Escenario/introducción
Hace unos días, se presentó en nuestra consulta una paciente de 25 años (que no conocía previamente) para renovar la prescripción de flunarizina. La había comenzado a tomar un mes antes por indicación de un neurólogo privado, como tratamiento preventivo de su cefalea crónica de 1 año de evolución. Desde hacía unos meses presentaba cefalea diariamente.
Revisé todo el curso clínico de este episodio en su historia médica y pude comprobar que en los meses iniciales había sido valorada y estudiada en nuestra consulta, objetivando que tanto la exploración física como la analítica y la tomografía computarizada (TC) craneal practicados fueron normales.
Se estableció entonces el diagnóstico de cefalea tensional crónica y se ensayó, sin éxito, flunarizina, propranolol y amitriptilina.
Ante el nulo resultado terapéutico, la paciente fue derivada al neurólogo de referencia, que corroboró el diagnóstico e indicó tratamiento con toxina botulínica que la paciente rechazó. En ese momento decidió acudir a un neurólogo privado, que estableció el mismo diagnóstico, y recomendó iniciar de nuevo flunarizina, a pesar del fracaso previo. Después de un mes de tratamiento la paciente no había experimentado ninguna mejoría.
Aunque en esta ocasión la paciente acudía para renovar la prescripción, me preguntó, abrumada por la situación, sobre otras posibilidades de tratamiento preventivo.
En ese momento no supe qué contestarle, era la primera vez que, en mi corta trayectoria como residente, se me planteaba una situación clínica como esta, así que le dije que revisaría su caso, las distintas opciones terapéuticas existentes que habían demostrado ser eficaces y la emplacé a vernos a la semana siguiente.
Comenté el caso con mi tutora, que en lugar de darme la respuesta optó por suministrarme «una receta docente»1. Debía yo buscar la respuesta y, sobre todo, aprender dónde y cómo buscarla.
En un primer momento pensé en acudir al Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria o a la Guía terapéutica en Atención Primaria, ambas publicaciones de la semFYC, dado que las dos estaban disponibles en el centro de salud. Pero mi tutora me dijo: «aunque en este caso, ahí vas a encontrar la respuesta, dado que no se trata de una última novedad, sino de una de las pequeñas lagunas de conocimiento que nos encontramos en el día a día, prefiero que hagamos el ejercicio de búsqueda por internet, dado que no siempre las respuestas y los textos serán tan accesibles». Y así, me puse «manos a la obra» bajo su supervisión.
Estrategia de búsqueda
Iniciamos la búsqueda en UpToDate, en mayo de 2015. Pusimos cefalea tensional en el buscador y nos ofreció la alternativa de «cefalea tensional crónica». Seleccionamos dicha opción y aparecieron 15 artículos, uno de los cuales se trata de una revisión de ese mismo mes sobre «Tension-type headache in adults: Preventive treatment»2; el resto de artículos no fueron considerados porque no respondían a la pregunta planteada por nuestra paciente.
En principio, con los datos del artículo encontrado, ya podríamos dar por contestada de forma satisfactoria nuestra pregunta. Había resultado fácil. Pero como no siempre resulta tan sencillo, optamos por hacer un «ejercicio práctico» y continuamos nuestra búsqueda en PubMed para conocer mejor los diferentes recursos donde encontrar respuestas.
En PubMed utilizamos el MeSH (Medical Subject Headings) y elegimos las siguientes palabras clave “tension-type headache” eligiendo los subheadings “prevention and control ” y “therapy”. Obtuvimos así 681artículos. Acotamos entonces la búsqueda limitándola a revisiones y ensayos clínicos publicados en los últimos 5 años en las revistas más relevantes, “core clinical journal” (http://www.nlm.nih.gov/bsd/aim.html), y de este modo los resultados obtenidos quedaron reducidos a 3 artículos (tabla 1).
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Tabla 1. Artículos encontrados en PubMed |
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Friedman BW, Adewunmi V, Campbell C, Solorzano C, Esses D, Bijur PE, et al. A randomized trial of intravenous ketorolac versus intravenous metoclopramide plus diphenhydramine for tension-type and all nonmigraine, noncluster recurrent headaches. Ann Emerg Med. 2013;62(4):311-8.e4.3
Descartamos esta publicación porque no responde la pregunta que nos planteamos. |
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Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013;97(2):281-92.4
Este artículo podría responder a nuestra pregunta pero no lo tenemos accesible por lo que, dado que buscamos una respuesta rápida, lo descartamos. |
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Latimer KM. Chronic headache: stop the pain before it starts. J Fam Pract. 2013;62(3):126-33.5
En este artículo, a raíz de un caso clínico de un paciente con cefalea crónica se realiza una revisión de los diferentes tipos de tratamientos. No es específico de la cefalea tensional, y dedica la mayor parte del artículo a la migraña. Sin embargo, hay un párrafo concreto que afirma que existe evidencia de la efectividad de amitriptilina, venlafaxina y mirtazapina en el manejo de la cefalea tensional. A partir de la referencia en la que se basa este párrafo, llegamos al artículo que nos ofrece de forma más amplia la respuesta buscada: la guía de la Federación Europea de Sociedades de Neurología (EFNS) publicada en European Journal of Neurology en 20106. |
Estudios seleccionados y resultados
Taylor FR. Tension-type headache in adults: Preventive treatment. UpToDate, mayo 2015.2
Este artículo nos ofrece los siguientes datos:
- La evidencia con respecto a los medicamentos profilácticos para cefalea tensional es limitada e inconsistente, siendo la más fuerte para los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina.
