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Antidepresivos
Alberto Ortiz Lobo
Psiquiatra
Centro de Salud Mental de Salamanca, Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Ana María Sobrado de Vicente-Tutor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS de la Alameda de Osuna. Madrid
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Punto de partida

Los medicamentos comercializados con el nombre de «antidepresivos» (AD) pertenecen a una clase farmacéutica cuya característica es su prescripción en una constelación de síntomas que en Occidente, de momento, hemos llamado «depresión mayor». Sin embargo, estos medicamentos no se emplean únicamente en este síndrome, sino que se pautan también en muchos otros problemas mentales que incluyen alteraciones de la conductaalimentaria, ansiedad, obsesiones, rituales compulsivos, pero también en síntomas físicos sin explicación médica, duelos y muchas de las reacciones emocionales adaptativas y saludables que se derivan de problemas sociales o enfermedades médicas de carácter crónico.

 

El fundamento de la prescripción de estos fármacos es que la causa de las manifestaciones sintomáticas es una alteración en los circuitos de neurotransmisión cerebral. Como los AD afectan principalmente a los sistemas serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico, se ha postulado a posteriori que la depresión y otros problemas mentales estarían causados por un desequilibrio monoaminérgico de algún tipo, que estos medicamentos se encargarían de corregir de forma específica. Esta teoría nunca se ha demostrado, pero ha propiciado que el tratamiento de la depresión y de buena parte del malestar psíquico se realice predominantemente con este tipo de pastillas1.

 

La imposibilidad de una conceptualización única y definitiva de los problemas mentales que aúne todas las variables psicológicas, biológicas y sociales y que determine su esencia y su delimitación, ha sido el terreno fértil para la construcción e implantación de un conocimiento basado en el modelo biomédico que ha colocado a los AD en una de las clases farmacológicas más vendidas de todo el mundo. El propósito de este texto es, precisamente, cuestionar la legitimidad de ese conocimiento y sentar las bases para un uso adecuado de los AD, más cauto, reflexivo y menos dañino para nuestros pacientes.

 

¿Cuáles son las indicaciones en la práctica de los antidepresivos en AP?

Las clasificaciones taxonómicas tipo DSM o CIE son acuerdos temporales de grupos de psiquiatras que establecen, en cada edición, los criterios operativos que determinan qué es un trastorno mental y qué no y las fronteras entre unos y otros. En el marco de esta nosología, los AD se emplean en buena parte de los diagnósticos incluidos en los denominados trastornos mentales comunes, que incluyen presentaciones sintomáticas como la depresión, la ansiedad o las somatizaciones.

 

La principal función clínica de los diagnósticos es identificar un problema mental que precisa un tratamiento y sobre el que se puede avanzar un pronóstico. Sin embargo, un estudio de cohortes realizado con más de 36.000 individuos a lo largo de 3 años mostró que los diagnósticos DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.a ed.) de los trastornos mentales comunes no lograban predecir la necesidad de tratamiento ni el pronóstico clínico. Al cabo de los 3 años el 44% de los diagnosticados no había acudido a ningún tratamiento y además ya no presentaba criterios de trastorno mental alguno: se habían curado espontáneamente del diagnóstico2. Esto significa que los diagnósticos de depresión mayor, trastornos de ansiedad o somatomorfos acordados en las clasificaciones no permiten determinar la actitud clínica adecuada y conducen al sobretratamiento.

 

Otro gran problema en la indicación de los AD es la medicalización de las respuestas emocionales adaptativas que se producen ante las dificultades vitales y los problemas sociales. La demanda de los pacientes de evitar el sufrimiento psíquico, por legítimo y saludable que sea, y la pretensión de los profesionales de tener una solución médica para todo se complementan y propician una prescripción masiva de AD. La respuesta alternativa tiene que ver con dilucidar con el paciente los significados de esas emociones y considerar su utilidad, para que se abra la posibilidad a que afronte las dificultades de manera realista, con los recursos personales y del entorno de los que puede disponer. Sin embargo, este trabajo cierra la puerta al paciente a una solución mágica y delegada, y coloca al médico en un lugar menos idealizado y poderoso3.

 

El resultado de este sobretratamiento con AD es un incremento espectacular en su consumo. En enero de 2015, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó un informe sobre su utilización en España entre 2000 y 2013 donde reflejaba que la prescripción de este tipo de fármacos había experimentado un gran crecimiento: se triplicó durante dicho período, alcanzando las 80 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día (DHD).

 

¿Qué muestran los ensayos clínicos aleatorizados de los antidepresivos?

