Tratamiento antibiótico empírico de las principales infecciones comunitarias atendidas por el médico de familia

Puntos clave

• El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamigdalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemolítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clínicos debe confirmarse siempre que sea posible mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo.
• El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por EBHGA es la penicilina.
• La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de un tratamiento con antibióticos (ATB).
• La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa de resolución espontánea y el beneficio del tratamiento ATB es pequeño.
• En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave, sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar una prescripción diferida.
• No se recomienda prescribir ATB en los casos de bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de edad avanzada o con comorbilidad crónica importante) o sospecha de B. pertussis.
• Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la colonización de las vías aéreas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante un aumento de la purulencia del esputo y es muy probable si además existe un incremento de disnea y de producción de esputo.
• En todos los casos de neumonía, el tratamiento empírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas. Solo en casos graves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos o Legionella spp.
• La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas del tracto urinario inferior en mujeres.
• La única indicación de tratamiento claramente establecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer embarazada.
• Solo deben tratarse con ATB las infecciones sintomáticas en pacientes sondados, sin usarse profilaxis tras el cambio de sonda, en ausencia de síntomas de infección urinaria.
• No se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo en el tratamiento de uretritis/cervicitis.

La utilización adecuada de los ATB en la comunidad se facilita conociendo las indicaciones y pautas correctas en las infecciones más frecuentes en Atención Primaria (AP).

Infecciones del tracto respiratorio

Faringoamigdalitis aguda

La FAA es una de las enfermedades infecciosas más prevalentes en la consulta de AP. El 70% de los casos es de etiología vírica. El EBHGA o Streptococcus pyogenes causa el 20-30% de los casos en la población infantil y adolescente y es menos frecuente en los adultos. Otras bacterias, como los estreptococos beta-hemolíticos de los grupos C y G (S. dysgalactiae) o Fusobacterium son más frecuentes en adultos (< 20%)¹. El diagnóstico es clínico. Para diferenciar entre ambas etiologías se dispone de:

• Escalas de predicción clínica de infección por EBHGA (Centor, McIsaac, FeverPAIN). La más utilizada es la de Centor (tabla 1). Aunque los criterios clínicos hacen aumentar la sospecha etiológica, no son suficientemen­te precisos para realizar un diagnóstico etiológico de certeza. Se requiere confirmación bacteriológica (grado de recomendación A).
• Cultivo de exudado faríngeo. Es la técnica de referencia en el diagnóstico, pero los resultados se demoran 24-72 horas.
• Pruebas diagnósticas rápidas para detectar una infección por EBHGA. Se recomiendan en pacientes con mayor probabilidad de infección por EBHGA (≥ 2 criterios de Centor) (grado de recomendación B)¹. No detectan otras infecciones bacterianas distintas del EBHGA y S. dysgalactiae, F. necrophorum, S. anginosus. En estos casos de FAA que podrían beneficiarse de tratamiento ATB, son útiles los criterios clínicos y el cultivo faríngeo.

Los objetivos del tratamiento en la infección por EBHGA son mejorar los síntomas, evitar el contagio y prevenir las complicaciones. Las complicaciones supurativas (abscesos periamigdalinos o retrofaríngeo, sinusitis, otitis media, adenitis cervical supurativa y mastoiditis) y no supurativas (fiebre reumática) son poco frecuentes (1-2%), y aunque los ATB disminuyen la incidencia de complicaciones, el número necesario de pacientes a tratar (NNT) es muy elevado en países de alto nivel económico. Penicilina V oral durante 10 días es el único tratamiento que ha demostrado prevenir la fiebre reumática y el absceso periamigdalino¹. Los ATB acortan la duración de los síntomas en unas 16 horas y disminuyen el riesgo de contagio (> 95% de cultivos negativos a las 24 horas)². La antibioticoteraia estaría indicada en los casos de FAA por EBHGA confirmada mediante prueba rápida o cultivo y en infecciones por Fusobacterium (penicilina, clindamicina o metronidazol) o por estreptococo de los grupos C y G.

