¿Qué objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) debemos establecer para los ancianos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)?

Escenario/introducción:

Carlos es un paciente de 75 años que acude a nuestra consulta de Medicina de Familia. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, vive solo y controla la medicación. Padece diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde los 69 años, sin otras comorbilidades asociadas ni complicaciones. Acude regularmente a los controles y es buen cumplidor. Actualmente está en tratamiento con una combinación de metformina sitagliptina. Acude a nuestra consulta para ver el resultado del último control analítico: HbA_1c del 8,1 %. ¿Sigue bien controlado? ¿Qué objetivo de hemoglobina glucosilada buscamos en él?

Antes de comenzar con la búsqueda, nos asaltan dos preguntas: ¿a quién se considera un paciente anciano? ¿Qué es eso de la hemoglobina glucosilada?

Aunque no existe un acuerdo en los distintos estudios sobre la definición de anciano, en general se acepta que es un concepto que refleja un continuum que va desde los 65 años y se caracteriza por un deterioro progresivo en la funcionalidad que continúa hasta el final de la vida. No podemos quedarnos solo con el concepto cronológico, sino más bien con la valoración de pérdida de funcionalidad.

La hemoglobina glucosilada es una heteroproteína sanguínea que resulta de la unión no enzimática de un monosacárido a los grupos amino de las proteínas que forman las cadenas de la hemoglobina. Muestra el nivel promedio de azúcar en la sangre en las últimas 8-12 semanas. Es una prueba diagnóstica y de control del tratamiento de la diabetes. Tiene sus limitaciones; dado que su formación en sangre es lenta e irreversible, la HbA_1c no es capaz de representar adecuadamente las elevaciones de la glucemia que sean de muy corta duración y tampoco refleja los descensos de la glucemia independientemente de su duración (las hipoglucemias), por lo que representa más bien situaciones permanentes con glucemias incrementadas.

Estrategia de búsqueda

Utilizamos como criterio de inclusión estudios en los que se haga referencia a la diabetes tipo 2 en ancianos, estudios que especifiquen cifras concretas de HbA_1c y estudios de los últimos 5 años.

Comenzamos la búsqueda en UpToDate introduciendo en el buscador “hemoglobina A1C y ancianos”, obteniendo 16 resultados, entre los que se encuentran tres actualizaciones de nuestro interés: Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient¹, Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus² y Overview of medical care in adults with diabetes mellitus³

Tras la revisión de los tres artículos encontrados en UpToDate, procedemos a la búsqueda directa en PubMed de las guías clínicas mencionadas en Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient¹:  

• American Diabetes Association (ADA):Standards of Medical Care in Diabetes-2015⁴
• American Geriatrics Society (AGS): Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 uptodate⁵
• International Diabetes Federation (IDF): New IDF Guideline for managing type 2 diabetes in older people⁶
• European Diabetes Working Party guidelines: European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary⁷.

Por último, optamos por hacer una búsqueda en la literatura científica española. Nos dirigimos a la página web de Elsevier, donde encontramos el artículo Diabetes mellitus tipo 2 en el anciano, nueva evidencia para aplicar el conocimiento a la práctica clínica diaria⁸, publicado en la Revista Española de Geriatría y Gerontología y, en la misma búsqueda, Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano⁹, publicado en Medicina Clínica, revista caracterizada por su rigor científico y metodológico y el sentido práctico de sus artículos.

Relación de estudios seleccionados y resultados

Actualizaciones de UpToDate:

Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient^1. Actualización de marzo de 2015.

