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El conflicto ético
Prométanme que no lo denunciarán
Tania Suárez García
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
UD de MFyC de Tenerife Norte
Lorena Jiménez Martín
Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria
Joan Atmetlla i Andreu
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Chafarinas. Barcelona
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«Prométanme que no lo denunciarán»

Tania Suárez García

Lorena Jiménez Martín

 

La situación

Laura y Tatiana atienden en una consulta de Atención Primaria (AP) a Irene, una paciente que acude por una crisis asmática. Al explorarla, observan hematomas en el brazo y entonces Irene rompe a llorar. Cuenta que, desde hace meses, su marido la maltrata. Tras confesar que está atemorizada porque ha recibido amenazas de muerte, la paciente les hace prometer que no lo denunciarán.

 

¿Qué deben hacer? ¿Denunciar ante las autoridades pertinentes o no romper el secreto profesional y con ello la relación profesional-paciente? ¿Existe alguna estrategia para el abordaje de las mujeres maltratadas?

 

Los conflictos éticos

En la atención a la violencia de género, los profesionales deben tener presentes los principios éticos y los derechos de las mujeres como pacientes, que se encuentran recogidos en las leyes y en los códigos deontológicos.

 

Nuestra finalidad durante la intervención es la restitución de la salud, la promoción de unas condiciones adecuadas para la recuperación integral de la mujer y favorecer el desarrollo de un entorno sin violencia, dado que el maltrato pone en riesgo la salud y la vida de las mujeres y personas de su entorno. Por ello, una de las tareas del personal sanitario será la coordinación multidisciplinar para asegurar su protección. Esto puede ser así mediante el parte de lesiones y el informe médico, permitiendo poner en marcha las medidas legales y, además, evita que el delito quede impune. De esta manera, estaremos atendiendo el principio de beneficencia.

 

Al emitir un parte de lesiones deberemos asegurarnos de que este hecho no provoque un perjuicio para la mujer. Es necesario informar previamente, valorando la seguridad y garantizando su protección. En caso de que la mujer manifieste su negativa a la emisión del parte y no se exploren sus miedos y necesidades, estaremos desatendiendo el principio de no maleficencia.

 

Una situación de maltrato a la mujer es un problema de salud pública con repercusiones jurídicas, que en ocasiones plantea un dilema ético en la toma de decisiones.

 

Marco legal y deontológico

Según la Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, la violencia física, psicológica y sexual ejercida sobre las mujeres «por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia» tiene la consideración de delito en los términos previstos en el Código Penal.

 

En España, el personal sanitario tiene la obligación legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la posible existencia de un hecho delictivo, recogiéndose en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en sus artículos 262 y 355. También en el Real Decreto 1030/2006, donde se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, se contempla como una función del personal sanitario de Atención Primaria, Atención Especializada y Urgencias; en su Anexo II, apartado 6.6.3 y en el Anexo IV, apartado 2.8.

 

Se debe respetar y potenciar la autonomía de la mujer. No podemos perder de vista su condición de sujeto de derecho reconocida en la Ley Orgánica 1/2004, así como en la legislación sanitaria y, especialmente, en la Ley de Autonomía del Paciente.

 

La legislación que regula los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, compromete al personal sanitario a la confidencialidad respecto a la información conocida. Además, en todos los códigos deontológicos se recoge el secreto profesional como derecho del paciente y deber profesional, extensible para todo aquel que participa o interviene durante la atención a la mujer. El compromiso de confidencialidad implica el registro confidencial de la información, la preservación de la privacidad de los datos personales, evitar adjuntar en los informes información clínica que no esté relacionada con la historia de maltrato y garantizar un ambiente de intimidad.

 

Posibles cursos de acción

Una vez que la mujer reconoce estar en una situación de maltrato o presenta indicadores de sospecha, se debe:

 

  1. Explorar las lesiones, su estado emocional y su situación social.
  2. Evaluar si se encuentra en situación de peligro extremo.
  3. Explorar las expectativas de la mujer y la situación en la que se encuentra en relación con la toma de decisiones de cambios en su vida.