La penicilina benzatina (penicilina V) o la amoxicilina son el tratamiento de elección para el tratamiento de la FAA por EBHGA, por su elevada sensibilidad (100%) (tabla 2) (grado de recomendación B)^1,3. Los macrólidos de 16 átomos de carbono o clindamicina deben reservarse exclusivamente para pacientes con alergia a la penicilina.

Sinusitis aguda bacteriana

Se trata de una complicación de las rinosinusitis vírica, característica del catarro de vías altas. Globalmente, representa el 0,5-2% de los casos de sinusitis aguda. Los patógenos más frecuentes son S. pneumoniae (20-43%), Haemophilus influenzae (6-35%) y Moraxella catarrhalis (2-10%). La afectación maxilar es la más común.

El diagnóstico de sospecha suele ser clínico: rinosinusitis aguda prolongada (> 7-10 días) o que empeora tras una mejoría inicial, con rinorrea purulenta, dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral (grado de recomendación A)⁴. En estos casos, un valor de proteína C reactiva (PCR) capilar > 40 mg/l, se correlaciona con etiología bacteriana (especificidad del 78%, sensibilidad del 52%)⁴. La radiografía simple de senos o el cultivo de moco nasal no son útiles para el diagnóstico.

El tratamiento antibiótico se reserva para pacientes con sinusitis aguda bacteriana (SAB) y manifestaciones clínicas graves: temperatura > 39 °C, dolor facial grave de 3 días o más de duración o ante el empeoramiento progresivo de un cuadro no grave al inicio (tabla 3) (grado de recomendación A)^5,6. La antibioticoterapia sistemática no está justificada en los casos no graves de inicio, pues un 60-75% de los casos de SAB leve o moderada se curan espontáneamente (grado de recomendación B)^5,6.

Otitis media aguda

La OMA afecta principalmente a niños y más raramente a adultos. Suele estar asociada a un catarro de vías altas. Los microrganismos más frecuentes son S. pneumoniae (32-45%), H. influenzae (23-26%) y virus (20-40%). Los síntomas se caracterizan por otalgia, fiebre, malestar, y en lactantes también irritabilidad e insomnio. La presencia de otorrea indica perforación timpánica, que suele aminorar el dolor⁷.

El diagnóstico es principalmente clínico, basado en el inicio agudo (24-48 horas) de otalgia acompañada de hallazgos de derrame en el oído medio (abombamiento de la membrana timpánica, secreción purulenta en el oído medio, otorrea) o de inflación (tímpano enrojecido y deslustrado).

Los ATB aportan un beneficio pequeño. El 75-90% de los episodios se resuelve espontáneamente, sin antibioticoterapia⁸. Acortan ligeramente la duración del dolor entre el segundo y el séptimo día (grado de recomendación A)⁹, sin diferencias significativas en las tasas de curación y recaídas con el uso de ATB, y se asocian a más efectos secundarios^8,9.

Los ATB estarían indicados siempre que exista sospecha de OMA en < 6 meses, en niños entre 6 meses y 2 años con OMA confirmada (clínica/exploración) y en mayores de 2 años y adultos con OMA bilateral, perforación timpánica, sintomatología grave (otalgia intensa, afectación grave del estado general, vómitos o fiebre > 39 °C), OMA de repetición o enfermedad grave de base (grado de recomendación A)^8,9. Para > 2 años o adultos, con OMA leve, afectación unilateral, sin otorrea, se recomienda una actitud expectante (grado de recomendación A), sin antibiótico, o prescripción diferida (grado de recomendación B)^6,9.

Se aconseja el tratamiento con amoxicilina en dosis altas por el elevado nivel de resistencias del neumococo (tabla 4).

Bronquitis aguda en pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El 95% de las BA tiene etiología vírica. Chlamydia pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae, neumococo o Bordetella pertussis son menos frecuentes (10-30% de los adultos con tos prolongada .3 semanas). No existen pruebas para distinguir la etiología bacteriana o viral de la BA. La PCR capilar ha demostrado ser útil para identificar infección respiratoria baja grave (niveles > 100 mg/l) y distinguir una neumonía de una BA autolimitada (< 20-50 mg/l), en combinación con los hallazgos clínicos/exploratorios (grado de recomendación C). Se reservaría para pacientes con BA y factores de riesgo de complicación bacteriana (edad > 65-75 años, comorbilidad crónica importante) (grado de recomendación C).

