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Diciembre 2014
Diciembre 2014

Día 8

Guillermo García Velasco

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS La Calzada. Gijón

Guillermo García Velasco

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS La Calzada. Gijón

 

Sumaxilitis y litiasis salivar (segunda parte) (lea la primera parte)

 

María Luisa estuvo hace unos días en consulta por haber notado una inflamación debajo del maxilar inferior izquierdo. Las molestias aumentaban tras comer o beber. Y una de las principales hipótesis barajadas desde el inicio fue la posibilidad de una litiasis salivar en la glándula o una sialoadenitis. Acude 3 días después para valorar cómo se encuentra y la radiografía solicitada tras pautarle antibióticos, antinflamatorios no esteroideos (AINE), masaje de la glándula y beber 1,5 -2 litros de agua al día con limón.

 

La paciente ha mejorado notablemente, no tiene dolor ni molestias al comer o beber y la inflamación ha disminuido. Respecto a la radiografía, no se aprecian imágenes opacas sospechosas de litiasis salivar.

 

Tras una rápida lectura de este tipo de patología, creo que me excedí al pautar antibióticos (cloxacilina) ya que en realidad están aconsejados cuando hay sospecha de sobreinfección bacteriana (fiebre, dolor importante y drenaje de pus a través del conducto de Wharton) y en realidad no presentaba ninguno de estos signos. En fin, una vez más: el (mal)uso de antibióticos como «fármacos del miedo» ganó la batalla a la buena prescripción.

 

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Números, gráficos y silencio

 

Hay personas a las que llueven piedras 7 días a la semana. (Ken Loach)

 

Ayer tuvimos reunión de equipo. Se trataba de ver, en cada profesional, el nivel de cumplimentación de diferentes indicadores de calidad. En esa marejada de diagramas de barras que se presenta en cada gráfico vas buscando el «color» que te corresponde y de alguna forma, al compararte con los demás, vas interiorizando aquello en que puedes mejorar, algunas veces muy notablemente. Durante ese tiempo, no se habla de otra cosa que del porcentaje de adultos con riesgo cardiovascular calculado, o de diabéticos con hemoglobina glucosilada por debajo del 7 % o de la necesidad de constatar el hábito tabáquico. Y así con el resto de cosas. A veces, el efecto colateral e inmediato al salir de esas reuniones y volver a sentarse en la silla de la consulta es observar cómo con los primeros pacientes una «fuerza misteriosa» te empuja, con independencia del porqué acuden, a rellenar esas casillas que elevarán tu columna malva de resultados en la próxima reunión. Afortunadamente, ese furor dura poco. Eso es lo que sucede esta mañana con Jacqueline.

 

Viene a recoger un parte de confirmación. Está de baja por una cervicalgia que le imposibilita trabajar como soldadora. Es la tercera baja en un año, la primera fue por encontrarse muy deprimida a raíz del fallecimiento de una hermana en su país de origen y no poder ir para estar con su familia; en otra ocasión fue una lumbociática lo que la mantuvo apartada del trabajo. Salvo artrosis lumbar, nada más se apreciaba. En esta ocasión, tampoco aprecio signos de alarma en su cervicalgia y algo no acaba de encajar porque no veo que mejore con el paso de las semanas (ni creo que lo vaya a hacer). Le pregunto abiertamente por su trabajo, si le gusta, si es muy duro, si tiene algún problema con alguna persona, y es entonces cuando se abre la caja de pandora. Y me cuenta que lleva 6 meses sin cobrar y que ya no le queda nada que vender para sobrevivir, que no puede cobrar el paro al estar trabajando (aunque no le paguen) y por si fuera poco, tiene un aviso de desahucio al no tener dinero para pagar el alquiler. Ha pedido un préstamo a uno de esos bancos que anuncia la tele aunque sea a intereses muy altos, al menos para no irse a la calle. Lleva mucho tiempo sin enviar dinero a su familia y eso le apena mucho porque sabe que lo están pasando muy mal.

