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Aquellas pequeñas cosas
Se me cae el pelo
Carlos Alberto Aguirre Chavarría
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Calafell. Tarragona
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Puntos clave

  • Las alopecias se clasifican en no cicatriciales y cicatriciales, la principal diferencia es que las alopecias cicatriciales destruyen y conducen a la pérdida permanente de los folículos pilosos.
  • Una valoración sistemática ha de incluir: historia clínica detallada, examen físico, pruebas de laboratorio (según la sospecha clínica) y si estuviese indicado, una biopsia.
  • La pérdida de cabello puede ser la manifestación de una enfermedad subyacente (enfermedades autoinmunitarias, metabólicas y trastornos endocrinos).
  • Déficits vitamínicos, «dietas de choque», uso de productos para el cuidado de cabello se han asociado como causantes de pérdida de cabello.
  • La causa más frecuente de caída de cabello en las mujeres es la alopecia androgénica. Hay que valorar el déficit de hierro (Fe) y los posibles trastornos hormonales. En los hombres, las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarias.
  • La alopecia areata y la tinea capitis constituyen las dos principales causas de caída de cabello en niños. En adolescentes predomina el efluvio telógeno.
  • Deberán ser referidas a dermatología todas las alopecias cicatriciales y las no cicatriciales de difícil diagnóstico.

 

¿Qué es la caída del cabello?

La alopecia se refiere tanto al aumento de la caía de cabello como a la reducción de la densidad o pérdida de este, ya sea de forma localizada o difusa1. Esta podría ser un proceso primario, o la manifestación de una condición médica subyacente, por lo que es necesario realizar un enfoque organizado y sistemático que permita alcanzar el diagnóstico correcto2 (tabla 1). La clasificación tradicional la divide en dos grandes grupos: alopecias cicatriciales y alopecias no cicatriciales. La principal diferencia entre ellas es que en las primeras se produce la destrucción y pérdida permanente de los fo­lículos pilosos (que son remplazados por tejido cicatricial) y en las segundas, cuando el proceso inflamatorio que afecta al folículo se resuelve, este puede recuperar su actividad2-4.

 

¿Cuál es su frecuencia?

La caía de cabello (alopecia) es uno de los motivos de consulta dermatológica cada vez más frecuente. Representa entre el 5 y el 17,5% de las consultas1,5,6, aún por encima de las referidas a cosmética-estética, acné o dermatología pediátrica. En muchas ocasiones causa estrés emocional, alteración de la autoestima y de la calidad de vida en el individuo2-9. Una buena historia clínica y un examen físico detallado serán suficientes para establecer el diagnóstico (figura 1), pero en ocasiones, serán necesarias pruebas complementarias para determinar si existe una condición subyacente2,10. Si, a pesar de ello, el diagnóstico no está claro, puede ser precisa la realización de una biopsia del cuero cabelludo4,7.

 

Ciertas afecciones son más frecuentes en algunos rangos de edades, como la alopecia areata y la tinea capitis, que constituyen las dos principales causas de caída de cabello en niños9-11. En adolescentes predomina el efluvio telógeno. La tricotilomanía suele presentarse en preadolescentes y adultos jóvenes, la alopecia por tracción o arrancamiento podría manifestarse en la infancia y la mayor prevalencia se da en mujeres jóvenes. La alopecia fibrótica frontal suele ser más frecuente en mujeres posmenopáusicas10.

 

 

Las causas más comunes de consulta son la caída excesiva de cabello y el adelgazamiento progresivo de este. Se considera fisiológica una pérdida de entre 70-100 cabellos al día2-7,12. El 50% del cabello generalmente se pierde antes de que el paciente logre percibirlo como tal2,10,12. La descripción de pérdida abundante de cabello al peinarse, al lavarlo o al encontrarlo en la almohada puede ser indicativo de efluvio telógeno, considerando como diagnóstico diferencial la alopecia areata y alopecias cicatriciales en fase activa. El adelgazamiento progresivo del cabello ocurre clásicamente en la alopecia androgénica5,10. Es menos frecuente en las alopecias cicatriciales primarias como el liquen plano piloso, seudopelada de Brocq (donde el cuero cabelludo muestra uno o dos parches alopécicos de tacto suave y atrófico) y la alopecia fibrosa. Otras afecciones inflamatorias, como la psoriasis y la dermatitis seborreica, también pueden producir fragilidad del cabello.

