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No todo es clínica
La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años
Perspectiva mundial y europea
Verónica Casado Vicente
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Universitario Parquesol. Valladolid
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«Ninguna transformación que vivamos, hayamos vivido o vayamos a vivir en el futuro en el campo de la medicina se puede dar alejada del conocimiento histórico; la historia tiene un papel fundamental en cualquier transformación.»

 

Javier Domínguez del Olmo1

 

Puntos clave

  • El siglo XIX en América y Europa es la era del médico general: profesional clave para personas, familias y comunidad.
  • En los primeros 50 años del siglo XX, asistimos al declive de la medicina general en favor de las especialidades médicas y su salida de las escuelas de medicina.
  • Las facultades de medicina disuadían del interés por la medicina general y la inexistencia de formación posgraduada creó una imagen intelectualmente inferior.
  • La Medicina Familiar tuvo tres grandes influencias: la medicina social y humanista, la medicina científica y académica, y la formulación de la Atención Primaria.
  • La comunidad médica internacional tomó conciencia de que el médico recién egresado no estaba preparado para atender los problemas de la población.
  • En muchos países se crearon los colegios y academias de medicina general, dedicados al desarrollo académico de la disciplina.
  • A partir de 1970, la Medicina Familiar se extiende en los cinco continentes.
  • La WONCA (Organización Mundial de Médicos Generales/Médicos de Familia) se constituye en 1972.
  • La Unión de Médicos Generalistas (UEMO) defiende, desde 1967, los intereses de los MG/MF ante el Parlamento Europeo y participa en las directivas comunitarias europeas sobre formación específica obligatoria.
  • La Organización Mundial de la Salud (OMS) (Alma Ata, 1978) define la Atención Primaria, que se determina como el ámbito de trabajo preferencial de los MF en equipo y para una comunidad concreta.
  • La evolución de la investigación y la difusión de la producción científica fueron claves en la construcción de la especialidad
  • «10 líderes» claves de la Medicina Familiar actual: Hipócrates, W. Osler, I. McWhinney, G. Engel, I. Heath, J. Tudor Hart, H. San Martin, A.L. Cochrane, H.T. Mahler y B. Starfield.

 

Introducción

Cuando el comité de redacción de la revista me solicitó que escribiera un artículo sobre la historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años, me pareció una tarea preciosa, pero indudablemente compleja. Este trabajo es una revisión subjetiva, no sistemática, con selección no probabilística y por conveniencia con una revisión bibliográfica que incluye artículos2,3, libros4, tesis doctorales5,6 y actas de la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.

 

Lo más extraordinario de esta historia es que es la historia de un proyecto mundial, el proyecto de la Medicina Familiar1.

 

Antes de analizar estos 50 años, desearía incluir tres referentes: uno tan antiguo como la antigua Grecia y otros más recientes: el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX2-6.

 

En la antigua Grecia existían dos escuelas de medicina4: la escuela de Cos y la de Cnido. Fue Hipócrates (figura 1), creador y máximo representante de la escuela de Cos, quien decía: «No existen enfermedades, sino enfermos» y «el médico debe a veces curar, a menudo aliviar y siempre consolar». La escuela de Cnido inició una corriente médica que presta máxima atención al trastorno o enfermedad local y no al estado general de los pacientes, concepción que se mantendrá con Galeno hasta el siglo XX. El ideal de la escuela de Cnido era la ciencia y el de la escuela de Cos la ciencia al servicio del hombre. Es evidente que estas dos escuelas están en el origen del modelo biológico (el imperante) y el modelo biopsicosocial.

 

El siglo XIX, en América y Europa, se había constituido en la era de la medicina general, que recopilaba prácticamente todo el conocimiento médico-científico desarrollado hasta el momento. En el siglo XIX y a principios del siglo XX, la gran mayoría de la profesión médica eran médicos generales, los que practicaban medicina, cirugía y obstetricia. Cada familia tenía su médico, generalmente para todos los miembros de la familia, lo que permitía continuidad y abordajes familiares. Este médico general era un personaje importante para las familias y las comunidades. Era un líder comunitario, un consejero, un epidemiólogo, promovía cambios sociales e incluso económicos, era un estudioso continuo y, además, un investigador. Resolvía la mayor parte de los problemas que atendía con las limitaciones técnicas y científicas del momento. Sus funciones de consejero ante los problemas de sus pacientes se reconocían como característica específica de dichos profesionales. En el período comprendido entre la Revolución Francesa y la Revolución Industrial, surgió el término «médico de cabecera»7, referido a ese profesional que atiende en el domicilio del paciente y se sitúa a la cabecera de su cama y, por lo general, eran médicos generales, por lo que se homologó este término con el de médico general.

 

Primera mitad del siglo XX

El siglo xx, para los estudiosos de la historia de la medicina, es considerado como la era de la especialización4,7. Flexner8, en 1910, presentó un informe que supuso el ini­cio del declive de la medicina general en favor de las especialidades médicas y su salida de las escuelas de medicina. Ya él mismo avisaba que se debía ser cuidadoso porque se podía perder la visión global del paciente, y que médicos generales como Osler, Janeway, Haslted8-10 no deberían ser perdidos de vista.

 

En los primeros años de este siglo, comenzaron a emerger las especialidades que Ian McWhinney11 denominó las «especialidades mayores»: medicina interna, cirugía, pediatría, obstetricia y psiquiatría. La entrada a estas especialidades se hacía a través del entrenamiento de posgrado y los médicos generales fueron definidos por su falta de entrenamiento adicional. Se asumía que cualquier gradua­do médico podía ser un médico general y que la práctica general no era una disciplina clínica por derecho propio. La explosión tecnológica y los descubrimientos científicos, acelerados por dos guerras mundiales, fomentaron esta especialización y superespecialización, y empezaron a aumentar el número de especialistas. En Europa, durante el siglo xix, la proporción de médicos generales/especia­listas era de 80/20, pero se convirtió en una relación de 20/80 durante los primeros 50 años del siglo xx. Las universidades cambiaron y sus contenidos se reorganizaron con contenidos especializados y superespecializados, y se dividió el conocimiento en órganos, aparatos y sistemas. La inexistencia de formación posgraduada en medicina general o de cátedras y departamentos contribuía a crear una imagen intelectualmente inferior a la de sus colegas hospitalarios.

 

Ya Osler (figura 2)9 había advertido que «El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad»7. William Osler9,10, como padre de la medicina hipocrática moderna, trasladó los cimientos de la educación médica del siglo xix de las clases a la cabecera de los pacientes, trajo consigo el estudio y la humanidad en la relación médico-paciente.

 

Se pueden ya identificar en esta época tres grandes influencias para la medicina general, que son la medicina social y humanista, la medicina científica y académica y la Atención Primaria como ámbito propio de actuación. Y las tres influyeron en la creación de la Medicina Familiar.

 

La orientación social y académica, y la necesidad de un ámbito de actuación estructurado y solvente

La medicina social aportó un sentido holístico a la medicina que sintonizó con el discurso reformador de los médicos generales. En 1920 se publicó el informe Dawson12 en Gran Bretaña que definió los centros de salud. En su momento no tuvo relevancia por la contestación médica, pero tuvo mucha influencia en la argumentación fundacional de la Atención Primaria que preconizó la OMS en Alma Ata y sobre la medicina social. Influyó también el modelo de los centros de salud vecinales13 de Estados Unidos, y el modelo Karkiano en Pholela (Sudáfrica)14 en la década de 1940, que generó la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) en muchos países, entre ellos, España.

 

Por otra parte, se vivía la necesidad de la consolidación académica de la medicina general como disciplina y como especialidad. Los primeros intentos de organización de los médicos generales para prestigiar su práctica surgieron en Estados Unidos en la década de 194015. En 1946, se organizó la sección de General Practice de la American Medical Association (AMA), que supuso la primera organización profesional de médicos generales con alcance nacional. Enfatizaron la necesidad de destacar el acercamiento holístico a la persona y su familia. En 1947, se fundó la American Academy of General Practice, primera sociedad científica de médicos de familia.

 

En Gran Bretaña, la organización de los médicos generales estuvo muy vinculada al National Health Service, en 1948, pero la presión asistencial amenazó gravemente los tiempos de consulta y la calidad de la atención. Para cubrir las demandas de médicos generales, degradaron su práctica16. J.S. Collings17 publicó, en 1950, en The Lancet una demoledora descripción de la medicina general británica. Analizó los medios rural, industrial y residencial, y describió la notable diferencia en el patrón. El British Medical Journal reaccionó violentamente, pero designó un comité para investigar las condiciones en la práctica general. Este artículo actúo como auténtico revulsivo para los médicos generales británicos, conocidos como general practitioners (GP).

 

Segunda mitad del siglo XX

Lo ya expuesto y la seducción que experimentaban los médicos jóvenes por las especialidades disminuyeron drásticamente la proporción de médicos que elegían la medicina general, vista por los recién licenciados como un trabajo más arduo y menos prestigiado18.

 

Sin embargo, los avances científico-tecnológicos no estaban exentos de efectos secundarios: pérdida de prestigio y aislamiento de los médicos generales, atención fragmentada, el abordaje no se hacía a personas, sino a órganos, aparatos y sistemas. Esto entrañó despersonalización, encarecimiento del sistema y aparición de bolsas de ineficiencia y techos de atención. La misma población empezó a cuestionarse que la mayoría de los problemas fueran atendidos por médicos especialistas verticales, que desconocían elementos esenciales para el abordaje integral de los problemas de salud de los individuos. Los altísimos costes de esta atención de salud y su relativa efectividad hicieron reflexionar a múltiples profesionales, a planificadores y a organizaciones de pacientes en Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña, países nórdicos, etc., con extensión posterior a la mayoría de los países.

 

A partir de 1950, la comunidad médica internacional tomó conciencia de que el médico que egresaba de las facultades no estaba preparado para atender los problemas de la población. Se precisaba un profesional que manejara la mayor parte de las necesidades de la población y que atendiera a la persona en su complejidad. La práctica de la medicina general comenzó a ser vista no simplemente como el grueso indiferenciado de la profesión, sino como una disciplina clínica con un cuerpo de conocimientos propio. La Medicina Familiar como especialidad nació en la década de 1960 y se extendió en la década de 1970 a diferentes países15.

 

Los esfuerzos se centraron en dos polos: la mejora de la profesión y de sus condiciones laborales y la mejora de la formación para la construcción de una identidad propia con cuerpo doctrinal definido. En esta época y en muchos países se formaron los colegios y academias de medicina general, dedicados al desarrollo académico de la disciplina y se inició un diálogo entre los médicos generales y los gobiernos a través de sus representantes.

 

Reino Unido

El hito que marcó la historia de la medicina general británica fue la Declaración del Médico de Familia (Family Doctor Charter)19, de 1966, en torno a la cual se congregaron las voluntades de la mayoría de generalistas.

 

Esta carta permitió la independencia ideológica de un nuevo colegio, el Royal College of General Practitioners (RCGP), fundado a finales de 1952. En 1965 elaboró el primer documento sobre formación posgraduada, titulado «Special vocacional training for General Practitioners»20, en el que se concluía que «un servicio de medicina general solo puede sobrevivir si quienes trabajan en él tienen una formación rigurosa, condiciones satisfactorias de trabajo y buenas oportunidades, similares a los que trabajan en un servicio especializado». Este informe fue decisivo para la Royal Commission on Medical Education, que en el informe Todd (1968)21 aceptaba la medicina general como especialidad.

 

Por razones históricas y políticas, la tensión entre la formación pregraduada y posgraduada obstaculizó la primera. En 1953, el RCGP evidenció que la enseñanza de la medicina general solo estaba presente en tres facultades británicas. La primera cátedra de medicina general se creó en Edimburgo en 1963. En 1972 existían once departamentos de medicina general con seis cátedras. En 1986, todas las facultades de medicina tenían departamento de General Practice. La introducción de la medicina general en la universidad favoreció el reconocimiento y afianzamiento de la especialidad, lo que permitió que la balanza de las preferencias de los estudiantes se invirtiera, siendo desde 1974 hasta la actualidad una elección muy popular.

 

Estados Unidos

Como respuesta a los mismos condicionantes: declive del acceso a la asistencia sanitaria por un número insuficiente de médicos, tendencia a la especialización, formación como generalista insuficiente y fragmentación de la medicina norteamericana, la población estadounidense y los planificadores de la asistencia sanitaria exigieron que se creara un «médico especializado en la asistencia sanitaria personal»22,23. El informe de la Comisión Millis, en 1966, titulado «La educación graduada de los médicos»23, considerado precursor inmediato de la formación especializada, recomendó el entrenamiento específico de posgrado para todos los médicos de Atención Primaria, crear un cuerpo teórico sobre el cuidado holístico de la salud, destacar la formación extrahospitalaria, establecer mecanismos de certificación en igualdad de condiciones con otras especialidades y potenciar la formación quirúrgica. En los años siguientes, se formaron los departamentos de medicina general o medicina familiar en las escuelas de medi­cina, se desarrollaron programas de entrenamiento. La medicina familiar se convirtió en una especialidad certificada por un consejo ad hoc. En 1968, se organizó la American Board of Family Practice como organismo oficial para la certificación de la nueva especialidad, constituida formalmente en 1969. En ese mismo año, se autorizaron los primeros quince programas de residencia en Estados Unidos, y se estableció un modelo de formación posgraduada. Los primeros especialistas egresaron en 1971.

 

La creación de programas de residencia fue a la par que la creación de las cátedras universitarias, pues el mismo de­partamento universitario impartía la formación pregraduada y posgraduada. En 1979, 103 de las 131 facultades de medicina de Estados Unidos enseñaban Medicina Fa­miliar con una organización similar a la de cualquier otra especia­lidad clínica. En 1990, la AMA adoptó el principio de que todas las facultades de medicina de Estados Unidos debían tener un departamento de Medicina Familiar.

 

Canadá

En Canadá, como en Gran Bretaña, una minoría beligerante de médicos generales tomó la iniciativa de fundar el colegio de general practice (posteriormente, family physicians) en 1954. Proporcionaba formación posgraduada a los médicos generales y enseñaba la práctica general a los estudiantes de medicina. El primer examen para certificación del Colegio de Médicos de Familia se realizó en 1969.

 

En estos años, se fue definiendo el cuerpo doctrinal. Ian McWhinney (figura 3)11, de origen británico, en 1966, propuso crear un lenguaje nuevo para la disciplina y un cuerpo único de conocimientos con habilidades clínicas específicas, capaz de soportar una investigación y poseer una filosofía propia. Fue nombrado primer profesor de Medicina Familiar en Canadá, en la Universidad de Western Ontario, en 1967, y se considera el líder teorizador de la general practice. McWhinney afirmaba que la Medicina Familiar era vista desde algunos sectores como un movimiento subversivo, pero que en realidad era un movimiento profundamente conservador, dado que buscaba restaurar valores y modos de pensamiento que habían existido siempre en medicina y que en tiempos recientes se habían olvidado.

 

Europa

En Europa se fueron extendiendo estos principios en todos los países europeos, hasta el momento actual, en que la totalidad de las facultades de medicina tienen departamento de medicina de familia: Alemania, Bélgica, Croacia, Dinamarca, Eslovenia, Finlandia, Holanda, Irlanda, Malta, Noruega, Polonia, Portugal, Reino Unido y Suecia. Entre un 20 y un 75% de facultades tienen departamento en Grecia, Francia, Austria y Hungría, y del 0% Italia y España.

 

En cuanto a la formación especializada en Europa, depende de las universidades en el 36% y de los estados en el 64%. Es obligatoria para todos los países de la UE. En el 93,3% de los países adscritos a la European Academy of Teachers in General Practice (EURACT) se considera especialidad. Los tiempos de formación oscilan entre 2 y 6 años y el 60% la denominan Medicina de Familia y el 40% Medicina General4.

 

América Latina y el Caribe

En América Latina y el Caribe comenzó la concienciación para la implantación y desarrollo de programas de Medicina Familiar en las universidades médicas, y en la década de 1970 se inició la formación posgraduada de la Medicina Familiar en México, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela, extendiéndose al resto de los países en la década de 1980. El Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF) se fundó en Caracas en 1981. Su primer director general y miembro fundador fue el profesor Julio Ceitlin (Argentina), junto con Pedro Iturbe (Venezuela). En 1994, se transformó en una federación de sociedades, colegios y asociaciones de Iberoamérica, y de la mano de Javier Domínguez del Olmo (México), entregado al desarrollo de la Medicina Familiar en el continente americano, pasó a conformar la VI Región de WONCA en 20041.

 

Asia y Pacífico

La formación en Medicina Familiar está presente, asimismo, en numerosos países asiáticos y del Pacífico. Es una especialidad reconocida en Corea del Sur, Malasia, Singapur, Hong Kong, Taiwán, Filipinas, Australia y Nueva Zelanda. También está presente en Israel, Japón, Rusia, la India, China, Ucrania, Vietnam, Suráfrica, Egipto y Nigeria. Un comité árabe supervisa la formación especializada en Arabia Saudí, Omán, Kuwait y Jordania24.

 

WONCA y UEMO

Las múltiples iniciativas de creación de la Medicina Familiar en una gran mayoría de países hicieron que se fueran organizando conferencias mundiales de médicos de familia/generales y, en 1970, en Chicago, en la IV Con­ferencia Mundial de Médicos Generales, se estableció la WONCA (Organización Mundial de Colegios Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales/Médicos de Familia), cuyo nombre abreviado es Organización Mundial de Médicos de Familia, que se constituyó oficialmente en 1972. Interactúa con la OMS, organismo con el que mantiene relaciones oficiales como organización no gubernamental y desempeña un papel académico y de contenidos. En la actualidad consta de siete regiones, y España, a través de semFYC, pertenece a dos de ellas: WONCA Europe y CIMF/WONCA Iberoamérica.

 

En Europa, además, se encuentra la Unión de Médicos Generalistas (UEMO), relacionada con la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) que desempaña un papel más político y defiende, desde 1967, los intereses de los médicos generales/médicos de familia ante el Parlamento Europeo. En 1977, el Comité de Ministros del Consejo de Europa emitió una resolución por la que estableció que la Medicina Familiar debe ser la piedra angular de los sistemas de salud. Esta organización fue clave en el avance legislativo de la formación específica en Europa. Participó en la gestación de la directiva comunitaria europea sobre formación específica para generalistas obligatoria, de al menos 2 años, para el ejercicio de la profesión para todos los Estados miembro (Directiva 86/457/CEE del Consejo, de 15 de septiembre de 1986). Desde 1992, UEMO tiene estatus consultivo oficial y no gubernamental en el Consejo de Europa.

 

Elementos discursivos

Se define así la Medicina  Familiar como disciplina académica y como especialidad médica, porque cuenta con un ámbito preferencial de actuación, que es la Atención Primaria, con un cuerpo de conocimientos propio (medicina de alta prevalencia e incidencia, medicina preventiva clínica y Medicina Familiar y Comunitaria), con un paradigma de actuación y una orientación específicos: el enfoque biopsicosocial, la longitudinalidad y la globalidad, con una tradición histórica antigua y unos investigadores internacionales. Los nuevos programas de formación están basados en dos importantes principios educacionales. Primero, como en otras disciplinas clínicas, el que se entrena debe aprender las destrezas fundamentales, elcore, mediante la práctica supervisada en su propia disciplina: la unidad docente de Medicina Familiar. Segundo, los supervisores y los profesores y docentes deben ser médicos de familia. Otros especialistas clínicos y otros ámbitos educativos desempeñan un rol, pero no el central, en el currículo. En muchos lugares del mundo, los departamentos de Medicina Familiar ocupan una parte importante en el currículo de grado en las universidades.

 

La Atención Primaria, con la Conferencia de Alma Ata de 1978, que la definió, se ha convertido en el ámbito de trabajo preferencial de los médicos de familia en equipo y para una comunidad definida. Halfdan T. Mahler (figura 4), tercer director de la OMS desde 1973 hasta 1988, será recordado como defensor infatigable de la Atención Primaria. Desempeñó un liderazgo crucial en la configuración de la Declaración de Alma Ata de 197825, en la que se definió la Estrategia Mundial de Salud para todos en el año 2000, suscrita por 134 países.

 

El cambio de nombre

En algunos países, estos desarrollos fueron acompañados por un cambio del nombre de medicina general a Medicina Familiar. En otros, se retuvo el viejo nombre para una nueva disciplina. En Norteamérica, el proceso de especialización solo triunfó cuando los nuevos profesionales se desprendieron de la denominación de médicos generales, considerada arcaica y anticientífica. McWhinney11 señalaba que los fundadores americanos del Board of Family Medicine habían repudiado el nombre de médico general. Los documentos de expertos de la OMS y la Comisión Willard proponían family practice ofamily physician18,23. La Comisión Nacional de Salud Comunitaria apostaba por el personal physician y la Comisión Millis defendía el de primary physician22. Finalmente, el que se consideró más descriptivo y dignificador fue el de family physician. En Gran Bretaña, el término fue utilizado desde 1911, pero nunca alcanzó la fuerza lograda en Estados Unidos, por el prestigio ya conseguido por los médicos generales (GP) en ese país. Las razones de este cambio de nombre, si se observan de cerca, tienen que ver más con quienes defienden esta disciplina y esta especialidad. Cuando lo hacen los propios médicos generales, se conserva y se fortalece el nombre, como sucedió en el Reino Unido, mientras que en otros países la defensa nace de planificadores o de la misma sociedad, como ocurrió en Estados Unidos, por lo que tuvieron que crear un nuevo modelo profesional, y así nació la Medicina Familiar.

 

El interés por la persona y por lo social y epidemiológico

En 1977, George Engel (figura 5)26, a través de la teoría general de sistemas, volvió a replantear que en la persona interactúan el contexto social en el que vive y sus características psicológicas y biológicas.

 

El modelo biopsicosocial presentó un nuevo resurgimiento con el cambio de paradigma científico general, que se inició en el siglo XX con la teoría general de la relatividad y el principio de incertidumbre de la física cuántica. Las bases del modelo en esta nueva forma de entender la realidad del ser humano no se contradice con la biomédica, sino que la completa, igual que ha sucedido en el resto de las ciencias. Y se vuelve al paradigma de la escuela de Cos: la ciencia al servicio de las personas. Los elementos discursivos de nuestra especialidad han sido el humanismo, la atención integral, la relación médico-paciente, el interés por la atención a la familia y la comunidad como elemento de legitimación social, la medicina preventiva, la estructura organizativa y patrones de trabajo, los aspectos académicos como disciplina y como especialidad. El valor que alcanzó la medicina preventiva en la nueva medicina general fue muy respaldado por las agencias internacionales.

 

Entre las personas reconocidas por su defensa del humanismo, la ética, la equidad y la justicia social desde la Medicina Familiar, y que probablemente ha tenido mayor influencia moral sobre los médicos de familia, destaca Iona Heath (figura 6). Heath es una médica general británica que ejerce en uno de los suburbios más pobres de Londres, es colaboradora habitual en el BMJ, cuyo comité de ética preside, y expresidenta del Royal College of General Practitioners (2009-2012); además, entre 1973 y 2003, dirigió el Grupo sobre Desigualdades en Salud. No solo conoce bien el desempeño del ejercicio profesional de un médico de familia, sino que tiene una gran capacidad de análisis de los principales asuntos de nuestro tiempo, desde la medicalización de la sociedad hasta la genética humana, la ancianidad o la reflexión sobre la muerte. Su libro Ayuda a morir 27 debería ser de lectura obligada en las universidades y las unidades docentes.

 

Michael Balint, un psicoanalista hijo de un GP, trabajó mucho en la relación médico-paciente, con un grupo relativamente pequeño de médicos generalistas, todos ellos líderes del RCGP y de departamentos universitarios de Medicina Familiar. Influyó profundamente en la profesión, pues enfatizó los beneficios de la continuidad, de la comunicación y de la relación médico-paciente.

 

El interés por la comunidad también moduló y legitimó el discurso de la Medicina Familiar y le dio el segundo apellido. La atención a la comunidad añadía a la Medicina Familiar un matiz más social. Julian Tudor Hart (figura 7) nació en 1927, en Londres, fue colaborador de Archie Cochrane y de Richard Doll. Es autor de la ley de cuidados inversos 28, que dice que «la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población asistida». Es el autor de un aforismo clásico en la Atención Primaria europea: «Existe vida inteligente fuera de los hospitales». Fue un médico de familia muy influyente en las primeras generaciones de médicos de familia españoles. Transmitió el orgullo de ser médico de la comunidad y ayudó a construir la identidad de los médicos de familia españoles sobre bases humanistas y de calidad clínica. Su influencia desbarata la tesis que atribuye la orientación comunitaria, no siempre bienintencionada, de la Medicina Familiar española a un origen exclusivamente latinoamericano y especialmente cubano. Esta influencia existió también, ya que muchos médicos de familia de las primeras generaciones se formaron en salud comunitaria en Latinoamérica, donde su desarrollo siempre ha sido muy importante. Es significativa la influencia que tuvieron profesores como Hernán San Martín (figura 8) y Ernestina Presser. Hernán San Martín nació el 23 de septiembre de 1915 en Curicó (Chile). Muchos de sus libros fueron publicados en Francia, donde estaba refugiado. Destaca particularmente Salud y enfermedad, publicado originalmente en Cuba, en 1962, transformándose luego en un clásico de la salud pública latinoamericana. Del ámbito de la salud pública y de la epidemiología cabe destacar a otro médico clave, Archie Leman Cochrane (figura 9), cuya obra capital es, sin duda, Efectividad y eficiencia30, que publicó en 1972, y que tuvo y aún tiene una influencia decisiva en toda la medicina universal, no solo en la Atención Primaria.

 

La Medicina Familia y la Atención Primaria como objeto y como ámbito de investigación

Son muchos los investigadores que tienen la Atención Primaria y la Medicina Familiar como objeto de investigación y que con sus trabajos han dado luz sobre el impacto que estas tienen sobre los niveles de salud de las poblaciones. Farmer y sus colaboradores fueron los primeros en demostrar, en 1991, con datos obtenidos de todos los condados de Estados Unidos, que aquellos con menos tasas de mortalidad ajustada por edad eran los que contaban con mayor densidad de médicos de familia. La variable de Atención Primaria que más se relaciona con la variación de los indicadores de salud es el número de médicos de familia en Atención Primaria31. Notificaron que el aumento de médicos de familia en Atención Primaria/10.000 habitantes disminuye la mortalidad por todas las causas, la mortalidad específica por cáncer, las enferme­dades cardiovasculares y cerebrovasculares, la mortalidad infantil, el bajo peso al nacer y la mala salud autopercibida32. Macinko y sus colaboradores llegaron a asociar este aumento de médicos de familia con una reducción promedio de la mortalidad del 5,3% o 49 por 100.000 habitantes/año33.

 

Entre todos los investigadores de la Atención Primaria destaca con luz propia Barbara Starfield (figura 10). Ha sido una auténtica revolucionaria, y con su trabajo realizado en 1994, publicado en Lancet, «¿Es la Atención Primaria esencial?»34, empezó a demostrar con datos la potencia de la Atención Primaria e hizo que esta pasara de ser una filosofía y una utopía a ser una evidencia.

 

La evolución de la investigación fue muy importante en la construcción de la especialidad y destruye la antintelectualidad que, según algunos, definía la medicina general. La difusión de la producción científica a través de publicaciones y libros forma parte del desarrollo de la especialidad (tabla 1).

Resumen

El desarrollo conceptual y filosófico de la Medicina Familiar proviene directamente de la escuela de Cos (Hipócrates). El siglo xix fue la era de la medicina general, mientras que el final de ese siglo y las primeras cinco décadas del siglo xx fueron la era de la especialización. Su aparición genera profundización, pero también parcelación del conocimiento, básicamente en sistemas, aparatos y órganos. Esto supone la salida de la medicina general de las universidades con la desaparición de su mirada holística sobre la persona y su familia. La disciplina académica y la especialidad de Medicina Familiar se originan en la segunda mitad del siglo xx. Tras la progresiva desaparición de médicos generales y la especialización vertical, se incrementan los costes, por un lado, y, por otro, la sociedad reclama que las personas sean atendidas de un modo global por un médico cualificado y competente, que precisa contar con un cuerpo doctrinal propio y bien definido, y mejorar sus condiciones laborales.

 

Lecturas recomendadas

Fajardo Alcántara A. El proceso de especialización en Medicina Familiar y Comunitaria en España. Cambios profesionales en Atención Primaria en la década de 1980. Tesis doctoral. Granada. Universidad de Granada; 2007. [Citada el 29 de octubre de 2017.] Disponible en: https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2010/08/16925506.pdf

 

Amigo Rodríguez P. Institucionalización de la Medicina Familiar y Comunitaria como especialidad médica en España (1978-2008). Tesis doctoral. Salamanca. Ediciones de la Universidad de Salamanca; 2011. [Citada el 29 de octubre de 2017.] Disponible en: https://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/76389/1/DPPMMLHM_Amigo_Rodriguez_P_Institucionalizacion_de_la_medicina.pdf

 

A todas las personas, médicos de familia o no, que tengan interés por la historia de la Medicina Familiar y Comunitaria les recomiendo estas dos tesis doctorales, ya que constituyen un estudio riguroso del nacimiento y desarrollo de la Medicina Familiar y Comunitaria, la primera en la década de 1980 y la segunda desde la creación de la especialidad hasta 2008. Son verdaderamente magníficas las dos.

 

Bibliografía

  1. Domínguez del Olmo J. La medicina familiar en México y el mundo. Arch Med Fam. 2003;5(4):136-9.
  2. Ponte Hernando FJ. La historia nos enseña. AMF. 2008; 4(11): 609-614.
  3. Ponte Hernando FJ. Historia de la Medicina de Familia en España. Un camino largo y complejo. AMF. 2009; 5(44): 201-9.
  4. Casado V, Planes A, Thomas V, Vázquez JR. La Medicina de Familia y Comunitaria. Valores profesionales y perfil profesional del médico de familia. En Casado V. et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Vol 1. 2.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2012. pp. 3-29.
  5. Fajardo Alcántara A. El proceso de especialización en Medicina Familiar y Comunitaria en España. Cambios profesionales en Atención Primaria en la década de 1980. [Internet.] Tesis doctoral Granada; Universidad de Granada. 2007. [Citada el 29 de octubre de 2017.] Disponible en: https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2010/08/16925506.pdf
  6. Amigo Rodríguez P. Institucionalización de la Medicina Familiar y Comunitaria como especialidad médica en España (1978-2008). Tesis doctoral. Salamanca: Ediciones de la Universidad de Salamanca. 2011. [Citada el 29 de octubre de 2017]. Disponible en: https://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/76389/1/DPPMMLHM_Amigo_Rodriguez_P_Institucionalizacion_de_la_medicina.pdf
  7. Rivero-Canto O, Marty-Jiménez I, Morales-Rojas M, Salgado Fonseca AE, Acosta-Alonso N. Antecedentes históricos de la Medicina Familiar. Mediciego. 2010;16(2).
  8. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. New York: Carnegie Foundation for the advancement of teaching. 1910. [Citado el 29 de octubre de 2017]. Disponible en: http://archive.carnegiefoundation.org/pdfs/elibrary/Carnegie_Flexner_Report.pdf
  9. Osler W. Osler’s Modern Medicine. Philadelphia: Lea Brothers; 1907.
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