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Caso clínico
Doctor, me duermo en todas partes
Gerard Suárez Bas
Residente de 3.er año de Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Gòtic. Barcelona
Laia Guix Font
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Gòtic. Barcelona
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Ideas clave

  • Los trastornos del sueño son un problema importante en nuestra sociedad, y el insomnio es el más frecuente. 
  • Ante el insomnio, hay que descartar las causas secundarias, como patologías psiquiátricas u orgánicas, fármacos, tóxicos o la mala higiene del sueño.
  • El diagnóstico es clínico y raramente se precisan otras pruebas.
  • No se recomienda utilizar medicación sistemáticamente en todos los casos.

Motivo de consulta

Mujer, de 35 años, que consulta por clínica de años de evolución de sueño interrumpido por despertares frecuentes, de pocos minutos, con conciliación del sueño posterior e importante somnolencia durante el día. Sin problemas para conciliar el sueño.

 

Características de la paciente

Antecedentes personales y familiares: sin antecedentes patológicos de interés, salvo obesidad grado II, IMC 36. No consume ningún tipo de tóxicos. Los padres son hipertensos sin complicaciones vasculares. Suele venir acompañada de los padres, que refieren que presenta cierta somnolencia diurna desde la adolescencia, aunque entonces no presentaba obesidad. En las visitas anteriores siempre comunicó ciertas dificultades a la modificación de los estilos de vida recomendados para el control de peso. No presenta clínica de ansiedad, sino más bien cierto conformismo a la somnolencia, son los padres quienes han insistido en consultar de nuevo. La paciente niega tener cualquier trastorno del ánimo a pesar de reconocer que algunos aspectos de su vida podían ser mejores. No explican ronquidos o apneas durante el sueño.

 

Ambiente epidemiológico: vive con sus padres de edad avanzada, trabaja en una empresa de comida rápida en turnos rotacionales.

 

Exploración física: orofaringe normal y amígdalas no hipertróficas. Exploración cardiorrespiratoria y abdominal sin datos patológicos reseñables. Resto de la exploración por aparatos sin hallazgos. Constantes dentro de los límites normales.

 

¿En qué tenemos que pensar?

En la población general, la causa de somnolencia diurna más frecuente es el insomnio, seguido de otros trastornos del sueño y el síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).

 

Primera orientación

En aquel momento y con la información disponible, orientamos el caso como un insomnio secundario a horarios de trabajo cambiantes que obligaban a modificar los horarios de sueño, con mala adaptación por parte de la paciente, mal descanso nocturno, interrupciones del sueño, sueño no reparador y, en consecuencia, somnolencia diurna.

 

No obstante, también consideramos el SAHOS. A favor de este teníamos la obesidad (principal factor de riesgo) y la clínica tan importante de somnolencia diurna. En contra, los padres referían que, de adolescente, ya presentaba somnolencia sin padecer sobrepeso.

 

Manejo en Atención Primaria

Ante un trastorno del sueño, debemos realizar una correcta anamnesis de la enfermedad actual, con una historia detallada del sueño (hora en la que se despierta, total de horas de sueño, siestas durante el día, despertares nocturnos, cómo se encuentra a lo largo del día, repercusión en la vida diaria, somnolencia diurna, hábitos de alimentación, consumo de tóxicos, ejercicio físico, etc.)1-3.

 

Incluir antecedentes familiares y personales de enfermedades orgánicas o psicoactivas, tratamientos crónicos y consumo de estimulantes, buscando posibles causas secundarias3.

 

Se aconseja realizar un diario del sueño durante 7-15 días, registrando las horas que permanece en cama, las horas dormidas y las acciones realizadas por la paciente para combatir el insomnio2.

 

El diagnóstico del insomnio es clínico y solo se deben realizar exploraciones complementarias ante la sospecha de algunas causas secundarias, por ejemplo, la polisomnografía si se sospecha SAHOS, test de latencias múltiples si hay sospecha de narcolepsia o síndrome de piernas inquietas u hormonas tiroideas si se sospecha de hipotiroidismo4.