Los ATB no han demostrado beneficio clínico significativo y la justificación de su uso sería evitar la posible evolución a neumonía en personas frágiles o de edad muy avanzada con multimorbilidad^10,11. La actitud expectante y el uso diferido son buenas opciones para limitar la utilización inadecuada de ATB en la mayoría de los casos de BA (grado de recomendación A)¹². El tratamiento inicial con ATB podría valorarse en¹²:

• BA clínicamente grave (disnea, taquipnea, dolor torácico, afectación importante del estado general muy grave, cambios en signos vitales) o con comorbilidad crónica importante (EPOC, insuficiencia cardiorrespiratoria, diabetes tipos 1 o 2 insulinodependiente, insuficiencia renal avanzada, cirrosis, inmunodepresión, afectación neuromuscular) y elevada sospecha de etología bacteriana (PCR > 100 mg/l) (grado de recomendación C).
• Edad > 65 años que presenten dos o más de los siguientes criterios o bien > 80 años que presenten uno o más: hospitalización en el año previo, diabetes insulinodependiente, insuficiencia cardíaca congestiva o uso concurrente de corticoides orales (duración superior a 1 mes) (grado de recomendación C)
• Casos sospechosos de etiología por B. pertussis (tos de origen infeccioso de ≥ 2 semanas de duración, con al menos, uno de estos tres signos: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos provocados por la tos) (grado de recomendación A).

Debe evitarse el tratamiento con ATB de amplio espectro (grado de recomendación A). Se recomienda amoxicilina en dosis normales o cualquier macrólido durante 5-7 días (3 días para azitromicina) (grado de recomendación C) que también sería de utilidad en la infección por B. pertussis (grado de recomendación A).

Reagudización infecciosa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El 50-75% de las reagudizaciones son de origen infeccioso. Se caracterizan por un aumento de la disnea, esputo basal y de la purulencia del esputo (Criterios de Anthonisen). La purulencia del esputo es el mejor predictor del origen infeccioso y de fracaso terapéutico sin ATB (grado de recomendación A)¹³.

H. influenzae, M. catarrhalisy enterobacterias gramnegativas (E. coli, Proteus spp, P. aeruginosa) son los patógenos más prevalentes. La presencia de enterobacterias gramnegativas aumenta con la edad, el tiempo de evolución y la gravedad de la EPOC. El riesgo de P. aeruginosa se incrementa con la hospitalización reciente (3 meses antes), ≥ 4 reagudizaciones en el año previo, volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV₁) < 30%, colonización bronquial o presencia de P. aeruginosa en una exacerbación previa y uso concomitante de corticoides orales.

El uso de ATB ofrece beneficio significativo en las exacerbaciones infecciosas más graves^14,15(grado de recomendación A). Se recomienda el tratamiento con ATB en (grado de recomendación A):

• Presencia de los tres criterios de Anthonisen.
• EPOC moderada (FEV₁ 40-60%) con dos criterios o gra­ves (FEV₁ < 40%) con un criterio, siempre que uno de ellos sea la purulencia del esputo, o existan factores de riesgo de mal pronóstico (fiebre, edad ≥ 70 años, FEV < 40%, ≥ 4 reagudizaciones al año, comorbilidad importante o antibioticoterapia o corticoides orales en los 3 meses previos).
• Exacerbaciones graves que requieren hospitalización.

La elección del tratamiento ATB depende de la gravedad de la exacerbación, de la comorbilidad asociada o de la sospecha de P. aeruginosa (grado de recomendación C) (tabla 5).

