Mujer de 72 años, con antecedente personal de enfermedad de Alzheimer incipiente, que consultó por una ampolla hemorrágica en la rodilla derecha que asentaba sobre una lesión reticulada e hiperpigmentada, de varios meses de evolución (figuras 1 y 2). Dicha lesión se había iniciado como una mácula eritematosa reticulada, asintomática, sobre la que había aparecido posteriormente una ampolla de contenido serohemático. Según la familiar acompañante, el cónyuge de la paciente presentaba lesiones similares en ambas rodillas, que pudimos confirmar mediante una imagen en su teléfono móvil. En la anamnesis dirigida refirió que ambos tenían la costumbre diaria de sentarse delante de un brasero durante varias horas.
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1. Con los antecedentes mencionados por la familiar de la paciente, ¿qué patología sospecharías?
- Livedo reticularis
- Penfigoide ampolloso
- Eritema ab igne
- Cutis marmorata
2. ¿Qué necesitarías para realizar el diagnóstico de dicha patología?
- Biopsia cutánea
- Anamnesis y exploración física
- Inmunofluorescencia directa
- Inmunofluorescencia indirecta
3. ¿Cuál es la medida terapéutica más importante?
- La retirada de la fuente de calor
- Corticoides tópicos potentes, aplicados durante 2-3 semanas
- Corticoides sistémicos en una tanda corta
- Pondría un antibiótico tópico para que no se sobreinfectara la lesión
Resumen
El eritema ab igne fue descrito por primera vez en el Reino Unido a principios del siglo xxpor el dermatólogo alemán Abraham Buschke. Clínicamente, suele aparecer como máculas eritemato-violáceas, reticuladas, que asientan con frecuencia de manera simétrica en las extremidades inferiores, siendo la localización más habitual la zona interna y anterior de los muslos. Se han descrito, con menor frecuencia, otras formas cutáneas, como ampollas, costras, hiperpigmentación, atrofia cutánea y telangiectasias. Estas lesiones normalmente son asintomáticas, aunque algunos pacientes refieren sensación de quemazón y dolor.
El eritema ab igne se ha asociado a la exposición cercana y prolongada a diversas fuentes de calor, que emanan energía calórica a una temperatura insuficiente como para producir quemaduras (43-47° C). Sin embargo, su exposición de manera reiterada puede dar lugar, a largo plazo, al desarrollo de las lesiones, que pueden aparecer desde semanas hasta meses después del contacto.
Antiguamente aparecía con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, debido al uso frecuente de estufas, braseros y almohadillas térmicas1. Estas lesiones solían aparecer en la zona pretibial y en la espalda. En las últimas décadas, la patología está en auge, debido al uso creciente de nuevas tecnologías2. Actualmente, se está diagnosticando principalmente en jóvenes, sobre todo por el apoyo de ordenadores portátiles sobre la zona de los muslos, costumbre ampliamente extendida. Asimismo, se han descrito casos en niñas diagnosticadas de anorexia nerviosa. Se cree que, en estas pacientes, podría ser originada por una inadecuada termorregulación periférica, asociada a su enfermedad basal.
Los mecanismos patogénicos implicados en el eritema ab igne son desconocidos. La teoría más ampliamente aceptada es que la fuente de calor daría lugar a un daño en el sistema vascular superficial, lo que produciría vasodilatación y extravasación de hematíes a nivel de la dermis.
Su diagnóstico puede suponer un desafío, debido a la falta de familiaridad con esta patología. Ante la sospecha clínica, se debe realizar una anamnesis dirigida adecuada, indagando sobre posibles fuentes de calor que el paciente acostumbre a utilizar en su vida cuotidiana, y que puedan ser responsables de las lesiones. Este dato suele ser suficiente para alcanzar el diagnóstico. Normalmente no es necesaria la realización de una biopsia cutánea. Únicamente se recurre a ella en casos dudosos, con el propósito de excluir otras patologías que se presentan con clínica similar.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras afecciones cutáneas que cursan con lesiones similares como livedo reticularis, cutis marmorata o la vasculitis. Sin embargo, estas suelen afectar a zonas más amplias, normalmente también en las extremidades, y no están tan bien delimitadas a un área como el eritema ab igne. Asimismo, no existe relación entre estas dermatosis y la exposición a altas temperaturas.
Es fundamental la prevención mediante la educación del paciente sobre el uso correcto de las diferentes fuentes de calor. Por ejemplo, a los usuarios de bolsas de agua caliente como terapia para algias osteomusculares, se les debe indicar no utilizarlas durante más de 15 minutos, así como realizar períodos de descanso entre las aplicaciones. Por otra parte, dado el diagnóstico creciente de esta dermatosis por el uso de aparatos electrónicos, es importante instruir, especialmente a los jóvenes, en la utilización correcta de los mismos. Es especialmente importante recomendar no apoyar directamente los ordenadores portátiles sobre la superficie cutánea.
El principal tratamiento se basa en la retirada de la fuente de calor, que resulta en la resolución espontánea de las lesiones en la gran mayoría de los casos. Anecdóticamente, se ha descrito algún caso de eritema ab igne ampolloso tratado con 5-fluorouracilo tópico, con buen resultado. Por otra parte, el láser o la hidroquinona serían buenas opciones para el tratamiento de la hiperpigmentación residual persistente.
Es importante insistir al paciente en que debe abandonar el hábito de exposición cercana a las altas temperaturas, puesto que a largo plazo existe un incremento del riesgo de malignización de estas lesiones. Se ha descrito el desarrollo de carcinomas epidermoides, linfomas y, más raramente, carcinoma de células de Merkel sobre lesiones de eritema ab igne. Por ello, en casos de persistencia de la clínica, mala evolución o ulceración, se debe realizar una biopsia para descartar una transformación maligna.
Puntos clave
No debemos olvidar que el diagnóstico del eritema ab igne es fundamentalmente clínico; es muy importante realizar una correcta anamnesis, y el tratamiento principal es la retirada de la fuente de calor a la que estuvo expuesta la superficie cutánea. Por todo ello, es una patología diagnosticable y tratable en el ámbito de la Atención Primaria.
Bibliografía
- Milchak M, Smucker J, Chung CG, Seiverling EV. Erythema ab igne due to heating pad use: a case report and review of clinical presentation, prevention and complications. Case Rep Med. 2016;2016:1862480.
- Fernández-Portilla T, Escutia-Muñoz B, Navarro-Mira M, Pujol-Marco C. Erythema ab igne caused by laptop computer use. Actas Dermosifiliogr. 2012 Jul-Aug;103(6):559-60.
Lecturas recomendadas
Dessinioti C, Katsambas A, Tzavela E, Karountzos V, Tsitsika AK. Erythema ab igne in three girls with anorexia nervosa. Pediatr Dermatol. 2016 Mar-Apr;33(2):e149-50.