 

Cuando acaba de hablar y sale con el parte de confirmación, me doy cuenta de que mis ínfulas de rellenar casillas y protocolos han durado el tiempo en que creí ver agua en sus ojos. Entonces me sentí identificado con algo que leí en Diaris de trinxera (pero mucho mejor escrito) sobre el valor del silencio y de la escucha en nuestro trabajo. Ante eso, las casillas seguirán vacías.

 

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Temblor (lea la segunda parte)

 

Elisa tiene 71 años. Es una mujer tímida, vergonzosa y muy prudente. Después de varias consultas sin aparente importancia, sale a flote lo que realmente le preocupa: lleva ya mucho tiempo con temblor. El mucho tiempo son 5 o 6 años, y no lo consultó antes porque «iba pasando». Cree que cuando está tranquila y en reposo no tiembla, pero al ir a firmar le tiembla la mano, no sabe si por los nervios y, claro, le da mucho apuro. A su madre también le pasó algo parecido: a medida que iban pasando los años temblaba más, pero no era párkinson. Isabel no tiene hábitos tóxicos y presenta una diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina y buen control metabólico; también se le han objetivado presiones arteriales ligeramente elevadas (casi siempre en la consulta, en la farmacia suelen ser cifras normales).

 

En la exploración, se aprecia temblor más bien de reposo en la extremidad superior derecha a expensas de oscilaciones regulares que aumenta al mantener la postura. También se observa un temblor horizontal de la cabeza como si estuviera negando o diciendo no-no. No tiene signos extrapiramidales ni otras alteraciones neurológicas.

 

Las características del temblor (de reposo, que aumenta con los movimientos) y la ausencia de alteraciones en la marcha y en el equilibrio me hacen pensar que puede ser un temblor esencial, el cual, por otra parte, es el más frecuente en Atención Primaria. De momento, y dado que es diabética, no le pauto betabloqueadores. Puesto que a veces los criterios diagnósticos no son muy precisos y es muy importante excluir otras causas, solicito la opinión del neurólogo tras tranquilizar a la paciente sobre la probable causa del temblor que padece.

 

Espinàs J, Vilaseca J, coordinadores. Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. 2.ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2009.

 

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Veo unos hilos que brillan (lea la segunda parte)

 

Eso fue lo que más o menos lo que comentó Sagrario, mujer de 72 años, nada más entrar en la consulta acompañada de su hija. Desde hace un par de días, nota que por el ojo izquierdo ve menos y, además, nota hilos que van y vienen. Al principio creía que era por lo de la catarata (en una revisión reciente le dijeron que tenía «principios») pero cuando empezó a notar algo así como los flashes de las fotografías empezó a preocuparse y decidió pedir cita.

 

Sagrario no es diabética ni hipertensa, y salvo problemas derivados de sequedad ocular, no ha tenido patología oftalmológica previa.

 

En la exploración se aprecia disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo respecto al derecho. No consigo apreciar el fondo retiniano con nitidez. Con la sospecha de hemorragia del vítreo en una persona con moscas volantes, acompañados de destellos y disminución de la visión, la remito con carácter de urgencia al oftalmólogo.

 

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La mancha que no era

 

Entra Mónica, de 27 años. Me dice que la crema que le di para una mancha que le salió hace 10 días no le hace nada y además le han salido otras por toda la espalda que le pican un poco. Tiene miedo de que sea algo malo.

 

Tengo que «resetear» y escudriñar las notas que escribí en el ordenador porque no recuerdo a esta paciente. Está adscrita al cupo médico de una compañera que está de vacaciones y aunque me da vergüenza reconocerlo, no recuerdo cómo era la mancha. Ella me ayuda: acuérdese que me hizo una foto con el móvil. Pues es verdad, aún la guardo. ¡Vaya!

 

La lesión, única, de color asalmonado, aquel día medía alrededor de 2 cm y presentaba una ligera descamación. La interpreté como una micosis en evolución. Hoy, cuando la veo, ya no estoy tan seguro del diagnóstico inicial, pero si además presenta otras lesiones papulosas más pequeñas de color rosa pálido, con una descamación ligera en forma de collarete en la espalda y las raíces de brazos y piernas… ¡la cosa cambia! Ahora sí veo claro que se trata de una pitiriasis rosada de Gibert y no de una micosis. Le confieso mi error a la paciente, intento tranquilizarla, y le digo que pienso que se trata de otra enfermedad, probablemente causada por la reactivación de un tipo de herpesvirus y que en unas semanas desaparecerá por sí sola, sin necesidad de tratamiento, salvo algún antihistamínico para calmar el picor si fuera necesario.

 

Cuando Mónica sale más «aliviada» de la consulta me quedo mirando la foto: ¿cómo pude confundir esto con una micosis aislada? Esa misma noche leo que en el diagnóstico diferencial de la mancha heráldica de una pitiriasis rosada hay que pensar en el eccema numular, la tiña corporal, la dermatitis atópica…

 

Wolff K, Allen R, eds. Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de dermatología Clínica 6.ª ed. Madrid: Ed. Panamericana; 2009.

 

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Whisky

 

La enfermera me dice que fue a ver a Lucio a su casa y que lo encuentra, otra vez, muy desorientado, habla con torpeza, muy lentamente, apenas sabe dónde está y casi ni la reconoce.

 

Lucio tiene 69 años. Está retirado. Trabajó en unos astilleros del barrio hasta hace 11 años, cuando se jubiló por enfermedad: cirrosis hepática secundaria al alcohol. Y no es que bebiera mucho, según su mujer: lo habitual. Durante muchos años, algún vaso de vino en la comida y sidra los fines de semana. Pero hace 15 años todo cambió de la noche a la mañana: su único hijo, camionero de profesión, murió en un accidente de tráfico en Francia. Al principio pareció llevarlo con resignación, son gajes del oficio, decía. Y aunque al principio nos engañó a todos, su mujer fue la primera en dar la señal de alarma: Lucio estaba bebiendo demasiado, y además bebidas fuertes, whisky, ginebra… algo que nunca había hecho. Ya no era el mismo, estaba retraído, ensimismado. No salía de casa si no era para ir al bar o al cementerio y algunas tardes llegaba tan mal que ni comía, se acostaba y así hasta el día siguiente. La clínica (astenia, hinchazón abdominal, edemas, prurito), el examen físico (ictericia, arañas vasculares, telangiectasias, hiperpigmentación cutánea, hepatomegalia), los análisis (leucopenia, plaquetopenia, aumento de transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa [GGT], bilirrubina y fosfatasa alcalina, hipoalbuminemia, hiperglucemia…) y la ecografía no hicieron si no asentar la sospecha de una cirrosis que se confirmaría por biopsia.

 

Desde hace 8 meses, ha ingresado en tres ocasiones por encefalopatía hepática. El primer episodio debutó con disartria y ataxia sin aparentes factores precipitantes. Desde entonces, está en tratamiento con lactulosa y antibióticos. Hoy sospecho que presenta un nuevo episodio. Llamo a su mujer y añade algún dato más a lo comentado por la enfermera: la noche pasada quiso hacer sus necesidades en el salón de casa porque realmente no sabía dónde estaba y apenas puede mantenerse en pie, se desequilibra y se cae. Con esa información, pienso que es un grado II-III de encefalopatía hepática y estaría indicada su derivación al hospital. Se lo comento a su mujer, solicito una ambulancia para el traslado y llamo por teléfono al servicio de urgencias para contarles la situación clínica.

 

Nota: Trampled By Turtles es una banda de Duluth (Minnesota) que hace música bluegrass. Entres sus muchas y buenas canciones hay una, Whiskey, en que suplican a la bebida que se lleve sus penas. Creo que Lucio lo anhela pero no lo consigue.

 

Gutiérrez Casares M. Hepatopatías crónicas. Insuficiencia hepática crónica. Cirrosis. En: Espinàs J, Castro JA, Daza P, Lorenzo A, García G, Lorenzo A, et al, coordinadores. Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: semFYC Ediciones; 2011.