Esta actualización sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en los pacientes ancianos se centra en las prioridades en el manejo de la diabetes en este espectro de la población. El artículo se divide en cuatro apartados fundamentales: terapia individualizada (objetivos glucémicos, evitar la hipoglucemia, cambios en los estilos de vida, terapia farmacológica y control del tratamiento), control de las complicaciones microvasculares, reducción del riesgo cardiovascular, y síndromes geriátricos comunes asociados a los pacientes diabéticos. Información relevante para nuestra pregunta la encontramos en «objetivos glucémicos». Comienzan advirtiendo de que existen pocos ensayos que aborden específicamente los objetivos glucémicos en los pacientes ancianos. Basándose en las guías de práctica clínica de la American Geriatrics Society⁵ (AGS), la American Diabetes Association⁴ (ADA), la International Diabetes Federation⁶ (IDF) y las European Diabetes Working Party Guidelines⁷, proponen que el objetivo de hemoglobina glucosilada en pacientes ancianos que tienen una esperanza de vida de más de 10 años debe ser similar al de los adultos más jóvenes (HbA_1c<7,0 %). Los resultados del ensayo ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), que incluyó a 10.251 personas con diabetes tipo 2 y se diseñó para determinar si un control glucémico intensivo (HbA_1c<6 %), al compararse con un control convencional (HbA_1c entre 7-7,9 %) generaría unos resultados cardiovasculares favorables en personas con diabetes tipo 2 de alto riesgo vascular, sugieren que un objetivo de HbA_1c de 7,0-7,9 % (con una media del 7,5 %) puede ser más seguro que una meta más baja para los pacientes con diabetes tipo 2 de muchos años de evolución y con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Para ancianos frágiles con comorbilidades médicas, y funcionales y en aquellos cuya esperanza de vida es menor de 10 años, sugieren un objetivo de HbA_1c ≤8,0 %, aunque señalan que el objetivo principal del control glucémico será preservar la calidad de vida y evitar la hipoglucemia y las complicaciones relacionadas, por lo que habrá que individualizar, y en algunos casos los objetivos de HbA1 podrán ser aún más altos (tabla 1).

Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus². Actualización de marzo de 2015.

En esta actualización sobre los efectos del control de la glucemia en las complicaciones microvasculares y macrovasculares, existe un apartado de «control glucémico» en el que también hacen referencia a los objetivos en pacientes ancianos, revisando recomendaciones de distintos estudios y guías clínicas.

Tomando como límite alto de la normalidad la cifra de HbA_1c del 6 % según el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, una cohorte prospectiva formada a raíz de un ensayo clínico aleatorizado que demostró a los 20 años de seguimiento de 1.441 pacientes (entre 13-39 años) con diabetes tipo 1 (DM1) que la HbA_1c era el principal marcador relacionado con las complicaciones de la DM1 y que la terapia intensiva en la DM1 y unos objetivos glucémicos estrictos reducían la aparición y la progresión de las complicaciones de la diabetes) y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, un estudio similar al DCCT pero en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, siguiendo durante 10 años a 3 867 individuos con una media de edad de 54 años [48-60 años], excluyendo por tanto a los ancianos), se sugiere en esta actualización de UpToDate como objetivo una HbA1 <7 % en la mayoría de los pacientes y un límite de HbA_1c<8 % en pacientes ancianos con esperanza de vida limitada.

La American Geriatrics Society sugiere un objetivo de HbA_1c <8 % para ancianos frágiles⁵ y con una esperanza de vida inferior a 5 años, beneficiándose menos de un control glucémico estricto. Recomiendan el uso de escalas de deterioro funcional junto con el análisis de la comorbilidad como mejores predictores de la esperanza de vida de los pacientes, y la mayor utilidad de la esperanza de vida frente al uso único de la edad cronológica para marcar los objetivos glucémicos que alcanzar.

Esta revisión menciona de nuevo los resultados del ensayo ACCORD, ya descrito en el  anteriormente, Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient¹.

En 2009, la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomiendan una HbA_1c <7 % para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, insisten en individualizar. Los objetivos del tratamiento menos estrictos (por ejemplo, <8 %) pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, aquellos con esperanza de vida limitada, niños muy pequeños o ancianos e individuos con comorbilidades asociadas (ver tabla 1).

Overview of medical care in adults with diabetes mellitus³. Actualización de marzo de 2015.

Esta revisión proporciona una visión general de la atención médica para los pacientes con diabetes, siguiendo las directrices de la ADA para el mantenimiento de la salud en los pacientes con diabetes.

Fija unos objetivos iguales que en Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus², con una HbA1≤7,0 % para la mayoría de los pacientes y objetivos glucémicos menos estrictos (por ejemplo, <8 %) para los ancianos con comorbilidad o una esperanza de vida limitada y poca probabilidad de beneficiarse de la terapia intensiva (ver tabla 1).

Standards of Medical Care in Diabetes-2015⁴. American Diabetes Association.