 

¿Qué se debe explorar?

  • Patrón de caída de cabello. Algunos patrones de adelgazamiento y caída suelen ser «propios» de ciertas afecciones. En zonas temporales, puede ser sugerente de efluvio telógeno, la zona frontal y coronal, es típica de la alopecia andrógena. En la alopecia fibrótica frontal se ve afectada casi exclusivamente la línea de cabello frontal y frontotemporal13. Síntomas asociados. La sintomatología como el prurito, la sensación de quemazón y el dolor suelen estar presentes en las alopecias cicatriciales, en las no cicatriciales no suelen acontecer. La mejora progresiva de la sintomatología o la persistencia de esta pueden establecerse como parámetro de respuesta al tratamiento10,13,14.
  • Antecedentes personales. Deben indagarse los antecedentes médico-quirúrgicos 6 meses antes del inicio de la caída de cabello. Alteraciones endocrinológicas, enfermedades autoinmunitarias, fiebre elevada, cirugía bajo anestesia general, dietas de «choque» para adelgazar son factores que pueden producir efluvio telógeno. El lupus eritematoso sistémico (LES) puede ocasionar tanto alopecia cicatricial como no cicatricial. En el lupus eritematoso discoide, la alopecia cicatricial afecta generalmente al cuero cabelludo y la piel expuesta al sol. En el hipotiroidismo e hipertiroidismo, suele haber afectación, por lo que se han de medir los ni­veles de hormona tiroestimulante (TSH) y tiroxina (T4)2,4,6,10,12,15.
  • Fármacos. En el efluvio telógeno, la caída suele aparecer a los 2-3 meses del inicio de un tratamiento. Los estabilizadores del estado del ánimo (litio, valproato), algunos antidepresivos (como la fluoxetina), los anticoagulantes (warfarina, enoxaparina), fármacos beta-bloqueadores (metoprolol, propranolol), retinoides, antivirales (indinavir) pueden ocasionar caída de cabello10-16.
  • Estado nutricional. Hay una correlación clara entre los componentes del cabello y el estado nutricional. La proteína es el mayor constituyente de las fibras del pelo, por lo que la reducción de su ingesta-absorción puede afectar a su crecimiento. Las dietas para perder peso pueden provocar la caída de cabello, en especial si la ingesta calórica es inferior a 1.000 kcal y la de proteínas es insuficiente. Otras situaciones relacionadas: dietas que eliminan la ingesta de lácteos, enfermedades gastrointestinales, donación de sangre, anorexia nerviosa, consumo de tóxicos, depresión o procesos neoplásicos10,15-17.
  • Antecedentes psicosociales. La ansiedad y la depresión endógena se han considerado como posibles causas de caída de cabello. El efluvio telógeno puede ser también resultado de eventos vitales estresantes (la muerte de un familiar, el fin de una relación, problemas económicos). Las personas que han experimentado tricotilomanía suelen presentar un deterioro en varios aspectos psicosociales: imagen corporal, autoestima, emociones y funcionamiento social2,8,10,12.
  • Prácticas de cuidado de cabello. Más del 50% de las mujeres en el mundo industrializado utilizan tintes para el cabello, y aumenta también su consumo en la población masculina. El uso del secador, los tintes y otros productos cosméticos se han asociado como posibles causas de caída de cabello y de otros efectos adversos, como inflamación/dermatitis en los sitios de aplicación10,18,19.
  • Antecedentes familiares. La alopecia androgénica y la alopecia areata afectan a casi el 2% de la población y existe un componente genético asociado. Otros antecedentes familiares, en particular en la evaluación de pacientes con alopecia areata, incluyen historia de atopia, trastornos autoinmunitarios, y síndrome de Down2,5,10.
  • Examen físico. Ha de haber buena iluminación, y valorar también las uñas, la mucosa oral y zonas con importante vello corporal (rostro, axilas e ingles). Determinar si la pérdida de cabello es focal o difusa. Evaluar la presencia de lesiones asociadas (escamas, pústulas, excoriaciones). Realizar la prueba de tracción capilar (se tira de un mechón de 20 a 50 cabellos. Es positiva si se desprende gran número de cabellos. Tiene poco valor si el paciente se ha lavado el pelo antes de la prueba. Será positivo en los efluvios en anagén y telogén). La tricoscopia consiste en la observación con un dermatoscopio de la superficie del cuero cabelludo y del tallo para identificar signos en relación con enfermedades que pueden afectar al cuero cabelludo y distintos tipos de alopecias; la formación especial para realizar y dominar esta habilidad está disponible y puede ser muy valiosa, especialmente para el médico que ve una gran cantidad de pacientes con pérdida de cabello1,2,5,10,12,18.
  • Biopsia. Es una herramienta importante en la evaluación y gestión de la alopecia. Está indicada en todos los casos de alopecia cicatricial y cuando hay dudas respecto al diagnóstico de una alopecia no cicatricial2,4,10,13,14.

