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El último año de...
Psiquiatría y neurología
Francisco Buitrago Ramírez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Universitario La Paz. Badajoz
Coordinador del Grupo de Salud Mental del PAPPS
Francisco Luis Pérez Caballero
Medicina Familiar y Comunitaria
CS Universitario La Paz. Badajoz
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Introducción

La prescripción o suspensión de un tratamiento antidepresivo en una mujer embarazada es una decisión difícil, que puede tener consecuencias en la madre y el hijo. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con una prevalencia estimada en niños y adolescentes del 5-7%, se ha asociado con la toma de antidepresivos durante el embarazo. La demencia es una enfermedad progresiva e incurable que sufren alrededor de 35,6 millones de personas en el mundo. Más de 2.500 millones de personas son usuarios activos de internet, mayoritariamente adolescentes y adultos jóvenes. La adicción a internet es elevada entre adolescentes (prevalencia del 10,7-13,9% en Europa) y se ha asociado con diferentes problemas de salud como trastornos de ánimo, insomnio, impulsividad, suicidio, sedentarismo, migraña, dolores de espalda y obesidad.

 

Estas y otras cuestiones están presentes en los artículos, recientemente publicados, seleccionados para la sección «El último año en psiquiatría y neurología» de AMF.

 

EL ÚLTIMO AÑO DE PSIQUIATRÍA

 


> 1

Uso de antidepresivos en embarazadas y riesgo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en los hijos

Pregunta

¿La toma de antidepresivos durante el embarazo se asocia a mayor riesgo de aparición de TDAH en los hijos?

Respuesta

La toma de antidepresivos durante el embarazo no parece incrementar el riesgo de TDAH.


 

Resumen del artículo

Man KCC, Chan EW, Ip P, Coghill D, Simonoff E, Chan PKL, et al. Prenatal antidepressant use and risk of attention-deficit/hyperactivity disorder in offspring: population based cohort study. BMJ. 2017;357:j2350.

 

Objetivo. Valorar la asociación entre la toma de antidepresivos durante el embarazo y la incidencia de TDAH en los hijos.

 

Método. Estudio de una cohorte de base poblacional de 190.618 niños (de 6-14 años de edad), nacidos en hospitales públicos de Hong Kong entre enero de 2001 y diciembre de 2009, seguidos hasta diciembre de 2015 durante una media de 9,3 años (rango de 7,4-11,0 años). El riesgo de asociación entre toma de antidepresivos y TDAH se cuantificó mediante hazard ratio (HR).

 

Resultados principales. Un total de 5.659 niños (3% de la cohorte) de madres con una media de edad de 31,2 ± 5,1 años recibieron un diagnóstico de TDAH o tratamiento para este. La HR cruda del riesgo asociado con toma de antidepresivos fue de 2,26 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,80-2,84, p < 0,01) y de 1,39 (IC 95%: 1,07-1,82, p = 0,01) después de ajustar por factores de confusión, incluidos trastornos psiquiátricos maternos y uso de otros psicofármacos. Similares HR se obtuvieron cuando se compararon niños de madres que consumieron antidepresivos antes del embarazo con niños de madres que nunca tomaron antidepresivos (HR: 1,76; IC 95%: 1,36-2,30; p < 0,01). El riesgo de TDAH en hijos de madres con trastornos psiquiátricos fue mayor que en los de madres sin trastornos psiquiátricos, incluso si las madres nunca habían tomado antidepresivos (HR: 1,84; IC 95%: 1,54-2,18; p < 0,01). No se encontraron diferencias en el riesgo de TDAH entre hermanos nacidos de gestaciones en las que su madre tomó antidepresivos frente a otros hermanos nacidos de gestaciones sin toma de antidepresivos (HR: 0,54; IC 95%: 0,17-1,74; p = 0,30).

 

Conclusiones. El incremento de riesgo de aparición de TDAH en niños nacidos de madres que tomaron antidepresivos durante la gestación puede ser parcialmente explicado por factores de confusión asociados al motivo por el que se prescribieron los antidepresivos.

 

Comentario

La prescripción o continuación de la toma de antidepresivos durante la gestación es una decisión compleja por cuanto, por una parte, el uso prenatal de estos fármacos se ha asociado con el incremento de riesgo de TDAH y de otros trastornos, pero, por otra, la falta de tratamiento de una depresión puede conllevar también consecuencias en el desarrollo infantil. Las repercusiones del TDAH en el ámbito escolar, familiar, laboral y social son enormes, debido a su alta prevalencia (5-7% en niños-adolescentes), temprana edad de comienzo, persistencia a lo largo de la vida y comorbilidades asociadas. Interesa, por lo tanto, identificar los posibles factores de riesgo asociados con su aparición. Este estudio de cohortes sugiere que el uso prenatal de antidepresivos se asocia con un incremento del riesgo de TDAH, pero este fue similar al encontrado en hijos de madres que tomaron antidepresivos antes del embarazo y en madres con trastornos psiquiátricos que no habían tomado antidepresivos, siendo similar también entre hermanos nacidos de embarazos en madres con y sin toma de antidepresivos. Sin excluir una posible relación causal, estos datos sugieren que al menos parcialmente el incremento del riesgo pudiera deberse a la propia indicación de prescripción del antidepresivo, más que al propio fármaco. En cualquier caso, la decisión de prescribir o no antidepresivos en el embarazo es difícil, y requiere una valoración de los riesgos y beneficios en el contexto individual y familiar de la mujer.

 


> 2

Toma de antidepresivos en el primer trimestre del embarazo y riesgo de parto prematuro, bajo peso para la edad gestacional, trastorno del espectro autista y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Pregunta

¿La toma de antidepresivos en el primer trimestre de la gestación se asocia con mayor riesgo de nacimiento pretérmino, bajo peso para la edad gestacional, trastornos del espectro autista o TDAH en los hijos?

Respuesta

La toma de antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo solo se asoció con un pequeño incremento del riesgo de nacimiento pretérmino.


 

Resumen del artículo

Sujan AC, Rickert ME, Öberg S, Quinn PD, Hernández-Díaz S, Almqvist C, et al. Associations of maternal antidepressant use during the first trimester of pregnancy with preterm birth, small for gestational age, autism spectrum disorder, and attention-deficit/hyperactivity disorder in offspring. JAMA. 2017;317:1553-62.

 

Objetivo. Valorar la asociación entre toma de antidepresivos en el primer trimestre del embarazo y riesgo de aparición de problemas en el parto y en el neurodesarrollo en los hijos.

 

Método. Estudio observacional, de una cohorte retrospectiva de niños nacidos entre 1996 y 2012 y seguidos hasta 2013 en las bases de datos de Suecia. Se consideraron pretérmino los nacidos antes de las 37 semanas de gestación y como bajo peso para la edad gestacional los nacidos con un peso con dos desviaciones estándares por debajo de la media para la edad gestacional. El consumo de antidepresivos se consideró según lo comunicado por la madre y se confirmó mediante consultas en los registros de dispensación de medicamentos. Como variables de confusión se incluyeron la paridad (primero, segundo, tercero o cuarto o más embarazos), año de nacimiento del hijo, edad de la madre en el embarazo y país de nacimiento, nivel de educación, antecedentes de condena judicial por actos criminales, antecedentes de enfermedad mental grave y antecedentes de intento de suicidio en la madre o en el padre.

 

Resultados principales. Se incluyeron 1.580.629 niños (48,6% mujeres, media de edad gestacional de 279 días) nacidos de 943.776 mujeres (media de edad en la gestación de 30 años). El 1,4% de los niños (22.544 de la cohorte) eran hijos de madres que consumieron antidepresivos en el primer trimestre (en el 82% de los casos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). En el análisis crudo global, el 6,98% de los nacidos de madres expuestas a antidepresivos frente al 4,78% fueron pretérmino (odds ratio [OR]: 1,47; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,40-1,55), el 2,54% de los expuestos frente al 2,19% de los no expuestos tuvieron bajo peso para la edad gestacional (OR: 1,15; IC 95%: 1,06-1,25), el 5,28% frente al 2,14% tuvieron un diagnóstico de trastorno del espectro autista (OR: 2,02; IC 95%: 1,80-2,26) y el 12,63% frente al 6,46% fueron diagnosticados de TDAH antes de los 15 años de edad (OR: 2,21; IC 95%: 2,04-2,39). Sin embargo, después de ajustar por los factores de confusión se encontró un incremento del riesgo de nacimiento pretérmino (OR: 1,34; IC 95%: 1,18-1,52), pero no de bajo peso para la edad gestacional (OR: 1,01; IC 95%: 0,81-1,25), trastorno del es­pectro autista (OR: 0,83; IC 95%: 0,62-1,13) ni del TDAH (OR: 0,99; IC 95%: 0,79-1,25).

 

Conclusiones. La toma de antidepresivos durante el primer trimestre de la gestación se asocia con un incremento del riesgo de parto pretérmino, pero no de bajo peso para la edad gestacional ni trastorno del espectro autista o TDAH, después de ajustar por posibles factores de confusión.

 

Comentario

La prevalencia del consumo de antidepresivos en embarazadas es elevada y continúa incrementándose. Por lo tanto, tiene un gran interés mejorar el conocimiento sobre la seguridad de estos fármacos durante la gestación, conocimiento que no puede obtenerse de ensayos clínicos, puesto que las mujeres embarazadas son habitualmente excluidas de estos estudios. La toma prenatal de antidepresivos se ha asociado con problemas en el parto y también en el neurodesarrollo del hijo, como son los trastornos del espectro autista y el TDAH. Pero hay explicaciones alternativas para estas asociaciones, porque también la depresión materna y factores como el estrés se han relacionado con estos problemas, por lo que aquellas asociacio­nes podrían deberse a estas situaciones, que actuarían como factores de confusión, más que a los propios medica­mentos empleados para combatirlas. También el TDAH y los trastornos del comportamiento autista tienen una fuerte influencia genética que podría solaparse con la carga genética que tiene la depresión, de manera que la transmisión genética de un riesgo compartido para el desarrollo neurológico y la depresión podrían explicar las asociaciones. Sin embargo, otros estudios1, comentados en esta revisión, obtienen resultados diferentes, con lo que la prescripción o continuación de la toma de antidepresivos durante la gestación continúa siendo una decisión difícil, y siempre habrá que sopesar el balance de posibles beneficios para la madre y riesgos para el hijo.

 

Bibliografía

  1. Man KCC, Chan EW, Ip P, Coghill D, Simonoff E, Chan PKL, et al. Prenatal antidepressant use and risk of attention-deficit/hyperactivity disorder in offspring: population based cohort study. BMJ. 2017;357:j2350.

 


> 3

Adversidades en la infancia y riesgo de suicidio en adolescentes y adultos jóvenes

Pregunta

¿Sufrir adversidades en la infancia se asocia con un incremento del riesgo de suicidio?

Respuesta

Las adversidades padecidas en la edad infantil son un factor de riesgo de suicido en la adolescencia y la edad adulta.


 

Resumen del artículo

Björkenstam C, Kosidou K, Björkenstam E. Childhood adversity and risk of suicide: cohort study of 548 721 adolescents and young adults in Sweden. BMJ. 2017;357:j1334.

 

Objetivo. Examinar la relación existente entre el padecimiento de adversidades en la infancia (edades de 0-14 años) y el riesgo posterior de suicidio en la adolescencia y edad adulta (edades de 15-24 años).

 

Método. Estudio observacional, de una cohorte retrospectiva de 548.721 personas nacidas en Suecia entre 1987 y 1999 y registrados en sus bases de datos. Se consideraron adversidades en la infancia la muerte de un familiar, los antecedentes de suicidio en la familia, los antecedentes en los padres de consumo de drogas, de enfermedades psi­quiátricas, de historia sostenida de criminalidad, de separación o de vivir en un hogar monoparental, la percepción de ayudas de asistencia pública (el padre o la madre) y la presencia de inestabilidad residencial (dos o más cambios de domicilio). Se estimó la tasa de suicidio calculada como razón de incidencia, ajustada por el tiempo en riesgo y por factores de confusión (rendimiento escolar y pre­sencia de psicopatología en la infancia).

 

Resultados principales. La tasa ajustada de suicidio para la relación entre adversidades en la infancia y suicidio en la adolescencia-adultos jóvenes osciló entre 1,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,1 a 2,4) para la inestabilidad resi­dencial y 2,9 (IC 95%: 1,4 a 2,9) para antecedentes de suicidio en la familia. Se encontró una relación dosis-respuesta entre la acumulación de adversidades y el riesgo de suicidio, con razones de incidencia de 1,1 (IC 95%: 0,9-1,4), 1,9 (IC 95%: 1,4-2,5) y 2,6 (IC 95%: 1,9-3,4) para los expuestos a 1, 2 y 3 o más adversidades, respectivamente.

 

Conclusiones. La acumulación de adversidades en la infancia es un factor de riesgo de suicidio en los adolescentes y adultos jóvenes.

 

Comentario

El suicidio supone una de las principales causas de muerte en personas de 15-29 años, de manera que la identificación de los posibles factores de riesgo tiene importantes implicaciones en las políticas de salud pública. Se conoce que la existencia de maltrato y abandono infantil y el crecimiento y desarrollo en una familia disfuncional son factores de riesgo de suicidio. También se sabe que otros diferentes tipos de adversidades, como las analizadas en este estudio, han sido previamente investigadas y propuestas como factores de riesgo de suicidio, pero en estudios con muestras más reducidas de sujetos. Los resultados de este estudio sugieren que el padecimiento de adversidades en la infancia se asocia con un incremento del riesgo de suicidio en adolescentes y adultos jóvenes, que aumenta con la acumulación de adversidades y que es independiente del rendimiento escolar y de la presencia de psicopatología en el niño. Enfatizan, por lo tanto, la necesidad de profundizar en los factores sociales que condicionan la salud mental y la importancia de promover intervenciones efectivas que intenten mitigar el riesgo de suicidio en niños desfavorecidos, junto con otros esfuerzos encaminados a disminuir las desigualdades sociales.

 


> 4

Efecto de un programa de atención colaborativa en pacientes ancianos con síntomas depresivos

Pregunta

¿Una atención colaborativa reduce los síntomas depresivos en pacientes ancianos con síntomas depresivos, pero sin criterios diagnósticos de depresión?

Respuesta

Un programa de atención colaborativa disminuye los síntomas depresivos a los 4 meses de seguimiento y reduce el riesgo de progresión a depresión a los 12 me­ses de seguimiento.


 

Resumen del artículo

Gilbody S, Lewis H, Adamson J, Atherton K, Bailey D, Birwistle J, et al. Effect of collaborative care vs usual care on depressive symptoms in older adults with subthresholddepression. The CASPER randomized clinical trial. JAMA. 2017;317:728-37.

 

Objetivo. Valorar si un programa colaborativo reduce los síntomas depresivos y previene la evolución a una depresión más grave en pacientes ancianos con depresión subclínica.

 

Método. Ensayo clínico pragmático, en paralelo, de 12 meses de duración, con asignación aleatoria y evaluación ciega de los resultados. Se incluyeron 705 pacientes ≥ 65 años (media de edad 77 ± 7,1 años; 58% mujeres), procedentes de 32 centros de Atención Primaria (AP) del norte de Inglaterra, sin criterios de depresión mayor, pero con síntomas depresivos (habían respondido afirmativamente a las dos preguntas de si en el último mes se habían sentido con poco ánimo, deprimidos o sin esperanza, y si en el último mes habían tenido poco o ningún placer o interés en hacer cosas). Se excluyeron, entre otros, los pacientes con dependencia alcohólica, psicosis, intento reciente de suicidio, deterioro cognitivo importante o enfermedad terminal. Los pacientes del grupo intervención (n = 344) recibieron un programa de atención colaborativa proporcionado por un entrenador adiestrado y consistente en ocho sesiones semanales (la primera cara a cara, las restantes telefónicas), con la oferta y el seguimiento de un programa de activación conductual específico para población anciana, adaptado a sus problemas de salud física. Los pacientes asignados al grupo control (n = 361) recibieron la asistencia habitual en AP. La variable principal de resultados fue la puntuación obtenida a los 4 meses en el cuestionario de nueve ítems Patient Health Questionnaire (PHQ-9, rango de puntuación 0-27 puntos). Variables secundarias fueron la puntuación a los 12 meses en el PHQ-9 y la proporción de pacientes con criterios de depresión (puntuación ≥ 10 en el PHQ-9) a los 4 y 12 meses de seguimiento.

 

Resultados principales. A los 4 meses de seguimiento, permanecían en el estudio el 83% de los pacientes, con un mayor porcentaje de pérdidas (24% frente al 10%) en el grupo intervención. La puntuación media en el PHQ-9 a los 4 meses fue 5,36 y 6,67, en los grupos intervención y control, respectivamente (diferencia media de -1,31 puntos; intervalo de confianza [IC] 95%: -1,95 a -0,67, p < 0,001). Las diferencias persistieron a los 12 meses con puntuaciones de 5,93 frente a 7,25 (diferencia media de -1,33; IC 95%: -2,10 a -0,55; p = 0,001). La proporción de pacientes que reunieron criterios de depresión a los 12 meses del seguimiento fue del 15,7% en el grupo intervención frente al 27,8% en el grupo control (diferencia de -12,1%; IC 95%: -19,1% a -5,1%; riesgo relativo de 0,65; IC 95%: 0,46-0,91; p = 0,01).

 

Conclusiones. La oferta de un programa colaborativo a pacientes ancianos con depresión subclínica disminuye la presencia de síntomas depresivos a los 4 meses de seguimiento, y a los 12 meses puede reducir el riesgo de progresión a formas más graves de depresión.

 

Comentario

La depresión es la segunda causa de discapacidad en el mundo, estimándose que 1 de cada 7 ancianos reúne criterios de depresión. Pero existe poca investigación en ancianos con síntomas depresivos leves e insuficientes para reunir criterios diagnósticos de depresión (la denominada depresión subclínica, subumbral o subsindromal). Estos pacientes también suelen presentar una reducida calidad de vida y una menor capacidad funcional, siendo además esta depresión subclínica un factor de riesgo para una depresión más grave. La prescripción de antidepresivos no se recomienda como tratamiento de primera línea en estos pacientes porque no hay evidencia de su efectividad. Las terapias psicológicas pueden ser más efectivas y programas de atención colaborativa, como el aquí estudiado, adaptados a las comorbilidades de cada paciente, también apuntan en esa dirección.

 


> 5

Adicción a internet en estudiantes de ciencias de la salud y su relación con trastornos del ánimo, insomnio, estrés y nivel de autoestima

Pregunta

¿La adicción a internet se asocia con mayor riesgo de padecer insomnio, ansiedad, depresión, estrés y baja autoestima?

Respuesta

Una potencial adicción a internet se asocia con insomnio, ansiedad, depresión, estrés y baja autoestima.


 

Resumen del artículo

Younes F, Halawi G, Jabbour H, El Osta N, Karam L, Hajj A, et al. Internet addiction and relationships with insomnia, anxiety, depression, stress and self-esteem in university students: A cross-sectional designed study. PLoS One. 2016;11(9):e0161126.

 

Objetivo. Valorar la prevalencia de una potencial adicción a internet en estudiantes de ciencias de la salud y su posible asociación con problemas de insomnio, depresión, ansiedad, estrés y autoestima.

 

Método. Estudio descriptivo realizado mediante cuestionarios validados a 600 estudiantes de ciencias de la salud: medicina (n = 219), odontología (n = 109) y farmacia (n = 272). Los cuestionarios utilizados valoraban la posible adicción a internet (Young Internet Addiction test), la intensidad del insomnio (Insomnia Severity Index), la presencia de depresión o ansiedad (Depression Anxiety Stress Scales) y el nivel de autoestima (Rosenberg Self Esteem Scale).

 

Resultados principales. Los participantes en el estudio tenían una media de edad de 20,4 años (69,7% mujeres), el 84,8% vivía con su familia, el 4,2% eran fumadores y el 34,8% consumía alcohol. La prevalencia de una potencial adicción a internet fue del 16,8% (23,6% en hombres frente al 13,9% en mujeres, p < 0,01). En el análisis multivariante, tras controlar los posibles factores de confusión, la presencia de una potencial adicción a internet se asoció con el sexo (hombre) (odds ratio [OR]: 2,39; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,47-3,87) y con un mayor riesgo de insomnio (OR: 1,085; IC 95%: 1,01-1,15), de pobre autoestima (OR: 0,94; IC 95%: 0,90-0,99) y de depresión y ansiedad (OR: 1,5; IC 95%: 1,08-1,23).

 

Conclusiones. La prevalencia de una posible adicción a internet es elevada entre estudiantes de ciencias de la salud y se asocia con mayor riesgo de insomnio, ansiedad, depresión, estrés y baja autoestima.

 

Comentario

El uso de internet ha crecido de forma exponencial a escala mundial, con más de 2.500 millones de usuarios activos, mayoritariamente adolescentes y adultos jóvenes. Paralelamente, se ha incrementado el número de personas que dedican un tiempo excesivo a internet, de manera que han surgido términos como uso excesivo de internet, uso problemático de internet y adicción a internet, que han despertado la atención no solo de los medios de comunicación, sino también de gobiernos e investigadores. La prevalencia de la adicción a internet (cuando existe tolerancia, la desconexión resulta difícil e interfiere en la planificación de actividades diarias) es elevada entre adolescentes, con cifras que, en Europa, oscilan entre el 10,7 y el 13,9%, y se ha asociado con trastornos de ánimo, pobre calidad del sueño, baja autoestima, impulsividad, suicidio, sedentarismo, migraña, dolores de espalda y obesidad. Este estudio confirma la asociación de una potencial adicción a internet con trastornos del ánimo, estrés, insomnio y baja autoestima en estudiantes de medicina, farmacia y odontología, lo que añade especial importancia a esta cuestión, al tratarse de futuros profesionales sanitarios que han de velar por la salud de sus conciudadanos.

 

 

EL ÚLTIMO AÑO DE NEUROLOGÍA

 


> 1

Amitriptilina y topiramato en la prevención de la migraña infanto-juvenil

Pregunta

¿La amitriptilina y el topiramato son fármacos útiles en la prevención de la cefalea en la migraña infantil y de la adolescencia?

Respuesta

Ni la amitriptilina ni el topiramato son superiores a placebo en la reducción de días con cefalea o discapacidad relacionada con la migraña.


 

Resumen del artículo

Powers SW, Coffey CS, Chamberlin LA, Ecklund DJ, Klingner EA, Yankey JW, et al.; CHAMP Investigators. Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine. N Engl J Med. 2017;376:115-24.

 

Objetivo. Comparar la eficacia de amitriptilina y topiramato frente a placebo en la reducción de días con cefalea en niños y adolescentes diagnosticados de migraña.

 

Método. Ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, de 24 semanas de duración, de amitriptilina (1 mg/kg peso/día, dividida en dos tomas), topiramato (2 mg/kg peso/día, dividido en dos tomas) y placebo, en niños y adolescentes de Estados Unidos de entre 8-17 años de edad con migraña. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados (relación 2:2:1) a recibir medicación o placebo. La variable principal de resultados fue una reducción ≥ 50% en el número de días con cefalea ocurridos en los últimos 28 días del estudio en comparación con los habidos en los 28 días del período basal. Se consideraron variables secundarias de resultados el grado de discapacidad relacionado con la cefalea, el número de días con cefalea, el número de pacientes que finalizaron el estudio y los efectos adversos graves durante el tratamiento.

 

Resultados principales. Se incluyeron (entre julio de 2012 y noviembre de 2014) un total de 361 pacientes (144 recibieron amitriptilina, 145 topiramato y 72 placebo). La media de edad de los pacientes fue 14,2 ± 2,4 años, el 68% eran mujeres y el 70% de raza blanca. El porcentaje de pacientes que alcanzó una reducción ≥ 50% en el número de días con cefalea fue del 52% en el grupo de amitriptilina, 55% en el grupo del topiramato y 61% en el grupo placebo. La odds ratio [OR] ajustada para esta variable primaria de resultados fue 0,71 (intervalo de confianza [IC] 98,3%: 0,34-1,48, p = 0,26) para amitriptilina frente a placebo; 0,81 (IC 98,3%: 0,39-1,68; p = 0,48) para topiramato frente a placebo, y 0,88 (IC 98,3%: 0,49-1,59; p = 0,49) para amitriptilina frente a topiramato. Tampoco hubo diferencias significativas en los cambios de puntuaciones en la escala de valoración de la discapacidad relacionada con la migraña, en el número absoluto de días con cefalea y en el porcentaje de pacientes que completaron el estudio (89%, 80% y 78% de los asignados a placebo, amitriptilina y topiramato, respectivamente). Los pacientes que recibieron amitriptilina o topiramato tuvieron mayores porcentajes de efectos adversos que quienes tomaron placebo, incluyendo fatiga (30% frente al 14%) y sequedad de boca (25% frente al 12%) en el grupo de amitriptilina, y parestesias (31% frente al 8%) y pérdida de peso (8% frente al 0%) en el grupo topiramato.

 

Conclusiones. Ni la amitriptilina ni el topiramato son superiores a placebo en la reducción de la frecuencia de episodios de cefalea o discapacidad relacionada con cefalea en niños y adolescentes diagnosticados de migraña. Además, presentan mayores porcentajes de efectos adversos.

 

Comentario

La migraña afecta a más de 6 millones de niños en Estados Unidos, y la mayoría la continuarán padeciendo en su etapa adulta. No existe ningún medicamento con indicación aprobada para la prevención de la migraña en menores de 12 años, aunque la amitriptilina y el topiramato se recomiendan con frecuencia. Este ensayo clínico, finalizado tempranamente por la nulidad de sus resultados, mostró que ninguno de estos fármacos supera a placebo en la reducción de cefaleas durante un período de 24 semanas, presentando además tasas superiores de efectos adversos. Por lo tanto, no presentan un perfil de riesgo-beneficio favorable en la prevención de la migraña pediátrica, al menos durante las 24 semanas que duró el estudio. Los datos también sugieren que el modelo de tratamiento de la migraña en adultos, donde el topiramato y la amitriptilina resultan eficaces, no puede aplicarse a pacientes pediátricos.

 


> 2

Utilidad de la testosterona en ancianos con deterioro de la memoria asociado a la edad

Pregunta

¿El tratamiento con testosterona mejora el rendimiento cognitivo en ancianos con niveles séricos bajos de testosterona y deterioro de la memoria asociado a la edad?

Respuesta

El tratamiento con testosterona no mejora la memoria ni otras funciones cognitivas.


 

Resumen del artículo

Resnick SM, Matsumoto AM, Stephens-Shields AJ, Ellenberg SS, Gil TM, Shumaker SA, et al. Testosterone treatment and cognitive function in older men with low testosterone and age-associated memory impairment. JAMA. 2017;317:717-27.

 

Objetivo. Valorar si el tratamiento con testosterona se asocia con mejoría de la memoria y de otras funciones cognitivas en hombres ancianos con bajos niveles de testosterona y deterioro de la memoria asociado a la edad

 

Método. Ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, de 1 año de duración, en pacientes ≥ 65 años de edad, reclutados en 12 clínicas universitarias de Estados Uni­dos, con niveles bajos de testosterona sérica (< 275 ng/dl) y con pérdida de memoria asociada a la edad, definida como quejas subjetivas de pérdida de memoria con puntuaciones en test de valoración por debajo de una desviación estándar a las obtenidas por adultos jóvenes. Los pacientes recibieron aplicaciones con gel de testosterona al 1% durante 1 año, en dosis inicial de 5 g/día, ajustadas según determinaciones séricas de testosterona (medida en los meses 1, 2, 3, 6 y 9) para mantener niveles séricos en el rango medio-normal de un hombre joven. El gel del placebo tenía la misma presentación, olor y consistencia que el de testosterona. La variable principal de resultados fue el cambio en la puntuación obtenida en una escala de valoración de la capacidad de retención y evocación de frases (escala de 0-50 puntos) a los 6 y 12 meses del inicio del tratamiento. Variables secundarias fueron los cambios, también a los 6 y 12 meses, en escalas de valoración de la memoria visual, de la función ejecutiva y de la habilidad espacial.

 

Resultados principales. Se incluyeron un total de 493 hombres (247 recibieron testosterona y 246 placebo), con una media de edad 72,3 ± 5,8 años y niveles basales de testosterona de 234 ± 65,1 ng/dl. No se encontraron di­ferencias en las puntuaciones obtenidas en el test de valoración de la memoria ni a los 6 meses (puntuación de 16,0 en ambos grupos) ni a los 12 meses (16,2 puntos en el grupo de testosterona y 16,5 en el grupo placebo) con una diferencia media en las puntuaciones de –0,07 (intervalo de confianza [IC] 95%: –0,92 a 0,79; p = 0,88). Tampoco se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas en las escalas de valoración de la memoria visual (diferencia media de –0,28; IC 95%: –0,76 a 0,19; p = 0,24), función ejecutiva (diferencia media de –5,51; IC 95%: de –12,91 a 1,88; p = 0,14) ni en habilidades ejecutivas (diferencia media de –0,12; IC 95%: de –1,89 a 1,65; p = 0,89).

 

Conclusiones. La administración de testosterona no mejora el deterioro de memoria asociado a la edad ni el rendimiento en otras funciones cognitivas en hombres ancianos con bajos niveles de testosterona sérica.

 

Comentario

El deterioro de las funciones vitales que conlleva el envejecimiento se ha intentado paliar con diferentes tratamientos, entre otros la administración de testosterona. Los niveles de esta hormona disminuyen con la edad y se ha planteado la hipótesis de que recuperando o aproximando sus niveles a los de un hombre joven podría mejorarse el rendimiento no solo intelectual, sino físico y sexual del anciano. Sin embargo, los resultados de este ensayo indican que la administración de testosterona ni mejora la memoria verbal ni otras funciones cognitivas de los hombres ≥ 65 años de edad. Este estudio forma parte de un grupo de ensayos que evalúan los efectos de la testosterona en diferentes áreas, y en el mismo número de JAMA se publican los resultados de otro estudio que sugiere que la testosterona tampoco beneficia la salud cardiovascular de estos pacientes al aumentar el volumen de las placas coronarias1.

 

Bibliografía

  1. Budoff MJ, Ellenberg SS, Lewis CE, Mohler ER 3rd, Wenger NK, Bhasin S, et al. Testosterone treatment and coronary artery plaque volume in older men with low testosterone. JAMA. 2017;317:708-16.

 


> 3

Consumo moderado de alcohol, daño cerebral y deterioro cognitivo

Pregunta

¿El consumo moderado de alcohol se asocia a daño estructural cerebral y deterioro cognitivo?

Respuesta

El consumo continuado de alcohol, incluso en cantidades moderadas, se asocia con atrofia del hipocampo y una caída más pronunciada en las puntuaciones del test de fluencia verbal.


 

Resumen del artículo

Topiwala A, Allan CL, Valkanova V, Zsoldos E, Filippini N, Sexton C, et al. Moderate alcohol consumption as risk factor for adverse brain outcomes and cognitive decline: longitudinal cohort study. BMJ 2017;357:j2353.

 

Objetivo. Valorar si el consumo moderado y continuado de alcohol se asocia con aparición de daño cerebral y deterioro cognitivo.

 

Método. Estudio observacional, de seguimiento durante 30 años, de 550 adultos seleccionados aleatoriamente de entre los incluidos en la cohorte poblacional del estudio Whitehall II (estudio de seguimiento de una cohorte de 10.308 funcionarios, diseñado por la Universidad de Londres en 1985, con el objetivo de valorar la relación entre estatus socioeconómico, estrés y salud cardiovascular). En todos los participantes se evaluaron cada 5 años variables socioeconómicas, niveles de salud y estilos de vida, incluyendo el consumo semanal de alcohol. Se consideraron abstinentes quienes consumían menos de una unidad básica estándar (UBE) por semana, bebedores ligeros cuando consumían entre 1-7 UBE/semana y bebedores moderados cuando el consumo oscilaba entre 7-14 UBE/semana en las mujeres y 7-21 UBE/semana en los hombres. La existencia de cambio estructural cerebral (atrofia del hipocampo, densidad de materia gris y microestructura de la sustancia blanca) se evaluó mediante resonancia magnética (RM) cerebral y el rendimiento cognitivo se valoró con diferentes test validados, incluyendo test de fluencia lexical (cuántas palabras que comienzan con una misma letra pueden nombrarse en 1 minuto), semántica (número de palabras de la misma categoría que pueden nombrarse en 1 minuto) y de memoria (cuántas palabras pueden recordarse de entre 20 previamente nombradas).

 

Resultados principales. El consumo elevado de alcohol durante los 30 años de seguimiento se asoció con un incremento de la atrofia del hipocampo de forma dosis-dependiente. Quienes consumían más de 30 UBE/semana quintuplicaron el riesgo de atrofia del hipocampo (odds ratio [OR]: 5,8; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,8-18,6; p < 0,001) y los bebedores moderados (14-21 UBE/semana) lo triplicaron (OR: 3,4; IC 95%: 1,4-8,1; p = 0,007). No se encontró efecto protector del consumo ligero (1-7 UBE/semana). Los consumos más elevados de alcohol también se asociaron con cambios estructurales en el cuerpo calloso y una caída más rápida en los test de fluencia lexical, pero no en los de fluencia semántica ni en el recordatorio de palabras.

 

Conclusiones. El consumo de alcohol, incluso en cantidades moderadas, se asocia con daño cerebral (atrofia del hipocampo y cambios microestructurales de la sustancia blanca).

 

Comentario

El consumo de alcohol es un hábito extendido entre las poblaciones de los países desarrollados. España ocupa el primer lugar de la Unión Europea en oferta y accesibilidad al consumo de bebidas alcohólicas, con la presencia de un bar por cada 170 habitantes. Ocupa también el octavo lugar del mundo en consumo de alcohol/per cápita, con 9,6 litros por habitante y año. El consumo crónico de alcohol, en bebedores dependientes, se ha asociado con aparición de síndrome de Korsakoff y demencia alcohólica, pero los efectos cerebrales de un consumo ligero o moderado son controvertidos, con resultados de algunos estudios que señalan incluso una disminución del riesgo de demencia, al igual que de infarto cardíaco e ictus cerebral. Sin embargo, los datos de este estudio de 30 años de seguimiento sugieren que, comparados con personas abstinentes, no solo los bebedores de rango elevado, sino también los moderados presentan mayor riesgo de daño cerebral y de una pérdida más rápida de la fluencia verbal. En este estudio casi la mitad de los hombres y la cuarta parte de las mujeres entraban en la categoría de bebedores moderados y este hábito se mantuvo estable durante los 30 años de seguimiento. Quizás a la vista de este y otros resultados lo más acertado respecto al consumo de alcohol para los pacientes consumidores es que cuanto menos mejor.

 


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Hiponatrema y riesgo de demencia

Pregunta

¿Existe asociación entre la hiponatremia crónica y el riesgo de demencia?

Respuesta

La hiponatremia crónica incrementa el riesgo de aparición de demencias, tanto de tipo Alzheimer como no-Alzheimer.


 

Resumen del artículo

Chung MC, Yu TM, Shu KH, Wu MJ, Chang CH, Muo CH, et al. Hyponatremia and increased risk of dementia: A population-based retrospective cohort study. PLoS One. 2017;12(6):e0178977.

 

Objetivo. Valorar la asociación existente entre diferentes grados de hiponatremia y el riesgo de demencia, así como la relación entre hiponatremia, accidentes cerebrovasculares y demencia.

 

Método. Estudio retrospectivo de una cohorte poblacional de 4.900 pacientes con hiponatremia (media de edad 67 años; 55,2% hombres; 68,4% hipertensos; 40,8% diabéticos; 40,2% con cardiopatía isquémica) y 19.545 controles, con asistencia sanitaria en el Sistema de Salud de Taiwán, durante los años 2000-2011. Se consideró hiponatremia grave aquella que precisó tratamiento con cloruro sódico al 3%. El período medio de seguimiento fue de 2,16, 3,20 y 5,16 años para los pacientes con hiponatremia grave, hiponatremia no grave y controles, respectivamente.

 

Resultados principales. Los pacientes con hiponatremia presentaron un mayor riesgo de demencia, tanto de tipo Alzheimer como no-Alzheimer (odds ratio [OR] ajustada: 2,36; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,09-2,66). El riesgo de demencia fue mayor en los pacientes con hiponatremia grave comparados con aquellos con hiponatremia no grave (OR: 4,29; IC 95%: 3.47-5,31 frente a OR: 2,08; IC 95%: 1,83-2,37). El riesgo de demencia se incrementó si los pacientes tenían antecedentes de accidente cerebrovascular en el momento de la inclusión en el estudio (OR: 4,63; IC 95%: 4,00-5,31) o si el accidente cerebrovascular apareció durante el seguimiento (OR: 4,04; IC 95%: 3,05-5,34).

 

Conclusiones. Los pacientes con hiponatremia cró­nica presentan mayor riesgo de aparición de demencias, tanto de tipo Alzheimer como no-Alzheimer y este riesgo es mayor en presencia de un accidente cerebrovascular.

 

Comentario

La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común y su presencia se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones, enfermedad cardiovascular y muerte. La hiponatremia aguda origina edema cerebral y sus síntomas incluyen confusión, coma y convulsiones. En la hiponatremia crónica, el grado de edema cerebral disminuye debido al restablecimiento del equilibrio osmótico, reduciéndose así la gravedad de los síntomas neurológicos. La hiponatremia crónica se ha asociado con riesgo de deterioro cognitivo leve1, recuperable cuando se corrigen los niveles de sodio. Este estudio sugiere que la hiponatremia crónica, mantenida más de 2 años si es grave o más de 3 si no lo es, cuadriplica y duplica, respectivamente, el riesgo de aparición de demencias. Además, el riesgo también se cuadriplica cuando coexiste un accidente cerebrovascular, bien añadido o de nueva presentación, lo que anima a redoblar la prevención de estos episodios en los pacientes con hiponatremia.

 

Bibliografía

  1. Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, Papacosta O, Whincup P. Mild hyponatremia, hypernatremia and incident cardiovascular disease and mortality in older men: A population-based cohort study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016;26:12-9.

 


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Tiempo empleado frente a la pantalla de los teléfonos inteligentes (smartphone) y calidad del sueño

Pregunta

¿El tiempo empleado frente a la pantalla de un smartphoneafecta la calidad del sueño?

Respuesta

El tiempo empleado frente a la pantalla de un smartphone, particularmente en el momento de acostarse, se asocia con peor calidad del sueño.


 

Resumen del artículo

Christensen MA, Bettencourt L, Kaye L, Moturu ST, Nguyen KT, Olgin JE, et al. (2016) Direct Measurements of Smartphone Screen-Time: Relationships with Demographics and Sleep. PLoS One. 2016;11:e0165331.

 

Objetivo. Valorar diferentes variables asociadas con el uso de smartphones y su posible asociación con la calidad del sueño.

 

Método. Estudio descriptivo, transversal, en un subgrupo de 653 participantes inscritos en el estudio Health eHeart (estudio observacional de cohortes, en > 18 años, realizado a través de internet, con el objetivo de mejorar el conocimiento sobre las enfermedades cardiovasculares y con 23.187 participantes incluidos a fecha 1 de septiembre de 2015). El tiempo de pantalla (definido como el número de minutos/hora mientras la pantalla está encendida), se mi­dió de forma continuada a través de una aplicación incorporada al smartphone. En cada participante se midió el tiempo total frente a la pantalla y la media de tiempo en 30 días. También el tiempo de pantalla a la hora de acostarse y la autocomunicación del tiempo frente a la pantalla durante el período de sueño.

 

Resultados principales. La media del tiempo total de pantalla en los 30 días fue de 38,4 horas [rango intercuartil (RI) de 21,4 a 61,3 horas], y la media del tiempo de pantalla fue de 3,7 minutos por hora (RI: 2,2 a 5,5 minutos), lo que equivale a un tiempo de 1 hora y 29 minutos por día (RI de 53 a 132 minutos por día). Los participantes en el estudio con un tiempo de pantalla por debajo de la media tenían una media de 52,2 años (30% hombres) y los que tenían un tiempo de pantalla igual o por encima de la media tenían una media de edad de 44,2 años (20% hombres). Tras ajustar por posibles factores de confusión, fueron los participantes más jóvenes y los de raza negra y otras etnias (no blancos) quienes presentaron los mayores tiempos medios de pantalla. Los participantes con mayores promedios de tiempos de pantalla a la hora de acostarse presentaron un sueño menos reparador y de peor calidad y un mayor período de latencia de comienzo del sueño.

 

Conclusiones. Los adultos consumen una considerable cantidad de tiempo utilizando su smartphone, ese tiempo está relacionado con un sueño más corto y de peor calidad.

 

Comentario

Desde 2007, el uso de teléfonos inteligentes (smartphones) se ha integrado rápidamente en la vida cotidiana de un amplio sector de la población, de manera que hasta un 64% de los adultos estadounidenses dispone de alguno de ellos. También la prevalencia del insomnio y la privación de sueño han ido en aumento en las sociedades, por lo que se ha sugerido que un sueño pobre (por exceso o por defecto o de baja calidad) puede ser un importante factor de riesgo para la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, los síndromes depresivos y la mortalidad global. Los resultados de este estudio revelan que la población adulta dedica diariamente gran parte del tiempo a las pantallas de los móviles y sugieren que ese tiempo está asociado con una menor duración y calidad del sueño. Aunque este tipo de estudios no permite descartar la causalidad en reverso, esto es, que sea la pobre calidad de sueño la que justifique que la persona utilice el teléfono al no poder conciliar el sueño, es plausible que la luz de la pantalla, del espectro azul, suprima la liberación de melatonina, lo que conllevaría una disminución de la somnolencia, dificultad para iniciar el sueño, y sueño no reparador. Además, la realización de actividades muy absorbentes con los smartphones puede generar también una estimulación que es contraproducente a la hora de ir a dormir. En síntesis, al igual que como normas de higiene del sueño se recomienda limitar el uso de la televisión y los ordenadores a la hora de acostarse, también sería conveniente recomendar disminuir el tiempo de pantalla en los pacientes con problemas del sueño.