La infección de Diógenes

Puntos clave

• La valoración integral del enfermo, base para una intervención oportuna y de calidad.
• Ir más allá de lo que se ve: interrogarnos, nos hará entender la situación en su contexto total.
• Conocer y usar los recursos sanitarios disponibles ayuda a dar la mejor atención al paciente y a su familia.
• La visita domiciliaria es un reto al que nos enfrentamos cada día: debe ser una acción planeada, multidisciplinar y con objetivos claros.
• El entorno es clave para obtener los resultados deseados en el tratamiento y recuperación del paciente: el objetivo, cambiar las condiciones de la vivienda y mejorar la salud de la familia.
• La comunicación residente-tutor es vital para la buena praxis en nuestro sistema sanitario.

Motivo de consulta

Inocencio acude con su hija al centro de salud, por dolor y edema de piernas. Lo visita un residente de guardia. En la anamnesis está callado, contesta bien a lo que se le pregunta y dice que hace 1 mes cayó en casa, causándose lesiones leves en ambos miembros inferiores; estos se han agrandado, supuran y le dificultan la marcha. Niega otra clínica asociada y no ha recibido terapia previa.

Características de la persona

Inocencio, de 84 años, se casó a los 34 años con Agustina y se fueron a vivir a Barcelona. Allí trabajó en una fábrica de coches hasta los 55 años, momento en el que se prejubiló, dedicándose luego al campo. Tiene dos hijas: la mayor (alcohólica) es soltera, trabaja en la limpieza y tiene una mala relación con su padre, por lo que se emancipó pronto. La segunda, que es la que lo acompaña a la visita, vive con sus padres, ha tenido dos relaciones conflictivas (víctima de maltrato), y ni trabaja ni acabó ningún estudio; además, tiene una hija fruto de su segunda pareja, que vive con ellos, y presenta retraso mental leve y trastorno de madurez emocional. Además, conviven junto con dos gatos y dos periquitos (figura 1).

Impresión diagnóstica inicial

Inocencio viene poco al centro, es exfumador, abstemio, y no constan antecedentes, salvo una prostatectomía por hiperplasia benigna en 1997. Ahora, el examen físico revela una persona recia, con poca higiene, descuidada al vestir, con discurso coherente; está afebril pero presenta lesiones ulceradas y sobreinfectadas en ambas piernas, con eritema y edema con fóvea doloroso hasta las rodillas. Se diagnostica como úlceras infectadas en extremidades inferiores y se pauta tratamiento ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico, ibuprofeno, furosemida y curas por enfermería.

Esa tarde, llama la hija, nerviosa, porque su padre no se levanta y ella no es capaz de gestionar el caso. Se realiza contención telefónica y se acuerda una visita al domicilio, con una enfermera.

Valoración integral, diagnóstico y detección de problemas

La casa es oscura, húmeda, fétida y con objetos inútiles que se apilan por doquier. Inocencio está con su mujer, de 82 años, que nos dice que, desde su «jubilación», él empezó a traer cosas que recogía en la calle y justificaba como «que algún día las podría necesitar». Hace 4 años que esta tendencia había empeorado, al igual que su carácter: no permitía la limpieza, salía poco y cada vez hablaba menos.

La clínica del sujeto seguía estable pero, al revalorar su entorno y las limitaciones del cuidado familiar, se activa la ruta de paciente frágil y se le lleva al hospital. En el ingreso continúa el tratamiento antibiótico y las curas de las úlceras, con buena respuesta. Allí, se habla el caso con la familia y el trabajador social, con el fin de tomar acciones para cambiar la situación en su domicilio, ya que al evaluar el estado del paciente se piensa que sufre un síndrome de Diógenes primario (tablas 1, 2 y 3), y que la cuestión afecta a los demás miembros familiares, como se constata con las múltiples consultas de la nieta, hija y esposa, con diversas patologías infectocontagiosas en el pasado reciente.