Neumonía adquirida en la comunidad

El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es clínico y debe confirmarse radiológicamente. No existe ningún signo/síntoma clínico que permita deducir una determinada etiología o diferenciar la NAC de otras ITR¹⁶. El neumococo es el patógeno responsable de casi la mitad de las neumonías bacterianas. La distribución de patógenos se relaciona con las características de paciente (edad, comorbilidad), gravedad o institucionalización (residencia de ancianos o de convivientes jóvenes). Los pacientes más jóvenes, con menor comorbilidad, suelen presentar NAC menos graves, siendo neumococo y M. pneumoniae las causas más frecuentes. El riesgo de H. influenzae aumenta en fumadores, comorbilidad y edad avanzada. En > 65 años o menores con comorbilidad importante (EPOC, insuficiencia cardíaca, renal o hepática, accidente cerebrovascular agudo [ACVA], esplenectomía, inmunodepresión grave, corticoterapia oral o quimioterapia/radioterapia), consumo excesivo de alcohol, residencias de ancianos y frecuentes exposiciones a ATB, aumenta el riesgo de cepas de neumococo resistentes e invasivas, infecciones por enterobacterias gramnegativas y por Legionella spp, que suelen tener una evolución más grave¹⁷.

El 70-80% de los casos de NAC se puede tratar a nivel ambulatorio. En todos los casos de NAC en adulto se recomienda iniciar el tratamiento con ATB, tan pronto como sea posible (grado de recomendación A)¹⁷. El tratamien-to se realiza de forma empírica, cubriendo adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas y macrólidos (grado de recomendación A). Las penicilinas en dosis elevadas son la primera elección, evitando los macrólidos en monoterapia, excepto si se sospecha NAC por patógenos atípicos en NAC de baja gravedad y pacientes jóvenes (,45-50 años). En los casos con elevada sospecha de etiología por gramnegativos, se puede considerar la administración de betalactámicos con inhibidores de betalactamasas o fluoroquinolonas (grado de recomendación A)^17,18 (tabla 6).

Aunque se debe considerar la posibilidad de infección por patógenos atípicos, no es necesario cubrirlos en todos los casos no graves, mediante fluoroquinolonas o terapia combinada de un betalactámico más macrólido (grado de recomendación A)^19-21. Solo en casos graves con factores de riesgo para Legionella spp debe cubrirse adecuadamente esta etiología con ATB específicos de atípicos (grado de recomendación A).

Infecciones del tracto urinario

Más del 95% de los casos son monomicrobianas (tabla 7)²².

El diagnóstico es clínico. En las ITU bajas no complicadas, la presencia de síntomas típicos de disuria, frecuencia y urgencia, en ausencia de flujo o irritación vaginal, tiene un elevado valor predictivo superior al 90% y es criterio para tratar empíricamente con ATB cuyas tasas de resistencias locales sean < 20% (grado de recomendación C)²³. La asociación de disuria con nitritos o leucocitaria predice el diagnóstico de una ITU baja en el 80% de los casos²⁴. El urianálisis se recomienda en presentaciones clínicas atípicas.

El urocultivo pretratamiento o postratamiento está indicado en ITU complicadas, recurrentes, hombres, pacientes sondados, embarazadas, pielonefritis, fracaso terapéutico o dudas diagnósticas (grado de recomendación C).

El objetivo del tratamiento en las ITU bajas no complicadas es controlar la sintomatología y erradicar la bacteria del tracto urinario. La antibioticoterapia no evita complicaciones (ITU recurrentes, pielonefritis) a corto y medio plazo²⁵. Las resistencias bacterianas están aumentado progresivamente en España, principalmente E. coli y Klebsiella spp resistentes a fluoroquinolonas, productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o multirresistentes. En cistitis no complicadas en mujeres, se recomiendan pautas cortas con ATB distintos de fluoroquinolonas y betalactámicos (grado de recomendación C) (Asociación Española de Urología) (tabla 8).

En casos dudosos de ITU no complicada, en mujeres < 65 años, se puede usar prescripción diferida de ATB (grado de recomendación C)²⁶.

Son factores de riesgo para ITU complicada la presencia de catéter urinario o instrumentalización urológica en el último mes, patología obstructiva, vejiga neurógena, reflujo vesicoureteral, anomalías funcionales o metabólicas (insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus [DM], embarazo), inmunosupresión grave, trasplante renal, edades extremas (< 5 años o > 65 años), hombres, ITU recurrente, infección tras hospitalización reciente (3 meses), uropatógenos inusuales o multirresistentes en ITU previa, actividad sexual de riesgo (diafragma, uso de espermicidas, coito anal)²⁷.