 

El plan de actuación del personal sanitario se orientará de forma diferenciada en función de si la mujer reconoce o no el maltrato, del riesgo y la situación de peligro que corre, así como de la fase del proceso de cambio. Se presentan las tres situaciones posibles:

 

  • Mujer que presenta indicadores de sospecha pero no reconoce sufrir malos tratos: registrar en la historia clínica la sospecha y la actuación realizada, incluida la valoración de la vulnerabilidad y riesgo. Se debe trabajar la toma de conciencia acerca de las relaciones de maltrato y el impacto en su salud. Si existe sospecha consistente de violencia de género y se valora la situación como de riesgo para la mujer, se puede comunicar al ministerio fiscal para su investigación.
  • Mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se encuentra en peligro extremo: a lo comentado anteriormente, se debe añadir elaborar una estrategia de seguridad ante una posible situación extrema. Se debe derivar, en caso necesario, a la paciente al personal de trabajo social o recursos adecuados, y emitir el parte de lesiones cuando proceda. Si la mujer se niega a denunciar y el personal sanitario tiene fundadas sospechas, se recomienda comunicar a la Fiscalía, que a partir de los indicios decidirá cuál es la situación procesal adecuada.
  • Mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra en peligro extremo: emitir el parte de lesiones y el informe médico y remitirlos al juez con carácter inmediato; y derivar con carácter urgente a trabajo social o servicios de apoyo de 24 horas de emergencias sociales para mujeres maltratadas, servicios específicos de su comunidad autónoma o, en su caso, actuar siguiendo el protocolo de coordinación interinstitucional de la comunidad autónoma.

Lectura recomendada

Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género 2012. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Gobierno de España. http://www.violenciagenero.msssi.gob.es/profesionalesInvestigacion/sanitario/docs/PSanitarioVG2012.pdf

La confirmación de una sospecha de malos tratos a una mujer conlleva una importante labor de información a la mujer, de atención y trabajo; en esta lectura recomendada se presenta el protocolo de actuación sanitario ante estos casos.

 

Bibliografía

 

 

 

 

Comentario

Joan Atmetlla i Andreu

 


La detección de una situación de violencia de género en la consulta de Atención Primaria (AP) puede iniciar el recorrido que permitirá a la mujer salir de esta situación. Entre muchos interrogantes, el profesional deberá decidir si es necesario comunicar los hechos a la justicia y si ello beneficiará o perjudicará a la víctima en su intento de romper el cerco de la violencia.

 

El proceso por el que un hombre que maltrata a su pareja llega a la agresión física tiene lugar habitualmente en un período largo de tiempo, muchas veces de años. Es posible que en el caso que nos ocupa puedan reinterpretarse formas de relación (de control, de sometimento económico, etc.) en las sucesivas visitas que la mujer inicialmente pueda no haber identificado como maltrato. En todo caso, hay que pensar que la mujer necesitará igualmente un período largo de tiempo para salir de la situación de violencia1.

 

Es importante incorporar la noción de proceso2. La elaboración de la información, la adquisición de nuevos puntos de vista respecto a la relación de pareja, el revertir los efectos de la victimización, la toma de decisiones, el recorrido hasta verse libre de la situación de violencia, etc., todo ello requiere de períodos más o menos largos de tiempo y un número variable de etapas. En este proceso hay que encontrar cuál es el momento oportuno para comunicar los hechos a la justicia.

 

Es exigible, desde un punto de vista ético, no perjudicar a la víctima de un delito con la denuncia de este. Así lo entiende el Colegio de Médicos de Barcelona, en el artículo 72 de su Código Deontológico, cuando establece que hay que atender a la seguridad de la víctima antes de realizar la denuncia, que considera obligatoria2: «El médico no debe estar presente en ningún acto que comporte el uso, o la amenaza de uso, de la tortura o de cualquier otro acto cruel, inhumano, degradante, de opresión o vejación. Al contrario, tiene el deber de denunciarlo, si tiene conocimiento de ello. El médico que tenga conocimiento de la existencia de maltratos a menores, de género, a incapacitados y, en general, a cualquier otra persona, debe poner los medios necesarios para protegerlos y tiene el deber de denunciarlo una vez se asegure en la medida de lo posible la protección de la víctima».

 

En el caso propuesto, ante la presencia de lesiones físicas actuales, el reconocimiento de la autoría de las lesiones por parte de la víctima, el aumento en pocos meses de la intensidad de la violencia y las amenazas de muerte a la mujer y a los hijos hacen pensar en un episodio grave de violencia. El hecho de que se observen lesiones físicas actuales aconseja comunicarlo a la justicia una vez se haya procurado la seguridad de la víctima y de sus hijos.

 

Es más, aunque sabemos que poner la agresión en conocimiento de la justicia puede aumentar la intensidad de la violencia, no hay que subestimar la capacidad de la justicia para proteger a la víctima y disuadir al agresor. Esto es especialmente importante en colectivos muy vulnerables y que fácilmente quedan invisibilizados como es el caso de las mujeres inmigrantes, también cuando la violencia es extrema o si hay suficientes indicadores de riesgo. Para ilustrar este punto, adjuntamos una tabla de aceleradores del proceso (tabla 1), otra de indicadores de riesgo (tabla 2) y una tercera (tabla 3) sobre temores.

