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Mejorando la capacidad resolutiva
Disnea en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Alberto Meléndez Gracia
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Equipo de Medicina Paliativa. OSI. Áraba
Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC
Enrique Álvarez Porta
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Joan March. Mallorca
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Puntos clave

  • La disnea es una sensación subjetiva que genera mucho sufrimiento en pacientes, cuidadores y personal sanitario.
  • Los mecanismos fisiopatológicos no están claros, aunque se sabe que intervienen elementos periféricos y centrales, todos ellos modulados a nivel cortical.
  • En el tratamiento de la disnea, las medidas no farmacológicas son importantísimas. De ellas, quizá la más trascendental sea la presencia del profesional, formado y tranquilo.
  • Existe una creciente evidencia de estrategias no farmacológicas para el alivio de la disnea en enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada. Entre ellas, destacan, por su accesibilidad en Atención Primaria (AP), las siguientes: respiración con labios fruncidos, uso de ventiladores de mano, empleo de ayudas para caminar y técnicas de relajación y distracción.
  • El tratamiento farmacológico de elección para la disnea consiste en una optimización del tratamiento de base.
  • En más de la mitad de los pacientes con disnea y EPOC avanzada este síntoma se vuelve refractario al tratamiento de base. En esos casos, la morfina podría ser el tratamiento de elección.
  • La oxigenoterapia puede ser útil en enfermos con EPOC e hipoxemia, pero no en pacientes con oxigenación normal.

 

Definición

La disnea se define como la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar1. La sensación de disnea es pluridimensional, ya que además de la percepción de esfuerzo ventilatorio, comprende una dimensión emocional y cognitiva en función de experiencias previas, significado y nivel de impacto en el paciente y su familia.

 

En la EPOC, generalmente, se presenta en estadios avanzados, cuando hay un daño pulmonar importante. Su presencia con el esfuerzo suele ser el primer síntoma por el cual consultan los pacientes. La disnea en la EPOC, a diferencia de otras enfermedades prevalentes de la vía aérea, como el asma, es progresiva y es el síntoma más relevante por su naturaleza invalidante, que condiciona la calidad de vida de los pacientes.

 

La disnea puede aparecer en los últimos días o semanas de la evolución de diferentes enfermedades en el contexto de un fracaso multiorgánico, comportándose entonces como factor de mal pronóstico a muy corto plazo.

 

Incidencia

La disnea es el síntoma más relevante en pacientes con EPOC. En torno a un 50% de todos los pacientes con EPOC presentan dificultad para respirar la mayor parte de los días. Aunque la notificación de la disnea en los diferentes países es variable, este principio es aceptado a nivel mundial, con diferencias que van del 70% en Estados Unidos al 22% en España2.

 

No obstante, hay que tener en cuenta que estas diferencias pueden estar condicionadas por la gravedad de la enfermedad, la percepción del síntoma de los pacientes y el registro de este síntoma en cada país.

 

Patogenia

Existe poca información sobre los receptores exactos que median en la disnea. Se sabe3 que desde las vías aferentes se envían señales que son procesadas en el córtex cerebral, pero no existe un área cerebral cuya excitación sea capaz de evocar la sensación de disnea. Lo que sí parece claro es que la mayoría de las situaciones que producen disnea lo hacen a través de más de un mecanismo. A su vez, las diferentes situaciones fisiopatológicas capaces de ocasionar disnea dan lugar también a distintas sensaciones de molestias respiratorias (figura 1).

 

Desde una visión general, cabe destacar varios factores determinantes de la disnea:

  1. Desequilibrios de la ventilación-perfusión;
  2. limitación al flujo aéreo;
  3. receptores pulmonares, torácicos, quimiorreceptores;
  4. utilización de la musculatura accesoria de las extremidades superiores;
  5. factores psicológicos.