 

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Llamada para un domicilio

 

Cuando ya no queda ningún paciente en la sala de espera y estoy, a punto de acabar la jornada, redactando un par de informes a la par que mordisqueo una hermosa manzana reineta, suena el teléfono. Oye, te paso una llamada de la residencia, quieren hablar contigo. Mire, doctor, es por una paciente que se encuentra mal. No hace mucho que le dieron de alta en el hospital y ya comentaban que su situación era irreversible, pero claro, la familia está muy agobiada y como nuestro médico está de vacaciones y solo tenemos un sustituto por la mañana, era por si podía venir en algún momento para ponerle medicación, ya sabe, o para hablar con la familia.

 

Apenas conozco a esta paciente. Sé que tiene 89 años y lleva en una residencia de ancianos el último año y medio. Es, en sí misma, un compendio de patología: deterioro cognitivo severo, hipertensión arterial (HTA), artrosis generalizada, glaucoma, ingresos por neumonías, fracturas costales tras una caída, enfermedad renal crónica moderada, hiperuricemia, insuficiencia cardíaca, úlceras de decúbito, dificultades importantes para la deglución… y, por supuesto, un buen arsenal de fármacos. Por lo que intuyo, creo que el verdadero motivo de la llamada tiene más que ver con la ansiedad y los miedos de la familia ante una situación difícil (han viajado desde lejos, no saben muy bien a qué atenerse ni si están haciendo lo correcto en una situación tan delicada) que con la propia paciente. Se me insinúa que podría ir al día siguiente porque no es una urgencia médica en plan estricto pero es de esas situaciones que te deja intranquilo y sé que si «lo dejo para mañana» no quedaré a gusto. Al cabo de un rato me presento en la residencia y una enfermera me acompaña hasta la habitación. Justo en ese momento, en ese preciso momento, como si la coincidencia la hubiera escrito Paul Auster, la paciente, inconsciente, empieza a respirar débilmente hasta irse apagando al cabo de 5 o 6 minutos. Y muere de forma tranquila. Compruebo los signos de muerte y salgo a informar a la familia que, angustiada, permanecía en el pasillo esperando este momento. Es curioso: el azar quiso que estuviera presente en el momento de su fallecimiento, aunque apenas fueran unos minutos, que fuera yo quien les informara de su muerte… no había hecho nada, absolutamente nada por ella y, sin embargo, su familia me mostró un agradecimiento desproporcionado (¿tanta importancia tuvo para ellos mi actuación?). Salí de la residencia con la sensación de haber sido obsequiado con un regalo inmerecido a todas luces: poder estar presente y acompañar a una mujer a quien ni conocía en el momento de morir.

 

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AMFj2014;3(6):11

AMF 2014; 10(11); 1876; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comentarios

Rafael 19-11-14

Guille, muchas gracias por escribir y por saber que escribes lo que bien trabajas. Es un enorme placer ya desde hace muchos años. Un enorme abrazo

Guillermo 16-11-14

Aunque me cuesta contestar: Gracias a los tres por vuestros comentarios. Maria José es amiga y le puede el cariño pero aún así: gracias. En AMFj se pretendía una descripción del día a día en una consulta con sus imperfecciones y dudas y mirad por dónde soy un buen ejemplo de todas ellas, añadiéndole además una buena dosis de contradicciones y preguntas. Si algo bueno leéis dad las gracias a los/as pacientes y a lo que aprendo de muchos de vosotros, leyendo y mirando. Un abrazo

Jose Ramon 11-11-14

Creo que no es posible reflejar con más claridad lo que supone el trabajo diario en una consulta de AP, con sus incertidumbres a la hora de tomar decisiones (diagnósticas y terapéuticas), y con los aspectos emocionales que conlleva. Mis más sinceras felicitaciones.

Amaya 11-11-14

Me gustan mucho tus relatos. Siempre es lo primero que leo de la revista. ¡Felicidades!

Mª José 11-11-14

Genial Guillermo!!!Con qué realismo, sencillez y humildad describes lo que puede ser un día de trabajo del MFMi más sincera felicitaciónMaria JoséP.D Con tu permiso tomo prestado este relato para mostrarlo a estudiantes y residentes