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Editorial
El día de la independencia
Abel Jaime Novoa Jurado
Coordinador del GdT de Bioética de la semFYC
Presidente Plataforma NoGracias
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La preocupación por la vulnerabilidad de los procesos de toma de decisiones no es nueva en medicina. De hecho, parte de su credibilidad social se debe al compromiso mostrado en la mejora continua de los juicios profesionales para que, en la medida de lo posible, estuvieran libres de superstición, pensamiento especulativo, empirismo no controlado e influencias externas indebidas.

 

La investigación médica y la reflexión bioética (en un esfuerzo para limitar sesgos como el paternalismo) o la formación superior son estrategias de protección y mejora del juicio profesional; la sociedad ha contribuido a esta empresa con financiación y apoyo. Las actuaciones profesionales, además, están sometidas a la ley, que, no obstante, actúa siempre a posteriori y, por tanto, es más un mecanismo de restitución del daño que de control de sesgos.

 

El análisis del juicio clínico se ha desenvuelto hasta ahora dentro de un paradigma cognitivo que asume que los seres humanos somos decisores racionales. Sin embargo, la prevalencia del error y la baja calidad de algunos resultados han condicionado que la medicina haya tenido que atender las advertencias que las ciencias cognitivas venían señalando desde hace tiempo: el ser humano no es un pensador racional1. En realidad, cuando una persona toma decisiones es profundamente emocional. Esto no significa que se deja llevar por sentimientos como la empatía o la solidaridad (algo razonable), sino que las opciones están con frecuencia más determinadas por aspectos irracionales e inconscientes que por un análisis lógico que pondere probabilidades o estime racionalmente la fuerza de los argumentos.

 

Algunos de estos determinantes decisionales o heurísticos2 son bastante decepcionantes, como optar por «lo que es más fácil», por «el escenario más favorable para proteger mi imagen», por «lo que me resulta más agradable», por «lo que va a favor de mis intereses» o por «lo primero que me viene a la cabeza»2; otros son más complejos, como la intuición3. Los heurísticos son universales, inconscientes, difíciles de evitar voluntariamente y sorprendentemente útiles para resolver muchas situaciones prácticas (tabla 1)2; pero también se relacionan con el error4. En general, el sesgo y el error en medicina no son un problema de falta de conocimiento científico, formación o ética, sino de sobreconfianza4 un elemento que hace más vulnerables las decisiones a los heurísticos. Hoy se sabe que es necesario atender al sistema de influencias contextuales que activan los heurísticos porque pueden acabar sesgando las decisiones de una persona independientemente de su saber o intención.

 

Quizás nada haya dañado tanto la autoestima de la medicina como las evidencias en relación con los problemas de seguridad de los pacientes. Lo interesante es que, por primera vez, las estrategias de mejora no se han buscado principalmente en la caja de herramientas del paradigma racional, sino en la de las ciencias cognitivas: siempre que sea posible, hay que eliminar las influencias que se han relacionado con riesgo de error o sesgo; si no es posible eliminarlas, hay que paliar su efecto con una arquitectura decisional garantista basada en la transparencia y la rendición de cuentas.

 

La mayoría de las influencias no clínicas con capacidad para sesgar el juicio suelen ser coyunturales o circunstanciales5. Sin embargo, la medicina se encuentra expuesta a dos influencias estructurales cuyo efecto se está mostrando intenso y sistémico: el mercado y la gestión de las organizaciones sanitarias6. A los efectos sistémicos que influencias estructurales complejas tienen sobre las instituciones se les ha denominado «deriva institucional»7. No es un problema de inmoralidad, falta de conocimiento o de formación, sino que la medicina ha aceptado como inevitable este sistema estructural de influencia y sus consecuencias.

 

¿Por qué esta ruptura de la medicina con el compromiso histórico asumido frente a la sociedad de proteger y mejorar continuamente el juicio clínico? Una evidente dificultad es el «desarme político». Cualquier alusión a poner límites al poder del mercado o enfrentarse a ciertas estrategias de gestión es acusada de sesgo ideológico. Por eso es importante para la medicina armarse de una narrativa, un marco conceptual, que solo puede proceder del profesionalismo, «la tercera lógica»6, distinta a la del mercado y a la de la gestión, capaz de modular sus excesos y aprovechar potenciales beneficios para los pacientes y la sociedad.