En el caso de las ITU recurrentes, cada episodio se tratará como ITU aislada complicada. Valorar la profilaxis continua con ATB durante 6, 12 o 24 meses o poscoital, según la frecuencia de los episodios. La tasa de recurrencias disminuye durante el período de tratamiento, pero aumenta al finalizarlo²⁸. Se debe incidir en medidas preventivas distintas de los ATB (aplicar estrógenos vaginales en pacientes posmenopáusicas, evitar los diafragmas y espermicidas como anticonceptivos). La evidencia sobre la acidificación de la orina, lactobacilos orales, profilaxis inmunológica o el zumo/extracto de arándanos es muy controvertida²³.

La bacteriuria asintomática se define como > 10⁵ UFC/ml (unidades formadoras de colonias por mililitro) del mismo germen en orina del chorro medio de la mujer asintomática, en dos urocultivos consecutivos (24 h) o en uno en hombres. Se recomienda la detección y el tratamiento en embarazadas (grado de recomendación A), antes de una intervención genitourinaria invasiva en la que exista riesgo de hemorragia mucosa (grado de recomendación B) o en mujeres portadoras de sonda vesical de corta duración con bacteriuria persiste a las 48 horas del recambio de la sonda (grado de recomendación C). En embarazadas se requiere la realización de un urocultivo mensual hasta el parto (grado de recomendación A)²⁹. En el resto de los pacientes, el tratamiento de la bacteriuria asintomática no está indicado.

En pacientes sondados solo se deberían tratar los episodios de infección sintomática, sin estar indicado el tratamiento ATB tras cada recambio. Sería necesario reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar el tratamiento ATB, siempre que haya estado en su lugar durante más de 7 días (grado de recomendación B)³⁰. Los catéteres permanentes a largo plazo deben cambiarse periódicamente.

El diagnóstico de la pielonefritis aguda es clínico (fiebre, escalofríos, dolor en la fosa renal, náuseas y vómitos). Los casos no graves, que toleran la vía oral, deben tratarse ambulatoriamente. Se recomiendan fluoroquinolonas orales o betalactámicos, en casos de resistencia > 10% de quinolonas (grado de recomendación C).

Uretritis/cervicitis

Uretritis

Es el síndrome venéreo más frecuente en los varones. Los síntomas son la presencia de disuria y secreción uretral, y en algunos casos síntomas irritativos (disuria-polaquiuria-urgencia miccional), que en el hombre no son siempre indicativos de ITU. Muchas ITU pueden cursar de manera subclínica o asintomática, sin perder por ello su potencial de transmisibilidad.

Se clasifican en gonocócicas (UG) y no gonocócicas (UNG). Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es la causa más frecuente (30-40%). Chlamydia trachomatis (20-50%) es la causa más común de UNG y está desplazando al gonococo en países desarrollados. Menos frecuentes son Ureaplasma urealyticum (10-30%) o Mycoplasma genitalium³¹. Más rara es la uretritis por Trichomonas vaginalis y por el virus herpes simple (VHS). Un 10-30% de los hombres heterosexuales y un 40-60% de las mujeres con criterios de cervicitis tienen una infección mixta (gonococo y Chlamydia).

La afectación rectal se observa en el 25% de los casos, y la afectación faríngea, en el 20% (asintomática).

Actualmente no se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo (grado de recomendación A)^31-33. El manejo empírico del paciente con uretritis actualmente coincide con el del paciente con enfermedad gonocócica, ya que el tratamiento de la enfermedad gonocócica incluye el tratamiento de la enfermedad no gonocócica, recomendándose terapia dual con fármacos con mecanismos de acción distintos (grado de recomendación C) (tabla 9).

Cervicitis

Hasta el 80% de los casos son asintomáticas o carecen de síntomas específicos, lo que dificulta su diagnóstico precoz y retrasa el tratamiento, con mayor riesgo de complicaciones y de transmisión.

Debe valorarse la presencia de cervicitis en caso de leucorrea, prurito, sangrado intermenstrual o poscoital, secreción cervical purulenta, dispareunia y clínica de cistitis con cultivo de orina negativo (piuria con urocultivo negativo)³⁴. En caso de dolor abdominal, debe valorarse la posibilidad de una enfermedad inflamatoria pélvica.

El tratamiento empírico de las cervicitis coincide con el de las uretritis³⁵.

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