Se trata de un ensayo paralelo, multicéntrico, aleatorizado, simple ciego, con 7.400 participantes, asumiendo un período de seguimiento de 6 años. Se establecen tres grupos en el estudio: uno de ellos con un suplemento diario de aceite de oliva de, aproximadamente, 1 litro por semana y otro de 30 gramos de frutos secos por día (15 g de nueces, 7,5 g de avellanas y 7,5 g de almendras) frente al grupo control con una dieta baja en grasas no hipocalórica. Como resultados se obtiene que una dieta mediterránea tradicional, suplementada con aceite de oliva virgen extra y frutos secos, reduce en un 30 % la incidencia de complicaciones cardiovasculares mayores, específicamente en el accidente cardiovascular (ACV).
Artículo analizado
Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368:1279-90. doi:10.1056/NEJMoa1200303.
Objetivo del artículo
Valorar los efectos de una dieta mediterránea (DM) suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos (nueces, avellanas y almendras) sobre la incidencia de complicaciones cardiovasculares mayores (muerte por enfermedad cardiovascular [ECV], infarto de miocardio [IAM] y accidente cerebrovascular [ACV]).
Contexto
La dieta mediterránea se caracteriza por un consumo elevado de aceite de oliva, fruta, frutos secos, verduras y cereales; una ingesta moderada de pescado y aves de corral; frente a la reducción de productos lácteos, carnes rojas y dulces. Vino con moderación, consumido con las comidas. Estudios de cohorte observacional1,2 y un ensayo de prevención secundaria3 concluyen que seguir una dieta mediterránea ofrece un efecto beneficioso con respecto al riesgo cardiovascular. Una revisión sistemática clasificó la dieta mediterránea como modelo dietético con más probabilidades de proporcionar protección contra la ECV4. Ensayos clínicos pequeños han descubierto mecanismos biológicos plausibles que explican los efectos saludables de este patrón alimentario.
Resumen del artículo
Tipo de estudio:
Ensayo paralelo, multicéntrico, aleatorizado, simple ciego.
Población estudiada:
Hombres (de 55 a 80 años de edad) y mujeres (de 60 a 80 años de edad) sin enfermedad cardiovascular, que tenían ya sea diabetes mellitus tipo 2, o al menos tres de los siguientes factores de riesgo principales: tabaquismo, hipertensión, niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, sobrepeso u obesidad, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura.
Diseño del estudio:
Se establecieron tres grupos en el estudio. Uno de ellos con un suplemento diario de aceite de oliva de aproximadamente 1 litro por semana y otro de 30 gramos de frutos secos por día (15 g de nueces, 7,5 g de avellanas y 7,5 g de almendras) frente al grupo control con una dieta baja en grasas no hipocalórica, durante un período de seguimiento de 4 años, asumiendo una tasa de eventos del 12 % en este último grupo. Se estimó una muestra de 9 000 participantes para proporcionar una potencia estadística del 80 % y detectar una reducción del riesgo relativo del 20 % en cada grupo de dieta mediterránea. Posteriormente, el tamaño de la muestra fue recalculado a 7.400 participantes, con la asunción de un período de seguimiento de 6 años y las tasas de eventos subyacentes del 8,8 % y del 6,6 % en los grupos de intervención y control, respectivamente, debido a una menor incidencia de eventos con respecto a la estimada.
Se identificaron los eventos de interés a través de diversas fuentes de información: contactos repetidos con los participantes, revisión anual de los registros médicos, y el Índice Nacional de Defunciones.
Resultados:
Los participantes de los tres grupos presentaron la misma adherencia a la dieta, determinada por un test autorrellenado, niveles de hidroxitirosol urinario y ácido alfalinoleico sérico. Por otra parte, no hubo diferencias en los niveles de ejercicio en los grupos. Después de 5 años de seguimiento, los dos grupos asignados a la dieta mediterránea aumentaron significativamente su consumo de aceite de oliva, nueces, vegetales, frutas, vino, legumbres, pescado, marisco, sofrito. Los participantes de la dieta baja en grasa mostraron un descenso en la ingesta de grasas del 2 %. Por el contrario, el grupo de dieta mediterránea aumentó el consumo en un 2 % (aceite de oliva 2,03 % y nueces 2,1 %). En el grupo control se observó una tasa de eventos cardiovasculares del 4,4 %, frente al 3,8 % y al 3,4 % de los grupos de aceite de oliva y nueces, respectivamente. Lo que representa una reducción del 30 % de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, siendo además estadísticamente significativo en el ACV con un número de pacientes en tratamiento (NNT) de 125.
Análisis crítico
La herramienta de lectura utilizada es la Declaración CONSORT 2010: Lista de comprobación para informar ensayos clínicos aleatorizados de grupos paralelos.