 

Sin un fortalecimiento del profesionalismo como tercera lógica, garantizar la independencia de las decisiones médicas será cada vez más difícil. En efecto, en la actualidad, el mercado determina los objetivos y los resultados de la investigación biomédica, instrumentalizándola para incrementar el consumo de productos, lo que genera más gasto y mayores retos para financiar la atención sanitaria. Esto provoca que gestores y políticos activen instrumentos de control de la actividad profesional cada vez más sofisticados e intrusivos basados en reglas burocráticas determinadas, en un círculo vicioso, por evidencias y criterios contaminados por los intereses de unos y otros. En medio, pacientes y poblaciones cada vez más desprotegidos8.

 

Las soluciones no pueden seguir negando la profunda y progresiva capacidad de influencia de estas dos superestructuras, ni utilizando exclusivamente herramientas del paradigma cognitivo racional como hasta ahora. Porque, como en seguridad, no sirve reconocer que las influencias existen (por ejemplo, no es suficiente la declaración de los conflictos de interés8) ni es productivo abordar el asunto como un problema ético8. Se trataría de asumir que los procesos de toma de decisiones profesionales, individuales y colectivos, son vulnerables a poderosas influencias capaces de distorsionar los fines de la medicina y que tienden a naturalizarse hasta generar una verdadera deriva institucional7.

 

Por eso, la independencia profesional hay que plantearla como una estrategia de seguridad de los pacientes: lo primero es evitar la exposición a aquellas situaciones en las que se ha demostrado que existe riesgo de juicios sesgados (por ejemplo, aceptar pagos de comidas, congresos u honorarios de la industria; o cualquier incentivo organizativo no ligado a intereses de los pacientes7). Si no es posible o conveniente evitar la influencia (por ejemplo, en contextos con potenciales beneficios para la sociedad como investigación, formación o relaciones entre sociedades científicas y la industria), hay que promover un marco de acción mucho más estricto, basado en la transparencia y la rendición de cuentas7.

 

Garantizar la independencia profesional no es principalmente un problema médico individual, sino institucional y social. Se necesitan instituciones profesionales fuertes, comprometidas en la protección del juicio médico y la objetividad del conocimiento; también activar instrumentos políticos. Solo a través de un sistema de refuerzo mutuo (autorregulación profesional más legislación) será posible romper las dinámicas de conformidad que están causando la deriva de la medicina8.

 

Poner límites al mercado y al poder creciente de las burocracias organizativas no es un asunto ideológico, sino claramente profesional. Las acusaciones interesadas de ideologización que se lanzan contra iniciativas por la independencia profesional están poniendo en riesgo a pacientes y poblaciones en nombre de intereses particulares. La medicina necesita celebrar su día de la independencia. Demasiado está tardando.

 

Agradecimientos: a Julián Alcaraz y Sergio Minué por sus oportunas observaciones.

 

Bibliografía

  1. Cortina A. Neuroética y neuropolítica: sugerencias para la educación moral. Madrid: Tecnos; 2011.
  2. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Debate; 2012.
  3. Ericsson KA, Charness N, Feltovich PJ, Hoffman RR (Eds). The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.
  4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:775-80.
  5. Hajjaj FM, Salek MS, Basra MKA, Finlay AY. Non-clinical influences on clinical decision-making: a major challenge to evidence-based practice. J R Soc Med. 2010;103:178-87.
  6. Freidson E. Professionalism. The third logic. Cambridge: Polity Press; 2001.
  7. Novoa A, Gérvas J, Ponte C. Salvaguardas, deriva institucional e industrias farmacéuticas. AMF. [Internet.] 2014;10(7):373-382. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1296
  8. Rodwin M. Conflicts of interest and the future of medicine. Oxford: Oxford University Press; 2011.