En la actualización de este año de la ADA, recomiendan una HbA_1c igual o <7 % para la mayoría de los adultos. Objetivos menos estrictos (como HbA_1c<8 %) pueden ser apropiados para pacientes con una historia de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones macrovasculares o microvasculares avanzadas, extensa comorbilidad o en diabetes de largo tiempo de evolución⁴ (tabla 2).

Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 uptodate⁵

En estas guías del panel de expertos de la Sociedad Americana de Geriatría, en el apartado Recommendations-Glycemic Control, hablan de un objetivo general de HbA_1c en ancianos entre 7,5-8 %5, pudiendo ser apropiado entre 7-7,5 % en ancianos sanos con pocas comorbilidades y un buen estado funcional. Sugieren una HbA_1c entre 8-9 % para los ancianos con múltiples comorbilidades y una esperanza de vida limitada (evidencia IA para HbA_1c 7-8 % y IIA para HbA_1c 8-9 %)⁵. Hablan, así mismo, de riesgo potencial al bajar la HbA_1c a menos del 6,5 % en los ancianos con DM 2 (ver tabla 2).

New IDF Guideline for managing type 2 diabetes in older people⁶. International Diabetes Federation.

La guía del 2013 de la IDF divide a los pacientes diabéticos ancianos en tres categorías funcionales con distintos objetivos glucémicos. Categoría 1, paciente funcionalmente independiente: vive de forma independiente y no tiene deficiencias importantes de las actividades de la vida diaria; la diabetes es su principal problema médico, aunque puede tener otras comorbilidades médicas que pueden influir en el cuidado de esta. Su objetivo de HbA1 lo fijan en 7-7,5 %⁶

Categoría 2, paciente funcionalmente dependiente: pacientes dependientes para las actividades básicas de la vida diaria, que requiere atención adicional social o médica. La subdividen en dos subcategorías, A y B. Subcategoría A: paciente frágil, con tendencia a la fatiga, pérdida de peso reciente, severa restricción en la movilidad y fuerza, mayor propensión a las caídas y mayor riesgo de institucionalización. Subcategoría B: paciente con demencia, deterioro cognitivo que da lugar a problemas significativos de memoria, desorientación, cambio en la personalidad, siendo incapaz de asumir solo su autocuidado. Las recomendaciones en estas dos subcategorías reflejan el énfasis sobre la seguridad del paciente, priorizan evitar la hipoglucemia y ampliar el margen de los objetivos de control, siendo apropiada una HbA1 de hasta el 8,5 %6, intentando simplificar el tratamiento. Categoría 3, final de la vida: enfermedad avanzada con esperanza de vida inferior a un año. El objetivo es el confort, también en la diabetes, evitando síntomas de esta por encima de la búsqueda de cifras concretas de HbA_1c⁶ (ver tabla 2).

European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary⁷.

Esta revisión del Grupo de Trabajo Europeo de Diabetes para las Personas Mayores (EDWPOP) sobre directrices de práctica clínica para la DM2 en ancianos, fija los siguientes objetivos: en pacientes ancianos sin otras comorbilidades, una HbA_1c entre 7-7,5 % (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A)⁷. En pacientes ancianos frágiles (dependientes, con enfermedad multisistémica, demencia o necesidad de cuidados en residencia), fijan una HbA1 entre 7,6-8,5 %, teniendo especial cuidado con la hipoglucemia y la descompensación metabólica (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A)⁷  (ver tabla 2) .

Diabetes mellitus tipo 2 en el anciano, nueva evidencia para aplicar el conocimiento a la práctica clínica diaria⁸.

En pacientes ancianos con integridad funcional y cognitiva y buena expectativa de vida, los objetivos de control glucémico deben ser similares a los de sujetos más jóvenes. Un objetivo de HbA_1c de entre 7 y 7,5 %⁸ puede ser razonable en estos casos. En ancianos con deterioro funcional o cognitivo o con una esperanza de vida corta, el objetivo de control glucémico puede ser menos estricto (HbA_1c 7,6-8,5 %)8. En todos los casos resulta prioritario evitar las hipoglucemias, así como la hiperglucemia sintomática (tabla 3).

Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano^9.