¿Cuáles son las causas más frecuentes en la consulta de Atención Primaria?

Las alopecias no cicatriciales más frecuentes son las siguientes:

Alopecia androgénica3-5,19-22

Afecta tanto a hombres como a mujeres con características propias de cada sexo. Su frecuencia aumenta con la edad llegando a presentarse hasta en un 50% de los hombres. Es la causa más común de alopecia en mujeres, afecta a un 6-12% de las que tienen entre 20 y 30 años, y a más del 55% de las mayores de 70 años21. La presentación suele ser la miniaturización de los folículos pilosos que se traduce en una disminución de la densidad de la cabellera en las zonas afectadas. Es un proceso hormonodependiente, asociado a un componente genético. En el hombre se produce, en primer lugar, un retroceso de la línea de implantación del cabello, posteriormente se afecta el área biparietal y el vértex. En la mujer, tiene una presentación más difusa, afecta a todo el cuero cabelludo, aunque suele respetar la franja frontal anterior.

 

  • Pruebas complementarias. En el hombre, las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarias. En la mujer, hay que descartar déficit de hierro, alteración tiroidea asociada, hiperandrogenia (si presenta trastornos de la menstruación, hirsutismo, acné). Hay que valorar los niveles de testosterona plasmática; delta-4-androstenodiona plasmática y el sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA) plasmático. Si se sospecha un origen ovárico, se indicará una ecografía ovárica y determinación de niveles de prolactina, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH).
  • Tratamiento. En los procesos con afectación leve-moderada, el tratamiento podría frenar y hasta revertirlo parcialmente. En primera línea se cuenta con la solución de minoxidil al 2% y al 5% (espuma) (grado de recomendación B)23 aplicando 1 ml cada 12 horas. Se suelen obtener resultados entre los 6 y los 12 meses de aplicación, pero debe mantenerse de forma indefinida, de lo contrario el cabello cae nuevamente. La asociación de monoxidil y tretinoína tópica mejora la absorción del primero, y además, la tretinoína ejerce efectos positivos en el ciclo folicular, pero el probable efecto irritativo de esta, así como evitar la exposición solar excesiva, limitan su uso. Una alternativa al minoxidil, si presentase reacción alérgica a este, sería el aminexil.
    Los análogos de prostaglandinas han demostrado poca eficacia en el crecimiento del cabello frente a placebo (latanoprost al 0,3%), pero su uso es limitado debido a los efectos adversos de su absorción.
    Finasterida es el tratamiento oral de elección (grado de ecomendación B) (1 mg/día). Su efecto es visible a los 6 meses del inicio del tratamiento revirtiendo la disminución del diámetro del cabello y su caída. No es efectivo en hombres mayores de 60 años, ya que la actividad de la 5-α-reductasa es muy inferior a la de los jóvenes. La dosis utilizada en la alopecia es muy bien tolerada en general, aunque podría presentar disminución de la libido, trastornos de la eyaculación y disfunción eréctil que suelen resolverse al suspender el tratamiento. En las mujeres embarazadas o en edad fértil, no se recomienda por riesgo de feminización e hipospadias en el feto varón. En las mujeres posmenopáusicas su eficacia no se ha demostrado. Su presentación en forma tópica no ha demostrado utilidad en el crecimiento del cabello24.
    En mujeres con alopecia areata, además del minoxidil tópico (grado de recomendación A), el ketoconazol en champú25 puede favorecer el crecimiento del cabello, por lo que debería ser parte del tratamiento. Otros fármacos utilizados son la espironolactona, el acetato de ciproterona y la flutamida (podrían ser útiles en algunas pacientes, pero son necesarios más estudios para definir la efectividad y la recomendación de estos)23-25, pero en la bibliografía revisada no se encontraron referencias de su uso en Atención Primaria.