La medicina basada en la evidencia no es neutral, los investigadores indagan desde una perspectiva particular, conducida por una serie de preocupaciones e intereses. El empleo de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como única y principal fuente de conocimiento en el terreno de la salud mental siempre ha sido objeto de polémica. Los problemas mentales no se pueden medir directamente, no hay datos duros y objetivos que lo permitan. Hay grandes diferencias individuales (condicionadas por aspectos psicológicos y sociales) en las personas diagnosticadas con la misma etiqueta y esto dificulta la selección de la muestra y la generalización de los resultados. El significado que hay detrás de la tristeza, las ideas de desesperanza o la apatía en cada paciente particular se resiste al análisis realizado con métodos de la ciencia positivista, ya sea biológica, psicológica o social. Los ECA parten de una comprensión biomédica de los problemas mentales y se enfocan al alivio sintomático, marginando aspectos cruciales como los efectos adversos de los tratamientos o la mejora en la calidad de vida, y apartando definitivamente la opinión de los pacientes y sus necesidades reales.

 

Bajo la premisa sesgada de que los problemas mentales comunes son enfermedades neuroquímicas y que el tratamiento que las cura son los AD, la industria farmacéutica ha llevado a cabo múltiples ECA con el objetivo de comercializarlos. El resultado de este planteamiento es que se dispone de información limitada sobre los efectos subjetivos de los AD, su impacto real a medio y largo plazo en las personas y cómo esto difiere entre unas y otras. A cambio, se ha obtenido una «evidencia científica» construida sobre una investigación extraordinariamente manipulada y sesgada4 (tabla 1) y con la que se está trabajando en la clínica con pacientes con el rango de «verdad objetiva».

 

 

Afortunadamente, en los últimos años han surgido estudios independientes de calidad que se han encargado de analizar los ECA de AD no publicados (y que mostraban resultados negativos o nulos respecto al placebo), y describen un paisaje muy distinto al que han pintado la industria farmacéutica y la psiquiatría oficial. En estos estudios se ha demostrado que apenas hay diferencias clínicas en la respuesta entre el antidepresivo y el placebo5. Cuando se agrupan los resultados según la clínica, se ha encontrado que en los más graves la diferencia entre placebo y el antidepresivo es de 4,36 puntos en la escala de Hamilton. Esta escala tiene un rango de 0 a 52 y se puede obtener una diferencia de 6 puntos, por ejemplo, solo por cambios en el patrón de sueño, sin ninguna otra variación en otro síntoma de depresión. Parece que esta diferencia puede tener un significado más estadístico que clínico, pero, en cualquier caso, estos pacientes más graves que se podrían beneficiar de un tratamiento con fármacos AD frente al placebo suponen un 11% del total de pacientes diagnosticados. Si se considera, además, que los AD son consumidos por muchísimas personas con reacciones emocionales normales, este subgrupo supone finalmente una parte pequeña del total de personas tratadas en las consultas. Esta ligera diferencia respecto al placebo que únicamente aparece en los pacientes más graves se ha atribuido a la ruptura del doble ciego en estos ensayos, ya que nunca se emplean placebos activos y los efectos adversos de los AD rompen el enmascaramiento. También se ha sugerido que el hecho de que nunca haya diferencias en la eficacia entre los AD, independientemente de sus diferentes mecanismos de acción sobre los distintos sistemas de neurotransmisión, da cuenta de que son placebos inespecíficos. En este sentido, funcionarían porque profesional y paciente desean y esperan que funcionen, ambos comparten una serie de asunciones y expectativas neuroquímicas sobre la naturaleza de los estados de ánimo y su respuesta al tratamiento.

 

¿Qué enseñan los estudios cualitativos y naturalísticos?

 

El debate profesional se ha focalizado en si los AD funcionan en un nivel neuroquímico y desde esta perspectiva los pacientes son prácticamente recipientes pasivos de la decisión del médico. Sin embargo, la investigación cualitativa ha mostrado que las personas están activamente involucradas en dar significado al hecho de tomar un antidepresivo y que esto tiene implicaciones en el valor que le dan en su vida.

 

La respuesta de las personas a un mismo antidepresivo difieren extraordinariamente de unas a otras y los diferentes AD provocan respuestas distintas. El significado que las personas otorgan a sus experiencias con los AD se engloba en el contexto de las ideas sociales prevalentes y las personas que tienen experiencias positivas suelen tener la concepción de que tienen una enfermedad que ha sido curada por esa pastilla a nivel neuroquímico. Casi la mitad de los usuarios tiene experiencias negativas o mixtas en las que los AD les parecieron inefectivos, con efectos secundarios, que les hacen sentirse sin autenticidad emocional, como embotados, que actuaban como un parche o que les hacían sentir un menor control de sus vidas6. Igualmente aparecían preocupaciones sobre tener que depender de las pastillas y el temor a que reaparecieran los síntomas al quitarlas o un síndrome de abstinencia7. Respecto a los seguimientos a largo plazo en el uso de AD, los resultados son pobres. No hay relación clara entre el tratamiento con AD y evoluciones positivas. Por otra parte, se ha sugerido que su uso crónico altera los sistemas de neurotransmisión y acaba provocando una cronicidad de los síntomas afectivos que se ha denominado disforia tardía. La falta de evidencia al respecto imposibilita cualquier recomendación genérica de mantenimiento de los AD8.