 

Tratamiento sintomático de la disnea en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada

En el tratamiento sintomático de la disnea cabe distinguir dos grandes grupos:

Tratamiento no farmacológico4(tabla 1)

  • Ayudas técnicas que eviten sobreesfuerzos:
    • Existe evidencia moderada (grado de recomendación C) a favor del uso de ayudas para caminar, como los andadores. Apoyar los brazos y mantener una postura inclinada hacia delante disminuye el trabajo respiratorio. Además, la estabilización de la caja torácica puede mejorar la función de la musculatura accesoria.
  • Fisioterapia:
    • Estimulación eléctrica neuromuscular (grado de recomendación A). Al parecer, la estimulación eléctrica neuromuscular administrada durante 4-6 semanas ayuda a disminuir la sensación de disnea en enfermos con EPOC avanzada. Es especialmente útil para las personas que no son capaces de realizar ejercicio físico.
    • Estimulación neuroeléctrica vibrátil en la pared torácica (grado de recomendación A). Este procedimiento tiene fuerte evidencia que lo sustenta. La estimulación vibratoria activa unos receptores a nivel de los músculos intercostales que modifican la percepción de disnea.
    • Entrenamiento respiratorio. Dos tipos de técnicas: la espiración con los labios fruncidos y la respiración diafragmática.
      • La respiración con los labios fruncidos produce un alargamiento del tiempo espiratorio con una disminución de la frecuencia respiratoria y un mejor intercambio de gases mejorando la sensación disneica. Es una técnica sencilla en la que puede instruirse a los pacientes (de hecho, algunos la utilizan de forma intuitiva).
      • Para la respiración diafragmática existe menos evidencia y parece que hay mucha variabilidad interindividual en el aprendizaje de la técnica.
  • Adiestramiento en técnicas de relajación:
    • Las técnicas de relajación (grado de recomendación C) pueden tener un impacto positivo tanto en la sensación de bienestar como en la función respiratoria de los pacientes con EPOC avanzada5.
  • Aire fresco sobre la cara (grado de recomendación B)6:
    • Ya era sabido que los ventiladores de mano cuyo aire estimula la segunda rama del nervio trigémino alivian la sensación de disnea en pruebas de laboratorio con voluntarios. Recientemente, además, se han publicado estudios que corroboran este efecto en enfermos7.
  • Configurar un ambiente seguro y tranquilo (grado de recomendación C):
    • Acompañar y facilitar un ambiente de sosiego y confianza. Un paciente, sea cual sea el pronóstico, nunca debería estar solo en un momento de disnea intensa.
    • Elaborar con el paciente y sus cuidadores un «plan de acción» para cuando aparece la disnea, con las medidas acordadas en los períodos de estabilidad clínica, proporciona al enfermo y a sus cuidadores una sensación de control y seguridad, que es esencial en estas circunstancias.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico del paciente con EPOC avanzada no es propósito de este capítulo. La exacerbación de la EPOC estable, uno de cuyos síntomas es el aumento de la disnea, se aborda en AMF2007;3 (Ex 1): 30-34. Aquí hablaremos del abordaje de la disnea en estos pacientes en el contexto de enfermedad avanzada, pero en situación de estabilidad de la enfermedad de base.

 

  • Broncodilatadores de base (tabla 2):
    • Los broncodilatadores inhalados, de acuerdo con todas las guías terapéuticas, son los fármacos de elección en el tratamiento de la disnea en la EPOC. El uso de broncodilatadores de acción inmediata, como terbutalina o salbutamol, debe ser optimizado, y también es necesario revisar la técnica de autoadministración de estos fármacos para asegurar un correcto uso.
  • Opioides:
    • La disnea se hace refractaria a los tratamientos habituales en más del 50% de los enfermos con EPOC avanzada8. En estos casos, los opioides pueden considerarse el tratamiento de elección según numerosos autores9-11. Aunque el mecanismo por el que los opioides disminuyen la disnea no es bien conocido, se cree que reducen la frecuencia ventilatoria y la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercapnia, y aumentan la eficiencia respiratoria durante el ejercicio. Así, la evidencia sugiere que los opioides reducen la disnea en pacientes estables con EPOC avanzada cuando se usan simultáneamente con un tratamiento de base óptimo.
    • Los estudios más concluyentes son sobre morfina oral o parenteral12 (grado de recomendación B). Para otros opioides comercializados en España, no se dispone de esta evidencia, por lo que a partir de ahora este texto se referirá a la morfina oral o parenteral.
    • No existe consenso sobre las dosis óptimas de inicio. Se emplean dosis menores que las analgésicas y se recomienda titular con preparados de liberación inmediata durante un tiempo amplio, en torno a 2 semanas.
    • La Canadian Thoracic Society sugiere el protocolo13 que se describe a continuación:
      • 1.a semana: dosis inicial; morfina de liberación normal 0,5 mg por vía oral dos veces al día durante 2 días. Si no hay efectos adversos, pasar a 0,5 mg cada 4 horas (excepto durante el sueño) durante otros 5 días.
      • 2.a semana: si no hay intolerancia, aumentar a 1 mg cada 4 horas (excepto durante el sueño).
      • En las semanas posteriores incrementar la dosificación 1 mg por semana hasta alcanzar la dosis más baja efectiva para paliar la disnea.
      • Posteriormente, una vez alcanzada la estabilidad clínica, se puede pasar a usar fármacos de liberación retardada.
    • En nuestra experiencia, y con las presentaciones comercializadas en España, recomendamos inicialmente dosis mayores de morfina (en torno a 2 mg o incluso 5 mg por vía oral, dependiendo del preparado al que tengamos acceso), al principio cada 6 horas y luego cada 4 horas. Para dosis bajas de morfina, son muy útiles las presentaciones tipo «solución oral»; hay comercializada una solución oral de morfina Oramorph® de 20 mg/ml, en cuyo caso 1 gota equivale a 1,25 mg de morfina. También es posible, mediante formulación magistral, solicitar en la farmacia otra concentración si es necesario. Para las crisis, puede ser útil la morfina subcutánea (hay que recordar que la dosificación en esos casos es la mitad que la que se daría por vía oral).
    • Recordad la necesidad de optimizar el tratamiento laxante cuando se inicia la terapia con opioides.
  • Oxigenoterapia:
    • Es conocido que la oxigenoterapia crónica domiciliaria (al menos 16 horas al día) en pacientes con EPOC e hipoxemia produce un aumento de la supervivencia (grado de recomendación A).
    • Hay datos que sugieren que la oxigenoterapia administrada en reposo podría tener un papel en el alivio de la disnea en enfermos con EPOC avanzada e hipoxemia (grado de recomendación C).