Intervenciones realizadas, evolución y resolución del caso

1. Atención demanda urgente: paciente visitado en atención continuada por un residente, que hace una valoración y propone el tratamiento y las curas ante unas úlceras infectadas en las piernas, en un paciente poco consultador, sin antecedentes ni fármacos conocidos.
2. Atención telefónica: se realiza contención por claudicación de cuidador principal.
3. Visita domiciliaria: su médico y su enfermera valoran la situación real en el contexto biopsicosocial del paciente, determinando la falta de recursos familiares para el cuidado actual del enfermo y el problema social que se esconde tras un paciente con un posible síndrome de Diógenes.
4. Activación de la ruta de paciente frágil e ingreso para el manejo hospitalario.
5. Coordinación entre niveles asistenciales: en la hospitalización se dan antibióticos, con buena evolución, se valora el caso con Trabajo social y se decide acudir a un centro sociosanitario para una convalecencia adecuada; se plantean opciones a la familia para el cuidado futuro del paciente.
6. De acuerdo con familia y el paciente, se decide el ingreso posterior en una residencia; se revisa el caso de los familiares para dar soporte emocional adecuado (psicoterapia familiar), organización y limpieza de la casa (control por servicios sociales).

El manejo del síndrome en cuestión requiere, en primer lugar, la colaboración del paciente; si no es posible, tendría que actuar el ámbito judicial. A continuación, es clave el soporte familiar (aceptado por el enfermo). De acuerdo con el usuario y su familia, la Atención Primaria (AP) (y especialistas de salud mental si se precisa) y la asistencia social se harían cargo del abordaje holístico, en un momento dado, y de su seguimiento, para evitar recaídas.

Resumen

Varón anciano que consulta por una evolución tórpida de lesiones en piernas, producidas hace 1 mes en una caída en su casa. Sin historial médico ni hábitos tóxicos de interés, destacan la falta de higiene y de cuidado personal. Ante la claudicación del cuidador, se realiza una visita al domicilio, que muestra lo complejo del entorno y la fragilidad del paciente. Se orienta el caso como un síndrome de Diógenes y se coordina una intervención multidisciplinaria desde la AP para el manejo de la patología aguda y para la resolución del problema socioeconómico crónico. Será necesaria la rehabilitación del paciente, la terapia familiar y el trabajo social para el control global.

Aportación del caso para la práctica habitual del médico de familia

El caso revela la importancia de contextualizar al paciente en su entorno biopsicosocial. Si nos quedamos solo con los datos vistos en la urgencia (un anciano con cuidador en apariencia válido y con infección cutánea local) estaríamos viendo solo la punta del iceberg en un problema de mayor dimensión.

En el síndrome de Diógenes primario no hay una enfermedad mental de base, pero sí incide un factor desencadenante ante una personalidad con rasgos anómalos; se puede inferir que este es el caso de Inocencio, que al jubilarse inicia su conducta acumuladora.

Al intervenir coordinadamente los diversos niveles de atención y usando los recursos sanitarios disponibles, no solo mejoraremos las condiciones del paciente, sino también las de toda la familia.

Lecturas recomendadas

McDaniel SH, Campbell TL, Seaburn DB. Orientación familiar en atención primaria. Manual para médicos de familia y otros profesionales de la salud. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1998.

En este clásico se explican las herramientas para la valoración e intervención familiar, orientando así la atención de los problemas biopsicosociales concretos.

Omnis L. Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos. Barcelona: Paidós Ibérica, 1996.

Esta obra muestra que un fenómeno permanece inexplicable en tanto el margen de observación no es lo suficientemente amplio como para incluir el contexto en el que dicho fenómeno tiene lugar.

Bibliografía

1. De la Revilla L, Espinosa JM. La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas de los mayores. Aten Primaria. 2003;31(9):587-91.
2. Mussoll J. Resultados de la aplicación en atención primaria de un protocolo de valoración geriátrica integral en ancianos de riesgo.Rev. Esp Geriatr Gerontol. 2002;37(5):249-53.
3. Baztan JJ, González-Montalbo JI, Solano JJ, Hornillos M. Atención sanitaria al anciano frágil: de la teoría a la evidencia. Med Clín (Barc.) 2000;115(18):704-17.
4. Benchimol JA. Síndrome de Diógenes. ¿Nueva enfermedad de causa orgánica o generada por la sociedad moderna?Rev Arg de Psiquiatr. 2010; XXI:269-74.
5. De la Revilla L. El genograma: mucho más que un dibujo. AMF. 2006;2(10):559-66.