- Se han estudiado otros fármacos para la profilaxis de la cefalea tensional, algunos inhibidores de la recaptación de serotonina (mirtazapina y venlafaxina) y anticonvulsivos (gabapentina y topiramato). Sin embargo, el beneficio de estos fármacos para la prevención de la cefalea tensional no está bien establecido.
- Los tratamientos conductuales incluyen el biofeedback, la relajación y la terapia cognitivo-conductual (gestión del estrés). El biofeedback, solo o combinado con relajación, parece tener eficacia modesta, pero ni la terapia cognitivo-conductual ni la relajación por sí sola disponen de evidencia convincente.
- Con respecto a la toxina botulínica, dado que es un aspecto que implica a nuestra paciente, el artículo hace referencia a un metanálisis de 20127 en el que no se observan diferencias significativas frente a placebo.
Bendsten L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17:1318-25.6
Esta guía de la EFNS revisa la eficacia de los distintos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en el manejo de la cefalea tensional. En función de ello se clasifica el nivel de recomendación según los siguientes criterios:
- Nivel A, establecido como eficaz.
- Nivel B, probablemente eficaz
- Nivel C, posiblemente eficaz
En las tablas 2 y 3 (ambas tomadas directamente del artículo) se presentan las recomendaciones en relación con las terapias farmacológicas y no farmacológicas.
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Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento no farmacológico |
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Tratamiento |
Nivel de evidencia |
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Terapia psicoconductual: EMG biofeedback* Terapia cognitivo-conductual Terapia de relajación |
A C C |
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Psicoterapia |
C |
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Acupuntura |
C |
| *EMG biofeedback: retroalimentación electromiográfica. | |
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Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico preventivo de la cefalea tensional crónica |
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Fármaco |
Dosis diaria (mg) |
Nivel de recomendación |
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Primera línea: amitriptilina |
30-75 |
A |
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Segunda línea: mirtazapina venlafaxina |
30 150 |
B B |
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Tercera línea: clormipramina maprotilina mianserina |
75-100 75 30-60 |
B B B |
Conclusiones e implicaciones prácticas
La cefalea tensional es el tipo de cefalea primaria más frecuente en la población general y uno de los motivos de consulta más comunes en nuestros centros de Atención Primaria. La cefalea episódica es la más prevalente y la que más frecuentemente vemos en urgencias, relegando la forma crónica a un (no despreciable) 2-3 % y con un importante impacto en la calidad de vida.
La amitriptilina es el fármaco de elección en el tratamiento profiláctico de la cefalea tensional crónica. Debe iniciarse en dosis bajas (10-25 mg/día) e ir valorando el resultado semana a semana, e incrementar progresivamente según la aparición de efectos secundarios, hasta llegar a dosis de mantenimiento de (30-75 mg/día). Los efectos secundarios más frecuentes de la amitriptilina son boca seca, somnolencia, mareos, estreñimiento y aumento de peso.
Se recomienda cambiar de tratamiento si en las 4 semanas siguientes al inicio de amitriptilina en dosis plenas no existe mejoría clínica. En ese caso, se puede ensayar con la administración de mirtazapina y venlafaxina.
La toxina botulínica no ha demostrado ser eficaz para la prevención de la cefalea tensional.
En cuanto al tratamiento no farmacológico, el EMG biofeedback ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la cefalea tensional, pero no existe evidencia que apoye la indicación de otras terapias.
«El no tener una respuesta a un problema de salud, no significa que no podamos encontrarla.»
Bibliografía:
- Saura-Llamas J, Puebla-Manzanos L. «La receta docente»: una herramienta divertida para formar residentes. Aten Primaria. 2006;37:164-6.
- Taylor FR. Tension-type headache in adults: Preventive treatment. UpToDate, mayo 2015.
- Friedman BW, Adewunmi V, Campbell C, Solorzano C, Esses D, Bijur PE, et al. A randomized trial of intravenous ketorolac versus intravenous metoclopramide plus diphenhydramine for tension-type and all nonmigraine, noncluster recurrent headaches. Ann Emerg Med. 2013;62(4):311-8.e4.
- Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013;97(2):281-92.
- Latimer KM. Chronic headache: stop the pain before it starts. J Fam Pract. 2013;62(3):126-33.
- Bendsten L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17:1318-25.
- Jackson JL, Kuriyama A, Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis. JAMA. 2012;307:1736.
AMFj2015;4(4):1