOG fue del 81,2 % y del 83,1 %. Comparando los resultados con el FRAX del Reino Unido se observó que este era 2,19 veces mayor que el español en fractura principal y de 1,62 para la fractura de cadera6,7.

 

En el estudio de Bellvitge10 se observó que utilizando el criterio americano de indicar densitometría a las menores de 65 años, si tenían un FRAX mayor o igual que una mujer de 65 años sin factores de riesgo y con el punto de corte de FRAX para fractura principal en 3,6 y 10, tan solo un 10 % quedarían sin diagnosticar.

 

3.    Datos de FRAX en otros países

Canadá y Reino Unido1 son dos de los países que han validado sus datos y que son fiables. En un hipotético caso de una mujer de 60 años, de 160 cm de altura y 65 kg de peso, con una t-score femoral de -2 DE, con diferentes factores de riesgo, los índices FRAX de ambos países se parecen mucho y si se ajusta el FRAX español multiplicando por 2,2 para fractura principal y por 2,3 para cadera, los datos no se diferencian mucho de aquellos (tablas 1 y 2). 

 

Conclusiones

Los escasos estudios coinciden en que el FRAX, con o sin DMO, español infravalora el riesgo de fractura principal y de cadera a la mitad. Este error varía con la edad y es mayor entre los más jóvenes.

 

El poder discriminativo del FRAX español para predecir fracturas es bajo, y se sugieren diferentes puntos de corte para mejorar la sensibilidad.

 

El poder discriminativo del FRAX sin DMO para indicación de densitometría varía según los estudios, y los criterios utilizados no son uniformes.

 

Mientras no esté ajustado el FRAX español, el del Reino Unido podría ser una alternativa útil para evaluar el riesgo de fractura con y sin DMO, así como la indicación de densitometría, dado que es similar al FRAX español corregido según los datos de la cohorte FRIDEX.

 

Bibliografía

  1. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, on behalf of the Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24:23-57.
  2. Azagra R, Roca G, Encabo G, Aguyé A, Zwart M, Güell S, et al. FRAX tool, the WHO algorithm to predict osteoporotic fractures: the first analysis of its discriminative and predictive ability in the Spanish FRIDEX cohort. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:204.
  3. Azagra Ledesma R, Prieto-Alhambra D, Encabo Duro G, Casado Burgos E, Aguyé Batista A, Diez-Pérez A, et al. Utilidad de la herramienta FRAX en el tratamiento de la osteoporosis en la población femenina española. Med Clin (Barc.) 2011;136:613-9.
  4. Azagra R, Encabo G, Aguyé A, Iglesias M. Nuevas evidencias sobre la capacidad discriminativa de la herramienta FRAX en la población femenina española. Aten Primaria. 2012;44:297-9.
  5. Azagra R, Roca G, Encabo G, Prieto D, Aguyé A, Zwart M, et al. Prediction of absolute risk of fragility fracture at 10 years in a Spanish population: validation of the WHO FRAX tool in Spain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:30.
  6. Azagra R, Roca G, Zwart M, Encabo G. Diferencias en los valores predictivos de la herramienta FRAX entre la población española y el Reino Unido y consideraciones sobre el umbral de intervención. Med Clin (Barc.) 2011;137:713-4.
  7. Azagra R, Zwart M, Aguyé A, Encabo G. Precauciones necesarias al utilizar los umbrales predictivos de la herramienta FRAX en la población española para decidir la necesidad de solicitar una densitometría ósea axial. Aten Primaria. 2012;44:183-4.
  8. Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, McCloskey EV, et al on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. http://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Pocket_Guide_for_Healthcare_Professionals.pdf
  9. Gómez-Vaquero C, Bianchi M, Santo P, Roig-Vilaseca D, Narváez J, Nolla JM. The activity of a Spanish bone densitometry unit revisited under the point of view of FRAX. Reumatol Clin. 2012;8:179-83.
  10. Gómez-Vaquero C, Roig-Vilaseca D, Bianchi M, Santo P, Narváez J, Nolla JM. Evaluación de una propuesta de criterios de indicación de densitometría ósea en mujeres posmenopáusicas españolas basados en la herramienta FRAX. Med Clin (Barc.) 2013 May 13;140(10):439-43.
  11. Tebé Cordomí C, Del Río LM, Di Gregorio S, Casas L, Estrada MD, Kotzeva A, Espallargues M. Validation of the FRAX predictive model for major osteoporotic fracture in a historical cohort of Spanish women. J Clin Densitom. 2013 Apr-Jun;16(2):231-7.
  12. González-Macías J, Marín F, Vila J, Díez-Pérez A. Probability of fractures predicted by FRAX and observed incidence in the Spanish ECOSAP Study cohort. Bone. 2012;50:373-7.
  13. Sanfélix-Genovés J, Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Hurtado I, Fluixà C, Fuertes A, et al. Prevalence of osteoporotic fracture risk factors and antiosteoporotic treatments in the Valencia region, Spain. The baseline characteristics of the ESOSVAL cohort. Osteoporos Int. 2013;24:1045-55.

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