Si no hay hipoxemia, en principio NO estaría indicado su uso.

 

Este abordaje se resume en la figura 2.

 

¿Cuándo derivar a un centro hospitalario?

La disnea es un «mal compañero de viaje» para garantizar una atención de calidad en el domicilio (grado de recomendación C). Existen varios criterios de gravedad en la exacerbación de la EPOC que indicarían un ingreso hospitalario (AMF. 2007;3 (Ex 1):30-4).

 

Si las crisis de disnea son frecuentes, responden mal o tardan en hacerlo o generan mucha angustia en el paciente o en sus cuidadores, debemos facilitar un ingreso programado. La dificultad para establecer el pronóstico vital hace que una relación franca y continua con el paciente permita tomar la decisión más correcta, teniendo en cuenta los deseos y las preferencias del enfermo y sus cuidadores. El equipo de Atención Primaria (EAP) ocupa una posición privilegiada para desarrollar este papel. Trabajar la planificación de estas decisiones de forma precoz, preferentemente en un momento de estabilidad clínica, ayudará a que la elección tomada en cada momento sea la «mejor» para el paciente y su familia.

 

Bibliografía

  1. Porta J, Gómez X, Tuca A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. [Internet.] Barcelona: 3.a edición. Institut Català d´Oncologia.
  2. Rabe KF. Improving Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Optimal treatment strategies. Proc Am Thorac Soc. 2006;3: 270-5.
  3. Casanova Macario C, García-Talavera Martín I, De Torres Tajés JP. La disnea en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2005;41(Supl 3):24-32.
  4. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (11):CD005623. doi: 10.1002/14651858.CD005623.pub3.
  5. Volpato E, Banfi P, Rogers SM, Pagnini F. Relaxation Techniques for People with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and a Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:628365. doi:10.1155/2015/628365.
  6. Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage. 2010;39:831-8.
  7. Johnson MJ, Booth S2, Currow DC3, Lam LT4, Phillips JL, et al. A Mixed-Methods, Randomized, Controlled Feasibility Trial to Inform the Design of a Phase III Trial to Test the Effect of the Handheld Fan on Physical Activity and Carer Anxiety in Patients With Refractory Breathlessness. J Pain Symptom Manage. 2016 May;51(5):807-15. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2015.11.026. Epub 2016 Feb 12.
  8. lkington H, White P, Addington-Hall J, Higgs R, Pettinari C. The last year of life of COPD: A qualitative study of symptoms and services. Respir Med. 2004;98:439-45.
  9. Dean MM. End-of-life care for COPD patients. Prim Care Respir J. 2008;17:46-50.
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  13. Marciniuk DD1, Goodridge D, Hernandez P, Rocker G, Balter M, Bailey P, et al.; Canadian Thoracic Society COPD Committee Dyspnea Expert Working Group. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011;18:69-78.