 

Alopecia areata1-3,5

De origen posiblemente autoinmunitario y con un componente genético asociado. Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes (pero puede aparecer a cualquier edad en ambos sexos) y se localiza en el cuero cabelludo (aunque otras zonas pilosas también pueden verse afectadas). Se produce adelgazamiento del tallo piloso y aparecen cabellos «en signo de admiración», con una prueba de tracción positiva. En la mayoría de los pacientes, se resuelve espontáneamente en 1 año. El tratamiento está orientado a detener la inflamación que afecta a los folículos pilosos.

 

  • Pruebas complementarias. El diagnóstico suele ser clínico, se encuentran una o varias áreas de calvicie, redondeadas/ovaladas, de 3-5 cm. Prueba de tracción positiva. Puede haber, además, afectación ungueal (surcos transversales, depresiones puntiformes, coiloniquia). Cerca de un 10% de los pacientes con alopecia areata presentan enfermedad tiroidea asociada, por lo que se recomienda determinar la TSH y los anticuerpos antitiroideos, en especial si son niños. Si hubiese aún duda diagnóstica, además de pruebas de laboratorio (tabla 2), la biopsia de cuero cabelludo sería de utilidad.
  • Tratamiento. En el cuero cabelludo, se recomienda iniciar con un corticoide tópico de alta potencia, aunque la evidencia de su efectividad es limitada (grado de recomendación B), como el valerato de betametasona al 0,1% (crema), dos veces al día, o el propionato de clobetasol (ungüento, bajo oclusión) al 0,05% cada 24 horas, de 3 a 6 meses; si es en la barba, elegir un corticoide de potencia media. En los niños, los corticoides tópicos son la primera elección. Si no se obtiene respuesta a los 3 meses, se puede asociar minoxidil tópico al 5% (dos ve­ces al día, cuya efectividad se ve potenciada en combinación con el corticoide) (grado de recomendación B).
    Los corticoides sistémicos durante 4-6 semanas (40-60 mg/día en adultos o 1 mg/ kg/día en niños) se han utilizado en ocasiones para detener temporalmente la progresión rápida de la enfermedad en pacientes en fase activa generalizada23, pero en la mayoría de los casos el cabello vuelve a caer a las pocas semanas de suspender el tratamiento y sin olvidar los posibles efectos secundarios (osteoporosis, inmunosupresión, supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal).La inmunoterapia tópica (difenciprona o el dibutil éster del ácido estuárico [grado de recomendación B])26, se recomienda a nivel hospitalario.

 

 

Tinea capitis1,2,6,11

Es una infección fúngica causada por dermatofitos. Puede haber antecedente de contacto con mascotas. Suele presentarse como parches de alopecia discretos, con o sin descamación y aumento de la fragilidad del folículo piloso.