 

Uso adecuado de los antidepresivos

Para poder hacer un uso adecuado de los AD hay que reconsiderar varias aspectos relevantes que ya se han adelantado: la alta respuesta al placebo y la escasa diferencia en eficacia de los AD respecto a este, salvo en la minoría de los casos más graves; la variabilidad en la respuesta personal al tratamiento y los condicionantes psicológicos y sociales que influyen en ello; los efectos adversos a largo plazo9,10 incluyendo la disforia tardía y el síndrome de abstinencia y, teniendo en cuenta todo esto, el modelo desde el que se pauta el antidepresivo.

 

Habitualmente, la prescripción se realiza desde un modelo de enfermedad: los AD corrigen un desequilibrio neuroquímico y sus efectos beneficiosos se derivan de su acción específica sobre el presunto proceso de la enfermedad, como la insulina en la diabetes. Sin embargo, el modelo de prescripción centrado en el fármaco postula que los AD crean un estado alterado en el cerebro y sus efectos se solapan, alteran y se superponen a la expresión de los problemas mentales, como lo hace el alcohol, por ejemplo, en la ansiedad social. Este modelo supera el reduccionismo biomédico, otorga un rol más activo al paciente en el afrontamiento de su problema y se ajusta mejor al mecanismo de acción de las sustancias que actúan en el sistema nervioso central y a las peculiaridades descritas de los AD.

 

No es posible dar un placebo como tratamiento, es éticamente inviable, aunque tiene menos efectos secundarios y una eficacia comparable a los AD. Pero hay que considerar que el buen trabajo con los problemas de salud mental no ha de entenderse siempre como un «tratamiento». La mayor parte de ese buen trabajo tiene que ver y se basa en las relaciones significativas entre los profesionales y los pacientes. Este trabajo incluye de manera central un encuentro humano focalizado en aspectos como la confianza, la esperanza, la dignidad, la empatía, el estímulo, el dar sentido, alentar la autonomía y el cuidado.

 

Cuando se inició la comercialización del Prozac®, a principios de los años 1990, no solo se vendió un antidepresivo. Desde entonces se ha sustentado un discurso biopsiquiátrico del dolor y el sufrimiento humanos como una enfermedad neuroquímica individual que tiene profundas ramificaciones políticas. Un discurso que minimiza los aspectos psicológicos de la depresión (anhelos personales, deseos frustrados, pérdidas, etc.) y arrasa con los aspectos sociales (injusticias, desigualdad social, opresión, falta de oportunidades y de recursos sociales, precariedad laboral, etc.).

 

Conclusiones

  • Los problemas mentales no pueden ser conceptualizados exclusivamente como enfermedades médicas provocadas por una alteración neuroquímica, y los fármacos llamados antidepresivos no son, por tanto, un tratamiento etiológico de aquellos.
  • A diferencia de los fármacos empleados en patologías médicas, los ensayos clínicos aleatorizados no son la única ni, probablemente, la mejor herramienta para conocer la eficacia de los AD en los problemas mentales y además presentan múltiples sesgos (v. tabla 1). Con esta metodología, hasta el momento los AD no demuestran una eficacia superior al placebo, salvo en algunos de los pacientes con sintomatología más grave.
  • La eficacia de los AD en la práctica clínica puede atribuirse a la elevada respuesta de la sintomatología ansiosodepresiva al placebo, la alianza terapéutica que establece el médico con el paciente, la mejoría clínica espontánea, cambios en el entorno y también al estado psicológico que inducen estos fármacos al provocar un distanciamiento afectivo del entorno o al reducir la intensidad de las reacciones emocionales, por ejemplo.
  • Los AD pueden tener un papel en los pacientes con clínica más grave como tratamiento sintomático y de forma transitoria, siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno (tabla 2).
  • La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico.
  • Es fundamental plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia (tablas 3 y 4).

 

 

 

Lecturas recomendadas

Moncrieff J. Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona: Herder; 2014.

Excelente texto que nos acerca a las clases de psicofármacos y los efectos que provocan en los pacientes desde un modelo de prescripción basado en el medicamento y no en la enfermedad.

 

Gøtzsche P. Psicofármacos que matan y denegación organizada. Barcelona: Los libros del lince; 2016.

