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El reto de la imagen
Lesiones ecográficas en un paciente sin afectación general
Miguel Ángel Babiano Fernández
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Argamasilla de Calatrava. Ciudad Real
Alfredo Rodríguez Fernández
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Argamasilla de Calatrava. Ciudad Real
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Mujer de 59 años que vive en el medio rural. No tiene antecedentes de interés ni enfermedades relevantes salvo una reacción alérgica tras la administración de contraste yodado para urografía intravenosa (UIV), meses antes del cuadro actual. Acude a nuestra consulta por dolor abdominal generalizado,de características no ulcerosas,sin focalizar y sin alteración del ritmo intestinal; no ha tenido fiebre, ni lesiones cutáneas ni afectación del estado general. El dolor empezó hace unas semanas y ha mejorado parcialmente con la ingesta de inhibidores de la bomba de protones (IBP) c/12 h y sucralfato.

 

La exploración física es anodina salvo cierta hepatomegalia que no sobrepasa el reborde costal, no tiene fiebre ni alteración en la coloración de las mucosas.Los signos de Blumberg, Rovsing y Murphy son negativos. Se solicita analítica y se le cita en el centro de salud para realizarle una ecografía abdominal cuyos hallazgos son los de las imágenes 1 y 2.

 

Figura 1. Conglomerado de formaciones anecoicas en el segmento VI. Figura 2. Detalle de las lesiones de tamaño variable.

 

1. En relación con los hallazgos de las imágenes 1 y 2, indica la respuesta INCORRECTA:

  1. Se encuentran dentro del parénquima hepático.
  2. Son lesiones de aspecto quístico.
  3. Son lesiones tabicadas.
  4. Tienen aspecto de malignidad.

 

Respuesta correcta

 

2. En relación con los anteriores hallazgos ecográficos y la sospecha diagnóstica sobre la patología que tiene la paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre pruebas complementarias es INCORRECTA?

  1. La radiografía de tórax podría mostrar lesiones similares.
  2. La detección de anticuerpos es la prueba más específica.
  3. La eosinofilia es un dato presente en prácticamente todos los pacientes.
  4. Se puede presentar con elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina.

 

Respuesta correcta

 

3. ¿Cuál de los siguientes NO es un tratamiento adecuado para esta paciente?

  1. Metronidazol.
  2. Albendazol.
  3. Cirugía.
  4. Medidas preventivas.

 

Respuesta correcta

 

Concusión y resumen

A la paciente se le solicitaron como pruebas complementarias una analítica y una serología, y se encontró un hemograma normal, sin eosinofilia; función renal y hepática normales, y la serología fue positiva para equinococo (positivo 1/512).

 

Con el diagnóstico de quistes hepáticos por hidatidosis se derivó a Digestivo para valorar la localización exacta de los quistes, saber si existía afectación pulmonar,así como decidir qué actitud tomar en su seguimiento. Se le realizó una resonancia magnética (RM) que no mostró más datos y se le reevaluó en 4 meses; tras ello, se decidió tomar una actitud expectante y realizar controles analíticos y ecográficos desde Atención Primaria (AP).

 

La hidatidosis es una parasitosis zoonótica causada por cestodos del género Echinococcus, del que solo dos especies, la granulosus y la multilocularis, producen el parasitismo en el ser humano, el primero con importancia clínica en nuestro medio. La importancia de E. granulosus en España es indiscutible debido a las considerables repercusiones sanitarias y económicas que produce. Por ello, fue una enfermedad incluida en el grupo de enfermedades de declaración obligatoria (EDO; BOE 15/1/1982) hasta 1997, pasando después al «Sistema de vigilancia en zonas endémicas» en cada una de las comunidades autónomas que más la padecen. Dentro del territorio español, las comunidades autónomas de Aragón, Navarra, La Rioja y Castilla y León presentan una incidencia 4-6 veces superior a la media nacional.

 

La mayoría son casos de quistes hidatídicos abdominales, que afectan al hígado y que se descubren de forma casual como masa abdominal asintomática o un agrandamiento asintomático del hígado hallado en una exploración física habitual. En algunos pacientes existe dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, y este suele ser el primer síntoma que pone en marcha el diagnóstico. Ocasionalmente, se presenta un cólico biliar que puede cursar con ictericia transitoria, y a veces con colangitis (escalofríos, sudoración y fiebre)1.

 

El diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante pruebas de imagen: ecografía, tomografía computarizada (TC) o RM, que proporcionan la localización, el tamaño y el número de las lesiones2,3.La analítica elemental muestra resultados inespecíficos, con elevación de la bilirrubina o de la fosfatasa alcalina. La eosinofilia está presente en el 25 % de los pacientes infectados, y la hipogammaglobulinemia, en un 30 %4. La serología negativa para equinococo no descarta el diagnóstico de equinococosis. Los quistes hepáticos suelen determinar más anticuerpos que los pulmonares, aunque hasta un 50 % de los sujetos infectados no presentan anticuerpos. La detección de los anticuerpos contra los antígenos equinococócicos específicos por inmunoelectroforesis es la prueba más específica, y también es útil para detectar recurrencias4.