Título y resumen
Bien estructurado, con métodos, resultados y conclusiones incluidos en él, a pesar de que en el título no se mencione la aleatorización del estudio.
Introducción
Hace referencia a diferentes estudios, observacionales en prevención secundaria y ensayos pequeños que intentan explicar los mecanismos biológicos que intervienen en el proceso. Se definen los objetivos específicos e hipótesis en el estudio.
Métodos
Se describe el diseño del ensayo en paralelo, multicéntrico y aleatorizado con una asignación 1:1:1 de acuerdo con una secuencia numérica generada por un programa informático aplicando un modelo de curvas de regresión ajustado por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular. Los criterios de selección de los pacientes se explican adecuadamente en el contexto del artículo, incluyendo los dispositivos utilizados para la recogida de datos.
Las intervenciones para cada grupo contienen información suficiente, que permite la replicación, incluyendo cómo y cuándo se administraron. Con respecto a esto, es posible que exista un sesgo al inicio del estudio, ya que los grupos de intervención tenían un programa de visitas más frecuente e intenso que el de control. Varios años después de haber iniciado el estudio se modificó la intervención en el grupo control, con un programa de visitas y educación más estricto. Las medidas de resultado primarias y secundarias se encuentran bien definidas, incluyendo su evaluación. Con respecto a la implementación, no se detalla quién inscribe a los pacientes en el estudio ni quién realizó la asignación.
Se realizaron análisis intermedios de forma anual determinándose así las indicaciones de cese del estudio. Todos los análisis primarios se realizaron sobre una base de intención de tratar por dos analistas independientes. Los profesionales de la salud que constataban los eventos se encontraban cegados a la intervención recibida.
Resultados
Aunque es recomendable la presentación con un diagrama de flujo, en el texto se describe la asignación a cada grupo de forma aleatoria, así como los pacientes que completaron el protocolo. Las modificaciones de la intervención en el grupo control se describen tanto en su justificación como en su método. Detalla las fechas que limitan los períodos de reclutamiento y seguimiento, así como la finalización del estudio al obtener la potencia estadística predeterminada.
Los datos de los pacientes se organizan en una tabla de referencia según sus características. Se cubren los objetivos con respecto a los análisis primarios y secundarios. El resultado primario fue el número combinado de enfermedades cardiovasculares. Los resultados secundarios fueron la incidencia de ACV, IAM, muerte por enfermedad cardiovascular (ECV) y muerte de causa no cardiovascular. Se descartan efectos adversos en los tres grupos del estudio.
En cuanto a las limitaciones del estudio, la reducción de la cantidad de grasas en el grupo control fue muy baja, el seguimiento menos exhaustivo y el número de intervenciones menor, lo cual podría suponer un sesgo. Por cada 1 000 pacientes con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen o frutos secos se evitan tres eventos cardiovasculares mayores; que se traduce en un NNT de 125. El estudio incluye solo pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) alto, siendo los pacientes con bajo o medio RCV los predominantes en nuestras consultas de Atención Primaria (AP) y en la población general. El coste económico del aceite de oliva virgen extra supone un inconveniente añadido para su aplicación en la dieta habitual.
Otra información
En el artículo se incluyen números de registro y acceso al protocolo de elaboración del ensayo, así como las fuentes de financiación.
Cumple 20 de 25 criterios de la lista de comprobación CONSORT 2010 para informar ensayos clínicos aleatorizados de grupos paralelos (tabla 1).