 

  • Pruebas complementarias. Es de utilidad la valoración del cabello y las escamas bajo el microscopio, mediante la preparación de hidróxido de potasio (KOH) como método rápido y la realización de un cultivo para confirmar el diagnóstico. También resulta de utilidad la utilización de la lámpara de Wood (negativa si el agente causante es el Trichophyton tonsurans) o tomar una biopsia.
  • Tratamiento. El tratamiento es sistémico, ya que la monoterapia tópica es insuficiente (aunque puede utilizarse como coadyuvante en la terapia oral o para prevenir una reinfección). La griseofulvina (grado de recomendación A) es el tratamiento de primera elección (la eficacia y seguridad de la terbinafina, el itraconazol y el fluconazol son similares a las de la griseofulvina y se pueden utilizar si esta no ha dado resultado). La dosis de griseofulvina en niños es de 15-25 mg/kg/día y en el adulto de 25 mg/kg/día, con una dosis diaria máxima de 750 mg, durante 6-12 semanas.

 

Efluvio anágeno

Es la pérdida extensa y generalizada del cabello en esta fase de crecimiento, sin un patrón específico. Se puede perder hasta un 80% del pelo en fase anágena. Los cabellos se pueden arrancar sin dolor, incluso cuando se agrupan en mechones, y están pigmentados. Causado por alteraciones endocrinológicas (hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hiperplasia suprarrenal congénita y síndro­me de Cushing), estados deficitarios (déficit de ácidos grasos esenciales, biotina, cinc, cobre, hierro, vitamina C, déficit proteico que acompaña a la enfermedad inflamatoria intestinal), neoplasias, enfermedades autoinmunitarias (como el LES) y en la administración de quimioterapia-antineoplásicos. Es una condición reversible (excepto la alopecia completa e irreversible secundaria a busulfán en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea). Según la sospecha clínica, se realizarán pruebas complementarias. El cabello suele recuperarse en unos 2 meses una vez resuelta la causa desencadenante, por lo que el tratamiento estará orientado a ella.

 

Efluvio telógeno5,2,10,16

Caída excesiva del cabello en fase telógena, que afecta a hombres y mujeres de cualquier edad. Es la forma más frecuente inducida por fármacos (presentándose a los 2-4 meses de inicio de un tratamiento) (tabla 3). Antecedentes asociados: enfermedad grave, cirugía bajo anestesia, fármacos o estrés emocional. Suele resolver espontáneamente con el tiempo y con la eliminación del evento desencadenante.

 

Tricotilomanía2,3,8,9

Se caracteriza por la tracción repetida/compulsiva de pelo que ocasiona una pérdida significativa de este. Puede afectar a cualquier área corporal, pero las zonas más frecuentes suelen ser el cuero cabelludo, las cejas y las pestañas. Puede afectar hasta al 4% de la población. La mayoría de las personas con este trastorno suelen experimentar sentimientos de tristeza o depresión, ansiedad, y una imagen pobre de sí mismas. La edad de inicio suele ser a los 8 años en niños y a los 12 años en las niñas. Algunos pacientes presentan tricofagia, con una consiguiente obstrucción intestinal por la amalgama de pelos (tricobezoar). En cuanto al tratamiento, requieren una evaluación multidisciplinar para aclarar diagnósticos y establecer los respectivos tratamientos, con el fin de evitar una recaída o la cronicidad. Se ha descrito la eficacia de algunos antidepresivos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que han demostrado mejores resultados que placebo.

 

Alopecias cicatriciales6,4,13,14

Conjunto de trastornos en los que el folículo piloso es sustituido por tejido cicatricial (columnas de fibrosis o colágeno hialinizado) produciéndose la pérdida permanente del cabello. Se observan placas de alopecia y se aprecian atrofia y cicatriz. El cuadro es irreversible y no existe otra posibilidad terapéutica que la reducción quirúrgica de la zona afectada, o bien un autotrasplante de pelo, cuando la enfermedad ha perdido toda la actividad. En las tablas 4 y 5 se resumen las alopecias no cicatriciales y cicatriciales más frecuentes, así como su presentación.

 

 

¿Cuándo derivar a dermatología?

 

  • Todas las alopecias cicatriciales.
  • Alopecias no cicatriciales de difícil diagnóstico.
  • Alopecias areatas recidivantes o extensas.
  • Alopecias que con el tratamiento convencional no han mejorado o resuelto la enfermedad.

 

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