Los objetivos generales de control glucémico (HbA_1c<7 %, glucemia basal<130 mg/dL y posprandial <180 mg/dL) no siempre son aconsejables en la población anciana. Los objetivos de control glucémico en personas de edad avanzada deben individualizarse, realizando un análisis del riesgo-beneficio del tratamiento antidiabético basado en el estado funcional y cognitivo del paciente, su comorbilidad, el riesgo de hipoglucemias, su capacidad de autocuidado y su expectativa y calidad de vida. No existe acuerdo entre las diferentes guías en cuanto al objetivo de HbA_1c en los pacientes ancianos, que oscila entre el 7 y el 9 %. En conclusión, en ancianos con buena situación funcional y cognitiva, con una expectativa de vida suficiente para beneficiarse de un control glucémico adecuado y buena disponibilidad para asumir el tratamiento, se podría plantear un plan de educación diabetológica y los mismos objetivos de control glucémico que en los adultos más jóvenes9, evitando siempre el desarrollo de hipoglucemias. En cambio, en pacientes frágiles, con múltiples comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia o con una esperanza de vida inferior a 5 años, puesto que tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones vasculares y tienen más posibilidades de sufrir efectos adversos graves como hipoglucemias, deben perseguirse objetivos menos estrictos, siendo aceptable una HbA_1c del 7,6-8,5 %9, con objeto de evitar tanto las hipoglucemias como las complicaciones de la hiperglucemia (deshidratación, coma hiperglucémico hiperosmolar, malnutrición, infecciones, retraso en la cicatrización de heridas) (ver tabla 3).

Conclusiones para la práctica clínica

• La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. El manejo de esta patología en los ancianos está condicionado por la coexistencia de comorbilidades y síndromes geriátricos^5,6.
• La mayoría de los ensayos clínicos que tratan la reducción de las complicaciones y la mortalidad en la diabetes gracias al control glucémico excluyen a pacientes ancianos¹.
• No hay acuerdo entre las diferentes guías en cuanto a cifras exactas de HbA_1c en el control glucémico⁹ de los pacientes ancianos dado que no existen pruebas concluyentes en ese sentido.
• El objetivo de control será individualizado en función de factores como el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones vasculares, el estado funcional y la expectativa de vida.
• Existen escalas validadas para valorar la funcionalidad y la cognición de nuestros ancianos^5,6.
• Resulta vital evitar complicaciones de tratamientos intensivos como las hipoglucemias en ancianos frágiles con el fin de lograr su mejor calidad de vida, sin obsesionarse tanto con cifras de HbA_1c⁶. Ya solo la edad es un factor de riesgo para las hipoglucemias.
• A partir de las distintas recomendaciones revisadas, parece razonable un objetivo de HbA_1c entre 7-7,5 % en pacientes ancianos independientes, sin otras comorbilidades y con larga esperanza de vida (>10 años), flexibilizando los objetivos hasta el 8-8,5 % de HbA_1c en pacientes dependientes, con deterioro funcional o cognitivo, con comorbilidades asociadas y con menor esperanza de vida, por tener menor probabilidad de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones vasculares y sí más posibilidades de sufrir efectos adversos graves como hipoglucemias^6-8.

Bibliografía

1. McCulloch D, Munshi M. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient [monografía en Internet]. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014 [acceso marzo 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-older-patient
2. McCulloch D. Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus [monografía en Internet]. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014 [acceso marzo 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/glycemic-control-and-vascular-complications-in-type-2-diabetes-mellitus
3. McCulloch D. Overview of medical care in adults with diabetes mellitus. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015 [acceso marzo 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-medical-care-in-adults-with-diabetes-mellitussource=search_result&search=Overview of medical care in adults with diabetes mellitus.&selectedTitle=1~150
4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care 2015 Jan; 38(Suppl. 1): S33-S40. Disponible en: http://professional.diabetes.org/admin/UserFiles/0%20-%20Sean/Documents/January%20Supplement%20Combined_Final.pdf
5. American Geriatrics Society. Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 update.J Am Geriatr Soc. 2013 Nov;61(11):2020-6.
6. Dunning T, Sinclair A, Colagiuri S. New IDF Guideline for managing type 2 diabetes in older people. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Mar;103(3):538-40.
7. Sinclair AJ,Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodríguez Mañas L; European Diabetes Working Party for Older People. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab. 2011 Nov;37 Suppl 3:S27-38.
8. Formiga F, Rodríguez-Mañas L. Diabetes mellitus tipo 2 en el anciano, nueva evidencia para aplicar el conocimiento a la práctica clínica diaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(2):53-4.
9. Gómez-Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1-134.e12.