T
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Tabla 1. Lista de comprobación para informar ensayos clínicos aleatorizados de grupos paralelos |
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Sección/Tópico |
Número de ÍtEm |
Ítem |
No aplica |
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Título y Resumen |
1a Identificar la metodología experimental en el título. 1b Resumen estructurado con métodos, resultados y conclusiones. |
Sí |
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Introducción Antecedentes y objetivos |
2a Antecedentes científicos, explicación y razonamiento. 2b Especificar los objetivos o las hipótesis. |
Sí |
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Métodos Diseño del estudio |
3a Descripción del diseño (como paralelo, factorial) incluyendo la tasa de asignación para cada grupo (como 1:1 para los dos grupos). 3b Cambios importantes en los métodos después de que el estudio ha comenzado (como criterio de elegibilidad), señalar las razones. |
Sí |
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Participantes |
4a Criterios de elección de los participantes. 4b Dispositivos y contextos donde los datos fueron recogidos. |
Sí* |
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Intervenciones |
5 Precisar con detalle las intervenciones para cada grupo para permitir la replicación, incluir cuándo y cómo fueron realmente administradas. |
Sí |
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Resultados |
6a Definir claramente las evaluaciones de los resultados primarios pre-especificados y la de los secundarios, incluyendo cómo y cuándo se evaluaron. 6b Cualquier cambio en los resultados después de que el estudio ha comenzado, señalar las razones. |
Sí |
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Tamaño de la muestra |
7a Cómo fue determinado el tamaño de la muestra. 7b Cuando sea aplicable, explicar cualquier análisis intermedio y las reglas de finalización |
Sí |
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Aleatorización: -Generación de la secuencia |
8a Método utilizado para generar la secuencia de asignación aleatoria. 8b Tipo de aleatorización: incluir detalles de cualquier restricción (como bloqueo y tamaño de bloque). |
Sí |
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-Mecanismo de asignación oculta |
9 Mecanismo utilizado para implementar la secuencia de asignación aleatoria. (contenedores numerados secuencialmente). |
No |
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-Implementación |
10 Quién genera la secuencia de la asignación aleatoria, quién inscribe a los participantes y quién asigna a los participantes a las intervenciones. |
No |
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Enmascaramiento |
11a Si se aplica, quién quedó ciego después de la intervención (por ejemplo, los participantes, los que administraron la intervención, los que evaluaron los resultados) y cómo se evaluó el éxito del proceso de la técnica de enmascaramiento. 11b Si es relevante, descripción de las similitudes de las intervenciones. |
Sí |
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Métodos estadísticos |
12a Métodos estadísticos utilizados para comparar a los grupos en los resultados primarios y en los secundarios. 12b Métodos para análisis adicionales como análisis de subgrupos o análisis ajustados. |
Sí |
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Resultados
Flujo de los participantes (es altamente recomendable utilizar un diagrama) |
13a Para cada grupo, el número de participantes que son asignados aleatoriamente, recibiendo el tratamiento previsto y analizado para los resultados primarios. 13b Para cada grupo, señalar las pérdidas y las exclusiones después de la aleatorización junto con sus razones. |
No |
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Reclutamiento |
14a Fechas indicadoras de los períodos de reclutamiento y seguimiento. 14b Por qué se terminó el estudio o se detuvo. |
Sí |
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Datos de línea base |
15 Una tabla que muestre las características demográficas y clínicas de cada grupo. |
Sí |
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Números analizados |
16 Para cada grupo, el número de participantes (denominador) incluido en cada análisis y si el análisis fue realizado con los grupos asignados originalmente. |
Sí |
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Resultados y estimación |
17a Para cada resultado primario y secundario, los resultados para cada grupo y el tamaño del efecto estimado y su precisión (como un intervalo de confianza del 95 %). 17b Para resultados dicotómicos, se recomienda presentar tanto los tamaños del efecto relativos como los absolutos. |
Si |
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Análisis auxiliar |
18 Resultados de cualquier otro análisis realizado, incluyendo análisis de subgrupos y análisis ajustados, distinguiendo entre los preespecificados y los exploratorios. |
Sí |
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Adversidades |
19 Todos los efectos adversos importantes o los efectos no deseados en cada grupo. |
No |
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Discusión Limitaciones |
20 Limitaciones del estudio, considerar las fuentes de posibles sesgos, imprecisiones y, si es relevante, la multiplicidad de análisis. |
Sí |
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Generalización |
21 Generalización de los hallazgos del estudio (validez externa, aplicabilidad). |
No |
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Interpretación |
22 Interpretación consistente con los resultados, equilibrando los efectos de las hipótesis y los posibles efectos de sesgo, y teniendo en cuenta otras pruebas relevantes. |
Sí |
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Otra información Registro |
23 Registrar el número y el nombre del estudio. |
Sí |
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Protocolo |
24 Cuando el protocolo del estudio pueda consultarse, hacerlo accesible. |
Sí |
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Financiación |
25 Fuentes de financiación y de apoyo (como el suministro de medicamentos) y papel de los financiadores. |
Sí |
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Conclusiones
El consumo regular de aceite de oliva y frutos secos, pilares fundamentales de la dieta mediterránea, aporta un beneficio frente a los eventos cardiovasculares siendo estadísticamente significativo en el caso de los accidentes cerebrovasculares.
El cumplimiento de una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva o frutos secos previene tres eventos cardiovasculares por cada 1 000 personas que presentan un alto riesgo cardiovascular.
Puntos clave a destacar
La dieta mediterránea tradicional reduce en un 30 % la incidencia de complicaciones cardiovasculares mayores en pacientes con un alto riesgo cardiovascular.
Lectura recomendada
Cobos-Carbó A, Augustovski F. Declaración CONSORT 2010: actualización de la lista de comprobación para informar ensayos clínicos aleatorizados de grupos paralelos. Med Clín (Barc.). 2011;137:213-5. Lista completa en castellano para el análisis crítico de ensayos clínicos. Muy útil al dividir las distintas partes del análisis y desarrollar cada punto a revisar.
Bibliografía
- Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92(5):1189-96.
- Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev. 2006;64:S27-S47.
- de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999;99:779-85.
- Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009;169:659-69.
AMFj2014;3(5):2