Crítica fundamentada y pormenorizada a la investigación psicofarmacológica y al uso desaforado de estos medicamentos.

 

Bibliografía

  1. Healy D. Serotonin and depression. BMJ. 2015;350:h1771.
  2. Sareen J, Henriksen CA, Stein MB, Afifi TO, Lix LM, Enns MW. Common mental disorder diagnosis and need for treatment are not the same: findings from a population-based longitudinal survey. Psychol Med. 2013;43:1941-51.
  3. Ortiz A, Sobrado AM. El malestar que producen los problemas de la vida. AMF. [Internet.] Julio-agosto 2013. Vol. 9 n.o 7. Disponible en: http://semfyc.eventszone.net/eclinica2014/uploads/docs/TV4_Malestardelospequenosproblemasdelavida.pdf
  4. Ioannidis JP. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philos Ethics Humanit Med. [Internet.] 2008;3:14. Disponible en: https://peh-med.biomedcentral.com/articles/10.1186/1747-5341-3-14
  5. Kirsch I. Antidepressant and the placebo effect. Z Psychol. [Internet.] 2014; 222:128-34. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4172306/pdf/zfp_222_3_128.pdf
  6. Gibson K, Cartwright C, Read J. ‘In my life antidepressants have been…’: a qualitative analysis of users’ diverse experiences with antidepressants. BMC Psychiatry. [Internet.] 2016;16:135. Disponible en: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-016-0844-3
  7. Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitors discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom. 2015;84:72-81.
  8. Hughes S, Cohen D. A systematic review of long-term studies of drug treated and non-drug treated depression. J Affect Disord. 2009; 118:9-18.
  9. Bet PM, Hugtenburg JG, Penninx BWJH, Hoogendijk WJG. Side effects of antidepressants during long-term use in a naturalistic setting. Eur Neuropsychopharmacol. 2013;23:1443–51.
  10. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor en Atención Primaria [Internet]. Madrid: Consejería de Sanidad, Servicio Madrileño de Salud; Abril 2015. 34 p. (Criterios; no.2). Disponible en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017808.pdf
Comentarios
AMF Semfyc | 15-09-2017
Respuesta de los autores: La prescripción centrada en las personas, sus necesidades y recursos se lleva a cabo, precisamente, desde la consideración de los efectos particulares que induce el fármaco en cada persona, de forma singular. El modelo de prescripción centrado en la enfermedad, en cambio, es el que puede tapar con más facilidad al sujeto detrás de unos síntomas genéricos que son reunidos bajo una etiqueta diagnóstica estandarizada.
JOSÉ LUIS CASTELLANO | 11-09-2017
Y por qué no superar un modelo de prescripción centrado en la enfermedady centrado en el fármaco, para ayudar desde un modelo de prescripción centrado en las personas, sus necesidades y recursos.
MIQUEL MORERA | 22-02-2017
Voto particular erróneo: he asignado una sola estrella cuando iba a asignar 5. Magnífica síntesis del problema y orientaciones útiles para reconducir la práctica clínica en este tema. En paralelo, una vez más, una llamada a revisar en profundidad los fundamentos de nuestro compromiso con los pacientes: menos ciencia distante, aséptica, "olímpica" (técnicos- médicos que dispensamos soluciones técnicas-farmacológicos para problemas técnicos-neuroquímicos) y más deliberación y autonomia del paciente, entendida esta en positivo (dueños de sus decisiones) y en no tan positivo (les corresonde su parte en no medicalizar problemas de la vida cotidiana). Una llamada también a revisar nuestro prestigio profesional (del autoengaño de detentar una ciencia distante e inexorable, a menudo falaz, a la co-administración con el paciente de soluciones realistas; de dispensar de panaceas universales inconsistentes a administrar remedios razonables con pretensiones proporcionadas).Muchas gracias, Alberto y Ana María.Miquel Morera Llorca
AMF Semfyc | 31-01-2017
Respuesta del autor: La prescripción desde un modelo centrado en el fármaco considera que el antidepresivo concreto va a inducir un estado psicológico en cada paciente que se va a solapar con su problema mental, y que puede ponerle en disposición de reorganizarse consigo mismo y con el entorno de una manera que le haga experimentar menos sufrimiento. En este caso, el paciente tiene un papel protagonista en su proceso de cambio.Por el contrario, la prescripción desde un modelo centrado en la enfermedad considera que el antidepresivo cura o corrige la causa de una enfermedad cerebral que se llama depresión. En este otro caso, el paciente es el receptor pasivo de la pastilla que supuestamente le va a sanar.
CARLOS MODESTO MERINO | 26-01-2017
O es una errata o no entiendo muy bien el parrafo prescribir desde un modelo basado en el farmaco ...de la tabla 2