 

 

En la tabla 1 se incluyen las causas de insomnio secundario.

 

Tabla 1. Causas de insomnio secundario

  • Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes
  • Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio: ansiedad, trastorno adaptativo, trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia
  • Alteraciones cronobiológicas: trabajo en turnos cambiantes, jet lag
  • Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas: procesos que causan dolor, como traumatismos, cefalea, cáncer; cuadros neurológicos, como la demencia, enfermedad cerebrovascular; endocrinopatías, como hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc.
  • Insomnio fatal familiar: trastorno causado por priones con herencia autosómica dominante que se caracteriza por insomnio pertinaz, con inicio de los 30 a los 60 años, y curso rápido, con coma y éxitus al año de comienzo
  • Síndrome de piernas inquietas
  • Fármacos: anticonvulsivos, broncodilatadores, antidepresivos, descongestivos betabloqueadores, esteroides, estimulantes, hormonas tiroideas

 

El manejo del insomnio debe ser conservador, el uso de fármacos hipnóticos debe reservarse para casos que no responden a medidas de higiene del sueño2.

En nuestro caso

Le recomendamos mantener unos horarios de sueño, comidas y actividad física lo más constantes posible para permitir una mejor adaptación del ritmo circadiano y sus actividades, intentando, en la medida de lo posible, conseguir horarios fijos en el trabajo. La enfermera le aconsejó sobre modificaciones de algunos aspectos de la higiene del sueño.

 

Solicitamos una polisomnografía (PSG), dada la obesidad de la paciente, para descartar un probable SAHOS.

 

Mientras estábamos pendientes de la PSG, en una visita de seguimiento del peso, la paciente nos contó que la somnolencia llegaba al extremo de quedarse dormida durante el trabajo o incluso en una conversación con amigas. Solicitamos interconsulta a neurología.

 

Recibimos el resultado de la PSG: (figura 1)

 

La interpretación de la polisomnografía se basa en diversos marcadores, entre los más relevantes destacan:

  • La eficiencia del sueño: tiempo de sueño/tiempo en la cama, normalidad 85 % o superior.
  • Etapas del sueño: según electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y electromiograma (EMG) barbilla.
  • Irregularidades de la respiración:
    • Apneas: cesación o casi completa del flujo de aire durante al menos 10 segundos y/o 3 % desaturación de oxígeno.
    • Hipopneas: disminución del 50 % en flujo de aire durante al menos 10 segundos seguido de una excitación y/o 3 % desaturación de oxígeno.
  • Microdespertares: cambios repentinos en la actividad de las ondas cerebrales.
  • Saturación de oxígeno durante el sueño.

 

Durante los meses siguientes acude a la primera visita de neurología, donde se le realiza una anamnesis más dirigida, donde sale a la luz información que desconocíamos:  

  • Microsiestas de pocos minutos, muy refrescantes. 
  • Presentaba episodios súbitos, desencadenados por la risa principalmente, de pérdida de fuerza generalizada, transitoria, de predominio en las piernas, de segundos de duración.
  • No presenta parálisis de sueño ni alucinaciones nocturnas.

Orientan como probable narcolepsia-cataplejía (tabla 2).

 

Tabla 2: Resumen narcolepsia

Clínica: aparición irresistible y recurrente de sueño reparador durante el día,  cataplejía y parálisis de los músculos voluntarios o alucinaciones de carácter onírico.

Cataplejía: episodios súbitos de pérdida bilateral de tono muscular que duran entre segundos y minutos, y que suelen estar desencadenados por emociones intensas sin pérdida de consciencia.

El diagnóstico requiere clínica diaria durante un período mínimo de 3 meses.

Epidemiología: inicio antes de los 25 años de edad, máximo entre los 15 y los 25 años. Clara predisposición genética.

Prevalencia de entre el 0,02-0,16 en población adulta, sin diferencias entre sexos.

Diagnóstico:anamnesis + registro polisomnográfico + estudio de latencias del sueño (derivación a neurología)

Tratamiento:

No farmacológico: de gran importancia, siestas terapéuticas regulares (menos de 30 minutos) y actividad física, para reducir la somnolencia.

Farmacológico: estimulantes del sistema nervioso central, como el metilfenidato o el modafinilo.

Fuente: adaptado de5

 

Solicitan: MSLT (test de latencia múltiple del sueño).

 

Indicado para el estudio de excesiva somnolencia diurna (ESD) que interfiere en la realización de las actividades cotidianas, y la clínica no sugiere un SAHOS y sí existe sospecha de narcolepsia.

 

Esta consisteen la realización de 4-5 siestas cortas a lo largo de toda una mañana, separadas entre sí por intervalos de 2 horas. Midiendo la media de tiempo que tarda un individuo en quedarse dormido (latencia de sueño), evaluando la habilidad del sujeto para quedarse dormido en un entorno favorable.

 

El resultado final del MSLT arroja dos datos importantes:

  • La latencia media al inicio del sueño: media de todas las latencias de las siestas realizadas. Si es menor de 5 minutos, se considerará patológica y compatible con ESD en grado severo.
  • La latencia a la primera época de la fase REM (SOREM), si se produce. Se considera SOREM cuando se registra la fase REM con una latencia inferior a 15 minutos. La presencia de dos o más SOREM junto con una latencia media al inicio del sueño corta, apoya fuertemente la sospecha clínica de narcolepsia.

 

Resolución del caso

Con el resultado de ambas pruebas complementarias:

  • PSG (figura 1)
  • MSLT: latencia media de sueño de 1,67 minutos, 3 SOREM de 3 siestas (indica una entrada en sueño REM muy precoz, característica de la narcolepsia).

Se confirmó el diagnóstico de narcolepsia-cataplejía y se inició tratamiento con modafinilo 1-1-0 y clomipramina, recomendando microsiestas de 10-20 minutos durante el día.

 

La paciente ha mejorado sustancialmente.

 

Resumen

La paciente acudió por presentar somnolencia desde la adolescencia, y por el contexto acompañante se atribuyó a los turnos rotacionales laborales, no obstante, se consideró posible el diagnóstico de SAHOS por la obesidad de la paciente y la intensidad de la clínica. La PSG descartó SAHOS importante, y al agravarse los síntomas, se derivó a neurología para descartar otras patologías. En neurología se le diagnosticó narcolepsia y se inició tratamiento con estimulantes del sistema nervioso central que requieren el seguimiento de profesionales con experiencia con este tipo de patologías tan poco frecuentes.

 

Bibliografía

  1. Rajput V, Bromley S. Chronic insomnia: A practical review. Am Fam Physician. 1999;60 (5):1431-8.
  2. National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Insomnia. Insomnia: Assessment and Management in Primary Care. Am Fam Physician. 1999;59(11):3029-38.
  3. Mayor-Isaac E, Guix-Font L. Trastornos del sueño. Actualización en Medicina de Familia. 2014;40(1):36-43.
  4. Falloon K, Arroll B, Elley R, Fernando A. The assessment and management of insomnia in primary care. BMJ. 2011;342;d2899.
  5. Scammell TE. Treatment of narcolepsy. UpToDate. 2013 [Internet]. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-narcolepsy

 

Lecturas recomendadas

Mayor-Isaac E, Guix-Font L. Trastornos del sueño. Actualización en Medicina de Familia. 2014;40(1):36-43.

Artículo orientado al abordaje desde Atención Primaria de las alteraciones del sueño, diagnóstico diferencial, abordaje no farmacológico y farmacológico.

Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N.º 2007/5-1.

Documento que permite profundizar en las terapias cognitivo-conductuales, y en los anexos se encuentra material interesante para pacientes y sanitarios, así como un protocolo para la retirada de benzodiazepinas.


AMFj2014;3(6):3
AMF 2014;10(11):1651 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521