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Puntos clave

• La yatrogenia por medicación es una causa frecuente de morbimortalidad.
• Hay que valorar la necesidad y la relación riesgo-beneficio de la medicación en cada paciente para el objetivo terapéutico planteado.
• Cuando aparecen síntomas en pacientes polimedicados hay que pensar en la medicación como causa.
• Es necesario revisar regularmente la pauta de medicación para evaluar la vigencia del tratamiento en la nueva situación del paciente.

Características y antecedentes de la persona:

Luisa tiene 82 años y vive con su hija. Tiene un índice de Barthel de 45 y un índice de Lawton de 0.  

Hace 30 años fue diagnosticada de hipertensión arterial y de dislipemia. Se inició prevención primaria cardiovascular.

Se añade un síndrome ansioso-depresivo de larga evolución, que requiere tratamiento y seguimiento especializado por mal control de la ansiedad.

Lumbalgia crónica con canal lumbar estrecho, se intervino hace 10 años de una artrodesis en L4-L5. Dificultades de la marcha secundarias a este proceso, deambula con caminador por el domicilio.

Hace cuatro años fue derivada a neurología al detectarse un deterioro cognitivo con trastorno conductual, y se inició el tratamiento con rivastigmina. No se pudo hacer el diagnóstico etiológico de la demencia, moderada al inicio. Durante el siguiente año presentó múltiples visitas a urgencias por agitación y ansiedad, y se incrementaron las dosis de benzodiazepinas y se pautó un neuroléptico.

Recientemente presentó edema de declive en las extremidades inferiores sin acompañarse de síntomas respiratorios, que mejoró con tratamiento diurético.

La paciente toma el siguiente tratamiento: furosemida 40 mg c/24 h, hidroclorotiazida 25 mg c/24 h, 10 mEq de potasioc/24 h, fentanilo 50 µg c/72 h, quetiapina 100 mg c/24 h, clorazepato 10 mg c/8 h, citalopram 20 mg c/24 h, rivastigmina 9,5 mg c/24 h, trimetazidina 20 mg c/24 h, ácido acetilsalicílico 100 mg c/24 h, omeprazol 20 mg c/24 h, simvastatina 20 mg c/24 h.

Proceso actual

Luisa es visitada en su casa por su equipo de atención primaria. Se trata de una visita de control pero se sorprenden del empeoramiento de su estado general, encontrándola más somnolienta. La hija explica que la paciente ha presentado tres caídas en el domicilio durante los últimos dos meses.

Exploración física

Presión arterial (PA) 100/65 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 84x’. Afebril.

Neurológica (NRL): consciente, orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo. Pupilas isocóricas normorreactivas, no irritación meníngea, sin focalidades en pares craneales, no temblor ni rigidez en extremidades, no dismetrías ni nistagmo, balance muscular correcto.

Auscultación respiratoria (AR): murmullo vesicular conservado (MCV) sin ruidos sobreañadidos, eupneica.

Auscultación cardíaca (AC): tonos rítmicos sin soplos ni roces. Tampoco edemas en extremidades inferiores ni ingurgitación yugular.

Abdomen sin visceromegalias, no doloroso. No presenta úlceras ni heridas en la piel.

Para descartar una posible patología infecciosa o metabólica intercurrente se realizó un análisis con tira de orina que fue negativo, y analítica sanguínea, que mostró una hiponatremia leve con potasio normal, sin anemia ni leucocitosis, y parámetros de función hepática, renal y tiroidea normales.

¿Qué cabría pensar?

En un paciente polimedicado, cuando aparece un nuevo problema de salud, hay que preguntarse si la causa podría hallarse en la medicación que toma.  

La polimedicación se define cualitativamente cuando existe el uso de fármacos no apropiados o no indicados. Desde el punto de vista cuantitativo, es el uso de un número de fármacos a partir del cual aumenta el riesgo de daños para la salud asociada al uso de medicamentos¹.

Se calcula que un 35 % de las personas mayores están recibiendo medicación inapropiada², y esta es responsable de un 30 % de los ingresos hospitalarios en pacientes mayores.

En nuestro caso, la paciente toma cinco fármacos que pueden provocar somnolencia y caídas: benzodiazepina, neuroléptico, opiáceo fuerte a largo plazo, rivastigmina y trimetazidina.

Para revisar la adecuación de la medicación existen distintas herramientas con las que ayudarse. Las más populares son el cuestionario de Hamdy⁴ (fuerza de recomendación C, tabla 1) y los criterios de Beers³, que sirven para detectar la medicación inadecuada en geriatría (fuerza de recomendación C). Los criterios STOPP/START⁵, que tienen una adaptación reciente al entorno español, incluyen fármacos indicados que podrían faltar. En un siguiente paso hay que consensuar con el paciente la prescripción según los objetivos que se pacten en la consulta. Existen estudios que demuestran que practicar la deprescripción⁶, con algoritmos como el descrito en la figura 1, se asocia con mejoras en la salud global de los pacientes.

Solución del caso: deprescripción

La paciente no presenta agitación ni ansiedad, y el trastorno de conducta está controlado. Tiene somnolencia desde hace unos meses. Se retira progresivamente el clorazepato y se reduce la dosis de quetiapina.

Se desconoce para qué toma trimetazidina ni desde cuando, pero no tiene una indicación en esta paciente, así que se retira.

Respecto a la rivastigmina, la paciente presentó irritabilidad desde el inicio del tratamiento. A lo largo de los cuatro años de tratamiento la demencia ha progresado rápidamente, siendo ya una demencia severa. Por este motivo se valorará retirar el fármaco o sustituirlo por otro que tenga indicación en la demencia severa.  

El tratamiento del dolor fue aumentando a través de la escala de la OMS, llegándose a fentanilo 50 µg c/72 h hace 5 años. Desde entonces Luisa se queja poco de dolor. Se debería reducir la dosis para comprobar si con la evolución de la demencia no precisa dosis tan elevadas, siempre controlando las distintas formas de expresión del dolor.

La furosemida se pautó por edemas maleolares sin existir otros síntomas, signos o evidencia ecocardiográfica de insuficiencia cardiaca, una indicación poco clara que ya no presenta. El potasio era para una hipopotasemia relacionada con los diuréticos que tomaba, que ya está resuelta. El ácido acetilsalicílico y la simvastatina fueron pautados como prevención primaria cardiovascular, lo cual en Lucía hoy carece de sentido. Al retirarse estos fármacos, dejó también el omeprazol, que tomaba como «protección» gástrica.

Una semana después la paciente está menos adormilada y tiene mejor aspecto. En este caso el resultado indica que el problema de somnolencia estaba relacionado con la medicación prescrita. Practicar la deprescripción de manera ordenada y crítica, valorando el riesgo-beneficio de cada medicación, la persistencia de su indicación en el momento actual y la adecuación en el contexto de la paciente, ha mejorado la salud de la paciente.

Resumen

Lucía, de 82 años, pluripatológica y polimedicada, presentaba un cuadro de somnolencia y caídas, por el que se descartó alteración metabólica o infecciosa, y se planteó que la causa podría ser su medicación. Se realizó una revisión de la medicación utilizando las herramientas disponibles, retirándose medicaciones inapropiadas, medicaciones que paliaban los efectos adversos de otras medicaciones evitables, y medicaciones para las que la indicación había expirado. Gracias a esto mejoró el estado general de la paciente.

Bibliografía

1. Gavilán E, Villafaina A, Giménez L, Gómez MC. Ancianos frágiles polimedicados, ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162-7.
2. Candela E, Mateos N, Palomo L. Adecuación de la prescripción farmacéutica en personas de 65 años o más en centros de salud docentes de Cáceres. Rev Esp Salud Pública. 2012;86:419-34.
3. Pham CB, Dickman RL. Minimizing adverse drug events in older patients. AFP. 2007;76:1837-44.
4. Hamdy RC, Moore SW, Whalen K, Donnelly JP, Compton R, Testerman F, et al. Reducing polypharmacy in extended care. South Med J. 1995;88:534-8.
5. Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher P, Cruz-Jentoft A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:273-9.
6. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med. 2010;170(18):1648-54.

Lecturas recomendadas

Gavilán Moral E, Villafaina Barroso A (editores). Polimedicación y salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Barcelona: Reprodisseny; 2011.