 

En 1995 la OMS-IWGE (Grupo de trabajo de la equinococosis de la Organización Mundial de la Salud) desarrolló una clasificación estandarizada que puede aplicarse a todos los ámbitos y reemplazar las clasificaciones previas. Permite agrupar los quistes en tres grupos relevantes: activo (CE1 y 2), transicional (CE3) e inactivo (CE4 y 5). La clasificación OMS-IWGE es la base de las actuales guías clínicas.

 

El tratamiento de la hidatidosis se basa en cuatro pilares: medidas preventivas, cirugía, punción-aspiración-inyección-reaspiración (PAIR) y uso de antiparasitarios:

  • Las medidas preventivas más importantes son la educación sanitaria, la adecuada manipulación de las vísceras animales (en especial el ganado ovino) y el control sanitario de los perros.
  • El tratamiento de elección para la hidatidosis hepática es la cirugía, que está indicada ante la presencia de quistes de gran tamaño, infectados, de localización anatómica vital, y quistes superficiales o con riesgo de rotura. La técnica quirúrgica fundamental es la quistoperiquistectomía total. Otras alternativas quirúrgicas serían la quistoperiquistectomía parcial y las hepatectomías.
  • La técnica PAIR consiste en la aspiración del quiste, la inoculación de un protoescolicida (etanol 95 % o cetrimida 0,5 %) y la reaspiración posterior, todo ello bajo control ecográfico. Estaría contraindicada en quistes calcificados o con comunicación biliar.
  • Albendazol es actualmente el fármaco de elección para el tratamiento de la equinococosis quística, solo o asociado a las técnicas percutáneas. Por vía oral, está indicada una dosis de 10 a 15 mg/kg al día dividida en dos dosis al día, la dosis habitual en adultos es de 400 mg dos veces al día. Su absorción mejora con comidas ricas en grasa. Albendazol es más efectivo en pacientes jóvenes y en quistes pequeños en estadios CE1 y CE3a. Generalmente es bien tolerado. Los efectos adversos incluyen hepatotoxicidad reversible, leucopenia, trombocitopenia y alopecia. Deben realizarse pruebas de laboratorio, que incluyan hemograma y pruebas de función hepática, cada 2 semanas durante los primeros 3 meses y posteriormente cada mes. Estaría indicado en casos de hidatidosis hepática o pulmonar inoperables, hidatidosis en otros órganos e hidatidosis peritoneal. No está recomendado en mujeres embarazadas. La forma de administración del albendazol es en ciclos de 4 semanas, separadas por periodos de 1 a 2 semanas. El mebendazol se administra en 40 a 50 mg/kg/día durante 3 a 6 meses, pudiéndose dar 4 días antes de la cirugía o 1 mes después. El praziquantel se puede administrar una vez a la semana en dosis de 40 mg/kg asociado a albendazol. El tratamiento médico puede ser exclusivo en las formas diseminadas, o asociado a la cirugía o PAIR.

 

Los quistes asintomáticos inactivos o calcificados (por ejemplo, estadios CE4 y CE5 de la OMS) no deben ser tratados a menos que sean complicados.

 

En cuanto al seguimiento de los pacientes, la respuesta al tratamiento se valora mediante ecografía, TC o RM cada 3-4 meses durante un periodo de 3 años. Es aconsejable valorar los niveles de anticuerpos en aquellos pacientes a los que se ha realizado cirugía radical para evaluar la presencia de quistes secundarios. En los pacientes bajo tratamiento médico con albendazol o mebendazol se han de realizar controles mensuales de las enzimas hepáticas y la hemoglobina debido a la toxicidad de estos fármacos.

 

El presente trabajo revela la importancia de la ecografía en AP, tanto como prueba complementaria que ayuda al manejo de la incertidumbre en las sospechas diagnósticas,como para el seguimiento de los pacientes.

 

 

Bibliografía

  1. Hidalgo M, Castillo MJ, Eymar JL. Hidatidosis hepática y abscesos hepáticos. En: Berenguer M, Bruguera M, García M, Rodrigo L, editores. Tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares. Madrid: ELBA S A; 2001. p. 301-10.
  2. Sayek I, Tirnaksiz MB, Dogan R. Cystic hidatic disease: current trends in diagnosis and management. Surg Today. 2004;34:987-96.
  3. Schipper HG, Kager PA. Diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis: an over view. J Gastriebterik Suppl. 2004;(241):50-5.
  4. Filippou D, Tselepis D, Filippou G. Advances in liver echinococcosis: diagnosis and treatment. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:152-9.

 

Lecturas recomendadas

Harrison, 18ª ed., págs. 1762-1763                                                                                 

Dentro del capítulo de enfermedades infecciosas, en este tema se hace una buena exposición de la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la equinococo


AMFj2015;4(4):5
AMF 2015;11(7):1712 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521