 

Tabla 1. Aceleradores del proceso de decisión

Aceleradores del proceso. La toma de decisiones razonadas y compartidas requiere tiempo, pero algunas circunstancias pueden obligar a tomar decisiones rápidas. Son lo que denominamos aceleradores del proceso. Estas circunstancias pueden tener relación con la mujer, el momento de la violencia, el agresor, las personas que rodean a la víctima y también con el propio recurso asistencial.

  • Aislamiento social
  • Alguna discapacidad mental en la mujer
  • Maltrato con victimización muy importante
  • Información procedente de otras instituciones que aporten datos de gravedad
  • Atención realizada en Servicios de Urgencias
  • Presencia de menores u otras personas dependientes en riesgo3
  • Las que así lo parezcan después de una valoración clínica4-6
Fuente: Modificado de la referencia bibliográfica 2.

 

Tabla 2. Indicadores para la valoración del riesgo

  • Percepción por parte de la mujer de peligro para su vida o integridad física o la de sus hijos e hijas.
  • Antecedentes de lesiones físicas graves
  • Amenaza o acoso aún estando separados
  • Aceleración del ciclo de la violencia con desaparición de la fase «luna de miel»
  • Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia
  • Agresiones durante el embarazo
  • Agresiones sexuales
  • Amenaza con armas o uso de estas
  • Amenazas o intentos de suicidio de la mujer y también del hombre que maltrata
  • Comportamiento violento del hombre que maltrata fuera del hogar
  • Aumento del control de las actividades diarias. Celos extremos
  • Consumo de alcohol o drogas por parte del agresor
  • Separación reciente, sobre todo si hay disputas sobre la guarda y custodia de hijos e hijas
Fuente: Traducido de la referencia bibliográfica 1.

 

Tabla 3. Temores que condicionan la decisión de comunicar el maltrato a la justicia

El temor a perjudicar a la mujer si informamos a la justicia:

  • Empeorando sus condiciones de vida
  • Facilitando un aumento de la violencia
  • Quiebra de la confianza en el profesional, si se hace contra la voluntad de la víctima, con el riesgo de perder el contacto y la oportunidad de ayudar a la mujer

 

El temor a perjudicar a la paciente si no informamos a la justicia:

  • Dejando a la mujer (y a los hijos) en manos del agresor
  • Invisibilizando a la mujer (más relevante si cabe en el caso de mujeres inmigrantes)

 

El miedo a las posibles repercusiones profesionales:

  • La acusación de no haber informado en caso de producirse posteriormente una nueva agresión
  • El temor a un juicio puede ser un freno para comunicar la situación de violencia al juez
  • El miedo al maltratador, más si somos la médica de familia de la víctima y el maltratador

 

Hay algunos casos en los que vamos a desestimar el traslado de los hechos a la justicia2:

 

  • El maltrato en relaciones ya finalizadas, aunque tenga repercusiones clínicas vigentes, probablemente no tenga interés jurídico.
  • Ancianas con maltrato actual de muy baja intensidad y que ejercen ahora de cuidadoras del agresor.
  • El maltrato psicológico, teóricamente también sujeto al deber de denuncia pero ni siquiera recomendado en el Protocolo Común para la Detección de la Violencia de Género.

El acompañamiento de la paciente tiene especial aplicación en la atención a la mujer que sufre maltrato1. La longitudinalidad de la atención tiene en el acompañamiento su instrumento más eficaz. La decisión de comunicarlo a la justicia no finaliza nuestro trabajo con la paciente, tampoco las dudas sobre si comunicar deben bloquear nuestro trabajo asistencial. El acompañamiento nada tiene que ver con hacer compañía ni con sentimentalismos de ningún tipo.

 

Preguntas (de momento) sin respuesta

La obligación de denunciar es, quizá, el dilema ético que más a menudo atrapa al profesional que atiende una situación de violencia contra la mujer, pero no es el único. Para finalizar estas reflexiones, proponemos algunos temas que nos parecen relevantes desde un punto de vista ético:

  1. La necesidad de registrar la información y los riesgos que comporta en un entorno altamente informatizado.
  2. Desde un punto de vista asistencial, actuar únicamente sobre la mujer que sufre maltrato, dejando al agresor al margen, hace de la mujer el elemento sintomático de la relación, supone que la violencia de género es un problema de la mujer. Dando por sentado que las intervenciones de mediación no tienen lugar en el abordaje de la violencia contra la mujer, ¿cómo hay que actuar desde un punto de vista profesional ante un hombre que maltrata? ¿Qué debemos hacer?
  3. Sabemos que no hay colectivos a salvo de la violencia de género. Por niveles de renta, por grado de educación académica, por etnia, la violencia contra la mujer tiene lugar en todos los escalones. Es por ello que cabe suponer que las proporciones de médicas maltratadas y médicos maltratadores deben ser, en principio, las de las clases sociales de origen. En todo caso el número no es despreciable. ¿Cómo influyen estas situaciones personales en la asistencia profesional a sus pacientes?
  4. Socialmente la violencia en la pareja ha dejado de ser un asunto privado. En AP, la detección del maltrato es ahora un criterio de buena práctica clínica, aunque su implementación en las consultas es más bien escasa. Igual que en el ámbito judicial coexisten leyes contra la violencia machista con actitudes personales machistas, en el ámbito sanitario parece que la preocupación por la violencia de género es apenas una pátina políticamente correcta. ¿Qué hacer con la normalización de la detección del maltrato en AP?

Lectura recomendada

Babi Rourera P. Presente continuo: Violencia de género en la consulta. En: MyS n.º 38. Hacia el fin de las violencias machistas. Barcelona, 2015. http://mys.matriz.net/mys38/img/Mujeres-y-Salud-38.pdf

En este artículo la autora hace una revisión crítica del abordaje de la violencia contra la mujer en la consulta de Atención Primaria y su evolución durante la última década, poniendo de relieve los aciertos pero también las perplejidades que sobrevienen en el contacto con la realidad.

 

Bibliografía

  1. Grup «Violència de gènere i Atenció Primària de Salut», Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC). Violència de gènere i Atenció Primària de Salut: una visió des de la consulta. CAMFiC, Barcelona 2012.
    Existe versión en castellano, en e-book de pago, en: http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/5202/eBook-Violencia-de-genero-y-Atencion-Primaria-de-Salud-una-vision-desde-la-consulta.html
  2. Grupo de Violencia de género y Atención Primaria de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), Grupo de Ética de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC). Retos éticos en la atención a la violencia de género desde la Atención Primaria de salud. CAMFIC, Barcelona 2013. Disponible en: http://gestorweb.camfic.cat//uploads/ITEM_1082_EBLOG_2195.pdf
  3. Centro Reina Sofía para el estudio de la violencia, Feminicidios de pareja. Disponible en: http://www.centroreinasofia.es
  4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007. Disponible en: http://www.sergas.es/Docs/muller/protocoloComun_violenciagenero.pdf
  5. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. Protocol per a l’abordatge de la violència masclista en l’àmbit de la salut a Catalunya. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut; 2009. Disponible en: http://www.violenciagenero.msssi.gob.es/profesionalesInvestigacion/protocolosAmbitoAutonomico/sanitario/docs/Protocolo_Cataluna.pdf
  6. Álvarez Freijo M, Andrés-Pueyo A, Augé Gomà M, Choy Vilana A, Fernández Velasco R, Fernández Rodríguez C, et al. Circuit Barcelona contra la violència vers les dones. RVD-BCN: protocol de valoració del risc de violència contra la dona per part de la seva parella o exparella. Barcelona: Circuit Barcelona contra la violència vers les dones; 2011. Disponible en: http://w3.bcn.cat/fitxers/dona/rvdbcncatalaperinternetdefinitiu8febrer20121.421.pdf

 

 

 

 

 

 

 

AMF 2017;13(1):1976 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
MIQUEL REGUANT | 05-04-2017
La diferencia de la violencia que se ejerce sobre las mujeres proviene de un concepto social patriarcal y, por ello, desgraciadamente se ejerce por una consideraci?n de la mujer como propiedad del hombre. En los casos, pocos, en que hay violencia de una mujer sobre un hombre es por razones individuales, que no hacen menos repugnable el hecho, pero no hay razones sociales. Por ello se debe trabajar contra la violencia de g?nero y sobretodo contra los fundamentos que la apoyan. Esta es la raz?n por la que tiene una consideraci?n muy distinta y por la que tenemos que seguir trabajando para erradicarla de nuestra sociedad
Tania Suárez | 06-02-2017
Estimado Don Juan Antonio López; según la resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas de 1993, se define Violencia de Género como "Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer", por lo que, desgraciadamente no está en nuestras manos considerar según lo establecido, hasta el momento, los dos géneros.
JUAN ANTONIO LOPEZ | 06-02-2017
Si hay dos posibles valores para la variable genero. ¿ porque solo consideran violencia de genero para uno de los dos valores ? Porque nos prestamos a eso y no hacemos cribado de violengia de género a los dos posibles valores.
BEATRIZ OGANDO | 30-01-2017
Un artículo necesario, muy bien argumentado y prudente. Gracias y enhorabuena