Introducción
Hacer un compendio de los artículos más sobresalientes del año no es fácil. Es mucho lo publicado, y hay gran cantidad de artículos interesantes. En mi caso, siempre pienso en la labor del médico de familia y busco aquellos artículos que pudieran tener alguna relación con él, con su práctica diaria o que supongan algún cambio en el concepto del primer nivel.
El médico de familia español es especial, pues siendo altamente resolutivo tiene una actividad bastante homogénea en todo el territorio nacional y focalizada fundamentalmente en el paciente adulto y cada vez más anciano. Trabaja en grupo y en centros de salud manteniendo una continuidad asistencial (que no longitudinalidad) garantizada por el Sistema Nacional de Salud, y sometido a gran cantidad de burocracia y de presión asistencial.
Dicho esto, he buscado algún artículo de la infancia, la gran olvidada de nuestra medicina familiar, para destacar que la utilización de la antibioticoterapia es distinta según las edades. El paciente anciano, en el que, de la misma forma que el niño, la edad condiciona los efectos secundarios (antiagregantes) y la prescripción o la desprescripción (hipotiroidismo subclínico). La embarazada, en la que su atención (ausente en la actividad del médico de familia) influye tanto en ella como en el recién nacido (vacunación antigripal). La problemática del efecto placebo (sobre el sueño), o nocebo (estatinas), o la dificultad para realizar lo que indican las recomendaciones bajo la presión del paciente (técnicas de imagen en la lumbalgia). La utilización de fármacos en los que su efecto en ciertas patologías no dista del placebo (paracetamol) y aquellas recomendaciones que van cambiandocon el tiempo (el ejercicio de fin de semana). Comentamos, a su vez, sobre la feminización de nuestra profesiónque al parecer mejora los resultados. Un sucinto repaso pensando en nuestra labor de cada día, que espero que les sea de provecho.
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LOS ANTIAGREGANTES EN LOS ANCIANOS
Pregunta
¿Tienen más riesgo de hemorragia por antiagregantes las personas mayores?
Respuesta
A partir de los 75 años las hemorragias digestivas altas (HDA) como consecuencia de la utilización de los antiagregantes generaron parecida incapacidad, o produjeron tanta mortalidad, como los accidentes cerebrovasculares (ACV) o los ACV hemorrágicos.
Resumen del artículo
Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. 2017 Jul 29;390(10093):490-499. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30770-5. Epub 2017 Jun 13
Objetivo. Determinar el resultado de la utilización de los antiagregantes en personas ancianas en forma de hemorragia, su gravedad (incapacidad o muerte) entendiendo que requiriera atención médica durante un período de seguimiento de 10 años.
Método. Se trata de un estudio prospectivo de una cohorte de base poblacional (Oxford Vascular Study) entre los años 2002 y 2012, con un seguimiento hasta el 2013, en pacientes que habían sufrido o un accidente isquémico transitorio (AIT), o un ACV, o un infarto agudo de miocardio (IAM), y que habían sido tratados con fármacos antiagregantes (principalmente aspirina), con o sin inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Resultados. De los 3.166 pacientes incluidos, 1.582 (50%) eran mayores de 75 años y alrededor del 30% recibían algún tipo de protector gástrico, fuera IBP o antihistamínicos 2 (anti-H2).
En este período, se detectaron 405 hemorragias incidentes, de las cuales 218 fueron gastrointestinales (GI), 45 intracraneales, y 142 de otro tipo, en 13.509 pacientes/año de seguimiento. De estos eventos, 314 (78 %) ingresaron en el hospital. El riesgo anual medio de sufrir una hemorragia fue del 3,36% y de hemorragia mortal, del 1,46%.
No se demostró que el riesgo de hemorragia leve se relacionara con la edad, pero sí la hemorragia grave que se incrementó, siendo el hazard ratio (HR) a partir de los 75 años de 3,10 (intervalo de confianza [IC] 95% 2,27-4,24; p < 0,0001) y específicamente las hemorragias mortales donde el HR llegó a 5,53 (IC 95% 2,65-11,54; p < 0,0001).
Más concretamente, a la edad de 85 años el riesgo de HDA aumentó hasta el HR 4,13 (IC 95% 2,60-6,57; p < 0,0001), incrementando el riesgo en las hemorragias mortales o incapacitantes HR 10,26 (IC 95% 4,37-24,13; p < 0,0001).
A partir de los 75 años, las HDA por los antiagregantes produjeron tanta incapacitad y tanta mortalidad como los ACV recurrentes (62% frente al 47%), o los ACV hemorrágicos, con un riesgo absoluto de 9,15 (IC 95% 6,67-12,24) por 1000 pacientes/año.
El número necesario de personas a tratar (NNT) con IBP para evitar una incapacidad o una muerte debida a una HDA durante 5 años fue de 80 en menores de 65 años, de 75 entre 65-74 años, de 23 entre 75-84 años y de solo 21 individuos a partir de los 85 años de edad.
Conclusión. A partir de los 75 años, las HDA como consecuencia de la utilización de los antiagregantes generaron parecida incapacitad, o produjeron tanta mortalidad como los ACV o los ACV hemorrágicos.
Comentario
Los antiagregantes plaquetarios, con la aspirina (ácido acetilsalicílico) como máximo exponente, están recomendados en prevención secundaria en aquellos pacientes con antecedentes de evento cardiovascular (ECV) o ACV. Si bien es cierto que los estudios sobre los que se basan las recomendaciones están realizados en personas menores de 75 años.
Sus efectos beneficiosos se anulan a partir de estas edades al aumentar los efectos adversos en forma de HDA, que son causa de incapacidad y de una importante mortalidad. La prescripción a la vez de IBP podría reducir este riesgo un 70-90%.
Según estos datos, el riesgo de hemorragia1 debido a la ingesta de antiagregantes aumenta con la edad; pero lo importante de este estudio es que este riesgo se incrementa incluso por encima del riesgo de ACV, que es lo que se pretende prevenir.
Por esto, en estos casos, los pacientes mayores que toman habitualmente antiagregantes deberían utilizar IBP con los que reducir el riesgo de HDA o intestinal (pero no cerebral), dado que el NTT para prevenirlas es muy bajo.
Otro tema, sin embargo, es que los IBP tomados de manera crónica a estas edades influyen en la absorción de la vitamina B12, en las complicaciones dependientes de este déficit, sean alteraciones cognitivas, hematológicas, o neuropáticas en pacientes con diabetes tipo 2... De ahí que debiéramos evaluar en cada caso el cociente riesgo/beneficio de la utilización de los antiagregantes y de los IBP asociados en la prevención de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.
Bibliografía
- Kato Y, Hayashi T, Tanahashi N, Kobayashi S; Japan Standard Stroke Registry Study Group. Influence of Antiplatelet Drugs on the Outcome of Subarachnoid Hemorrhage Differs with Age. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Oct;24(10):2252-5. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.06.021. Epub 2015 Jul 21.
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LOS ANTIBIÓTICOS EN LA OTITIS MEDIA DE LOS NIÑOS PEQUEÑOS
Pregunta
¿Cuál es la duración adecuada de la antibioticoterapia en niños de menos de 2 años con otitis media?
Respuesta
En niños de entre 6 y 23 meses con otitis media aguda (OMA), reducir la duración de la antibioticoterapia (5 días) empeora los resultados (34% de fallos) frente a una duración convencional de 10 días (16% de fallos).
Resumen del artículo
Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Kearney DH, Bhatnagar S, Shope TR, et al. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2446-2456. doi: 10.1056/NEJMoa1606043.
Objetivo. Determinar cuál es la duración idónea de la antibioticoterapia en niños pequeños (menos de 2 años) con OMA que evite las resistencias.
Método. Un estudio prospectivo realizado con 520 niños de 6-23 meses de edad diagnosticados de OMA 48 horas antes en el Hospital Infantil de Pittsburgh entre los años 2012 y 2015. Tras la captación, se solicitó a los padres que sus hijos recibieran o amoxicilina-ácido clavulánico en una pauta de 90 mg/kg/día de 10 días de duración, o una pauta de 5 días, seguida de placebo durante 5 días. Los padres, a su vez, registraron diariamente durante el tratamiento los síntomas y signos del niño. Los síntomas se referían a la irritabilidad, los lloros, la fiebre, la acción de tirarse de las orejas...
Además de la respuesta clínica, se valoró la recurrencia y la colonización faríngea, todo ello basándose en un análisis de no inferioridad de ambos tratamientos. La sintomatología se evaluó según una puntuación que fue del 0 al 14, mayor puntuación cuanto mayor gravedad.
Resultados. Los niños en tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico durante 5 días tuvieron más fracasos clínicos que aquellos en tratamiento durante 10 días, 77 de los 229 (34%) frente a 39 de 238 (16%), una diferencia de 17 puntos (intervalo de confianza[IC] 95% 9-25). De la misma forma, la puntuación sintomática desde el día 6 al 14 fue de 1,61 en el grupo de los 5 días y de 1,34 en el grupo de los 10 días (p = 0,07); a su vez, la puntuación media del día 12 al 14 fue de 1,89 y 1,20, respectivamente (p = 0,001).
En este sentido, el porcentaje de niños en los que la puntuación sintomática disminuyó más de un 50% (valorando una sintomatología menos grave) desde el inicio al final del tratamiento fue menor en el grupo de los 5 días que en el grupo de 10 días, 181 de 227 (80%) frente a 211 de 233 (91%), p = 0,003.
En otro orden de cosas, no hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de recurrencia, en los eventos adversos (diarreas, dermatitis del pañal...) o en la colonización nasofaríngea por gérmenes resistentes a la antibioticoterapia.
Conclusión. En niños de entre 6 y 23 meses con OMA, reducir la duración de la antibioticoterapia (5 días) empeora los resultados (34% de fallos) frente a una duración convencional de 10 días (16% de fallos).
Comentario
La duración de la terapia antibiótica ha sido puesta en entredicho, sobre todo bajo el paradigma de las resistencias bacterianas. La realidad es que la relación entre una cosa y otra no ha quedado del todo demostrada, aunque es una recomendación general en las principales guías de práctica clínica, como se afirma en la actualidad, por lo que se propugnan pautas antibióticas más cortas, al menos en los adultos1.
Sin embargo, no todo se circunscribe a las resistencias bacterianas, sino también a la efectividad, cuando se tratan determinado tipo de pacientes, en este caso, los más pequeños.
El diagnóstico de OMA en los niños se basa en tres criterios: 1) comienzo agudo de los síntomas; 2) signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica, y 3) signos de inflamación (otalgia o hiperemia timpánica)2.
Se sabe que una proporción de OMA cura espontáneamente, sin embargo, en niños menores de 3 años, la ausencia de tratamiento antibiótico produce peores resultados que en aquellos que sí lo utilizaron.
En niños menores de 2 años, el tratamiento con amoxicilina, 45 mg/kg/día, en tres dosis era el tratamiento de elección en Estados Unidos2 hace algún tiempo cuando el porcentaje de H. influenzae era del 25% y los gérmenes beta-lactamasa positivos se encontraban entre el 20 y el 30%. Sin embargo, la flora en las vías respiratorias ha ido cambiando a medida que se han ido introduciendo nuevas vacunas. La vacunación antineumococo conjugada 7 (VCN7) en la infancia produjo cambios en la prevalencia de los gérmenes en las OMA, seleccionando cepas de S. pneumoniae no incluidas en la VCN7 en España3. La aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae resistente a la penicilina (RP), de los serotipos 3, 6A (pasó del 9,5 al 35,5%), condicionó que el 68% de las OMA por S. pneumoniae en España fueran por serotipos no incluidos en la VCN7, y dentro de estos el 43% correspondían al serotipo 19A. Esto obligó a la aparición de una nueva vacuna, la VCN13, que incluía estos serotipos, primero en Estados Unidos, y más tarde en España.
La VCN7 modificó la flora de las vías respiratorias no solo de los niños vacunados, sino de sus familiares y contactos (cuidadores, ancianos), un efecto rebaño que ha obligado a una nueva vacunación, incluso en edades adultas, y a cambiar los criterios en antibioticoterapia.
En España se recomienda como primera elección en síntomas leves o moderados la amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/día4, oralmente en tres dosis. Aunque se propone prescribir amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 80 mg/kg/día durante 10 días en niños menores de 6 meses, lactantes con fiebre alta (más de 39 °C y dolor agudo) o cuando exista una historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos con la amoxicilina.
El estudio que comentamos, siguiendo la pauta recomendada en Estados Unidos durante 10 días, muestra que una pauta más corta (5 días) en niños de 6-23 meses con OMA condiciona más fracasos (34% de fallos) y más sintomatología, sin afectar a las recurrencias, efectos adversos o colonización por gérmenes resistentes a los antibióticos.
Bibliografía
- Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, Tonkin-Crine S, Gorton C, Paul J, et al. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017 Jul 26;358:j3418. doi: 10.1136/bmj.j3418
- Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.
- Del Castillo Martín F, Baquero Artigao F, De la Calle Cabrera T, López Robles MV, Ruiz Canela J, Alfayate Miguélez S, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1-345.e8
- Cubero Santos A, García Vera C, Lupiani Castellanos P. Guía de Algoritmos en pediatría de Atención Primaria. Otitis media aguda. AEPap. [Internet.] 2017 [consultado el 27/11/2017]. Disponible: en algoritmos.aepap.org.
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EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN LAS PERSONAS MAYORES
Pregunta
¿Hay que tratar el hipotiroidismo subclínico en los ancianos?
Respuesta
Según este estudio, la prescripción de levotiroxina no aporta beneficios aparentes en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.
Resumen del artículo
Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, et al.; TRUST Study Group. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2534-2544. doi: 10.1056/NEJMoa1603825. Epub 2017 Apr 3.
Objetivo. Determinar si la prescripción de levotiroxina produce beneficios clínicos en las personas mayores que presentan hipotiroidismo subclínico (HTSC).
Método. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en 737 personas mayores de 65 años con HTSC persistente. Todos ellos presentaban unos valores de tirotropina (TSH, del inglés Thyroid-Stimulating Hormone) de entre 4,60 y 19,99 mUI/l y las hormonas tiroideas dentro de la normalidad. Un grupo de 368 fueron asignados a recibir levotiroxina (empezando por 50 µg/día, o 25 µg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente estaba afectado de coronariopatía). La dosis de levotiroxina se ajustó según los niveles de TSH. Otro grupo de 369 pacientes (controles) fue aleatorizado a recibir un placebo realizando un ajuste de la dosis de forma simulada.
Los objetivos del estudio se evaluaron según los cambios que se iban produciendo en la sintomatología de los pacientes. Estos cambios se recabaron según la puntuación de «sintomatología de hipotiroidismo» (Hypothyroid Symptoms score [HSS]), la puntuación de «astenia o fatiga» (Tiredness score [TS]), y el cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (Thyroid-related quality-of-life questionnaire [TRQL]). Todos ellos se pasaron al año de iniciarse el ECA (puntuación de 0 sobre 100, a mayor puntuación más síntomas de hipotiroidismo o de cansancio). La importancia clínica se determinó cuando hubo una diferencia de 9 puntos.
Resultado. La media de edad de los pacientes fue de 74,4 años y el 53,7% eran mujeres.
La media de la TSH con su desviación estándar (DE) fue de 6,40 ± 2,01 mUI/l al inicio, reduciéndose al año a 5,48 mUI/l en el grupo placebo y a 3,63 mUI/l en el grupo de intervención (p < 0,001). La dosis media de levotiroxina fue de 50 µg.
Según la sintomatología, al cabo de 1 año no hubo diferencias en la puntuación del HSS, siendo 0,2 ± 15,3 en el grupo placebo y 0,2 ± 14,4 en el grupo de levotiroxina; la diferencia entre grupos fue del 0,0 (intervalo de confianza [IC] 95% -2,0 a 2,1), y tampoco en el TS, correspondiendo una puntuación de 3,2 ± 17,7 en el grupo placebo y de 3,8 ± 18,4 en el grupo de la levotiroxina; y una diferencia de 0,4 (IC 95% –2,1 a 2,9).
No se observaron efectos secundarios adversos con la adición de levotiroxina.
Conclusión. Según este estudio, la prescripción de levotiroxina no aporta beneficios aparentes en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.
Comentario
Un tema que preocupa a los médicos de familia es si conviene tratar o no a los pacientes ancianos con HTSC. Si la utilización de levotiroxina en el HTSC en personas mayores produce algún beneficio1,2.
Según este estudio, y con una metodología de ECA, la adición de levotiroxina no modifica la situación clínica de las personas mayores con HTSC.
Con todo, en relación con posibles efectos sobre el riesgo cardiovascular, podría suplementarse con tiroxina en TSH superiores a 10 mUI/l, mantener un compás de espera con controles periódicos en niveles entre 7-10 mUI/l y no tratar por debajo de este umbral.
Bibliografía
- Ruggeri RM, Trimarchi F, Biondi B. Management of Endocrine Disease: l-Thyroxine replacement therapy in the frail elderly: a challenge in clinical practice. Eur J Endocrinol. 2017 Oct;177(4):R199-R217. doi: 10.1530/EJE-17-0321. Epub 2017 May 31.
- Hannah-Shmouni F, Soldin SJ. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):e20. doi: 10.1056/NEJMc1709989.
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EL PLACEBO ES ÚTIL EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
Pregunta
¿Se podría administrar un medicamento sin acción farmacológica para tratar el insomnio?
Respuesta
Según esta revisión sistemática y metanálisis, faltan datos para hacer una afirmación categórica, pero sería factible dar un placebo para el tratamiento del insomnio
Resumen del artículo
Yeung V, Sharpe L, Glozier N, Hackett ML, Colagiuri B. A systematic review and meta-analysis of placebo versus no treatment for insomnia symptoms. Sleep Med Rev. 2017. Apr 3. pii: S1087-0792(17)30079-5. doi: 10.1016/j.smrv.2017.03.006. [Epub ahead of print]
Objetivo. Determinar la importancia del efecto placebo en los síntomas del insomnio cuando se compara el tratamiento con placebo con ningún otro tratamiento.
Método. Se hizo una búsqueda en bases de datos médicos como PsycINFO, MEDLINE y CINAHL sobre estudios que evaluaran los síntomas del insomnio (diagnosticado o referido directamente por el paciente) en pacientes que recibieron un placebo (pensaban que era un tratamiento activo) y un grupo control sin tratamiento. Se evaluaron 13 estudios independientes y se incluyeron 566 pacientes. Se hizo un análisis global de los estudios (metanálisis) comparando el tiempo que se tardaba en dormir, el tiempo de sueño y la calidad de este, comparado con la ausencia de tratamiento.
Resultado. Según el análisis, y con la precaución de ser pocos los estudios y pocos los pacientes introducidos para dar una respuesta clara en este sentido, no se encontraron diferencias entre los grupos en el tiempo que se tardaba en coger el sueño.
Sí que es cierto, sin embargo, que los efectos del placebo en la percepción de los síntomas del insomnio por los pacientes eran bastante consistentes en las diversas variables, lo que significa que el placebo les afectaba.
Se podría afirmar que la ingesta de un placebo, bajo el convencimiento del paciente de que se está tomando un fármaco hipnótico, actúa sobre los síntomas de insomnio. Afecta tanto a la inducción del sueño como a su mantenimiento.
Conclusión. Existirían evidencias de que los efectos del placebo actuarían sobre la percepción de los síntomas del insomnio en sus diferentes variables.
Comentario
El efecto placebo se definiría como las acciones achacadas a sustancias sin acción farmacológica pero en las que el paciente cree. Un efecto que probablemente se debe al convencimiento, a la creencia, a la sugestión de que dichas sustancias presentan unas propiedades efectivas contra el insomnio . En el caso del insomnio, el placebo podría reducir el nivel de ansiedad y permitir la conciliación y el mantenimiento del sueño.
Podríamos decir que parte de los efectos de la medicina natural, herboristería y la homeopatía tendrían esta base. Remedios sin acción terapéutica demostrada, pero sin efectos secundarios.
En este caso, máxime cuando la prescripción de fármacos para el tratamiento del sueño es un problema de salud pública que tiene consecuencias importantes por sus efectos secundarios (caídas, alteraciones neurológicas, mentales, etc.), recurrir a sustancias sin efectos secundarios (tisanas...) podría ser una alternativa terapéutica1.
Bibliografía
- Rogev E, Pillar G. