La autonomía y la lealtad en la prescripción adecuada al final de la vida

Puntos clave

• Las situaciones clínicas cambiantes, la falta de criterios claros de retirada y un modelo de cuidados que prima el hacer sobre el evitar se relacionan con un abordaje farmacológico inadecuado.
• Mantener una actitud deliberadora y de revisión de nuestra actuación profesional contribuirá a que los objetivos sean más acordes con los deseos y necesidades de la paciente y con una realidad cambiante.
• El principio de autonomía favorece el ejercicio de la no maleficencia.
• La lealtad y la prudencia son esenciales para conseguir una prescripción adecuada.
• Hacen falta más conocimientos para poder elaborar criterios operativos de retirada de fármacos.
   

Descripción del caso

Hace un tiempo Leonor, una paciente de 90 años que recibía atención domiciliaria, con una autonomía aceptable gracias a la ayuda de su familia, presentó una descompensación de su insuficiencia cardíaca sin respuesta a los diuréticos. Vista la mala evolución del cuadro, se le propuso un traslado a urgencias. La paciente lo rechazó y mantuvo su negativa cuando se le informó de la pocas posibilidades de mejoría en el domicilio y de que el desenlace podía ser la muerte. No se detectaron elementos que pudieran cuestionar la validez de la decisión.

El fallecimiento se produjo pocos días después en su domicilio con un control de síntomas aceptable, aunque el escaso uso de los rescates de morfina contrastaba con la disnea que presentaba.

Al revisar la historia clínica con el nuevo residente vimos que la paciente tenía diecisiete fármacos en su listado de medicación (tabla 1), la indicación de los cuales no era obvia a la luz de su listado de diagnósticos (tabla 2) y de la evolución que había seguido. La contradicción de intentar no medicalizar a la paciente evitando un traslado mientras seguíamos medicalizándola con prescripciones de dudosa utilidad nos dejó perplejos.

Consecuencias del error

Hay que decir que ni la paciente ni los familiares reclamaron la retirada de fármacos, y que los efectos secundarios e interacciones, más probables cuanto mayor es el número de medicamentos,  no se presentaron.

Aun así, la alta carga de medicación en este caso hizo más farragoso el manejo de las situaciones clínicas. Por otra parte, la simple exposición a los riesgos de efectos secundarios e interacciones, sin un efecto beneficioso que la compensara, es ya un perjuicio potencial inasumible.

Causas del error

• La petición de la paciente, que rechazó el traslado pero no los fármacos, en un contexto clínico de gran complejidad que cambiaba con rapidez.
• La falta de criterios claros de retirada: existe conocimiento médico abundante y sistematizado para indicar tratamientos, pero no tanto para retirarlos.
• El modelo de cuidado vigente en el cual en ocasiones cuidar representa más bien añadir (atención, recursos, tiempo, etc.) que quitar.

Reflexiones

Sobre autonomía y no maleficencia. El principio de no maleficencia debe regir la prescripción y la retirada de los fármacos en todo momento, sobre todo cuando se acerca el final de la vida. Es necesario mantener una actitud deliberadora con los pacientes y sus familias para establecer objetivos de tratamiento acordes con los deseos y necesidades de los pacientes en cada momento, que es una forma de potenciar la autonomía. El principio de autonomía y el de no maleficiencia están pues estrechamente relacionados.

Sobre la lealtad y la prudencia. La lealtad impulsa al profesional a trabajar a favor de los intereses de los pacientes más allá de la obligación que establece el principio de beneficencia. Hay algo de incondicional en la lealtad y una implicación con los deseos de los pacientes que la distingue de la beneficencia y que no es propio de la autonomía.

Hay que aplicar la prudencia no sólo en la indicación, sino también en la retirada de fármacos, y recordar que la no indicación y la retirada tienen el mismo valor moral, aunque difieren en el impacto emocional.

Propuestas de actuación

En la tabla 2 se recogen las propuestas de retirada de fármacos atendiendo a dos momentos clave: cuando se decide no trasladar, ya que el cambio de situación –claramente identificable para la paciente, los familiares y los profesionales– facilita el planteamiento de cambios en los objetivos asistenciales, y cuando  empieza  la agonía, que es cuando priman los tratamientos de confort.

Enseñanzas del caso

• El elevado número de fármacos en un mismo paciente debe ser de por sí una alerta para el clínico.
• Mantener tratamientos innecesarios apunta a un enfoque inadecuado en el cuidado de la paciente que se encuentra al final de la vida y puede perjudicarle, bien por los riesgos que implica, bien porque confunde sobre los tratamientos prioritarios.
• Para elaborar objetivos de tratamiento, debe contarse con los deseos del paciente y de los familiares.

Bibliografía

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3. Le Couteur D,  Banks E, Gnjidic D,McLachlan A. Deprescribing. Aust Prescr. 2011;34:182-5.Disponible en: <http://www.australianprescriber.com/magazine/34/6/182/5>. [Consultado 25 de abril de 2012.]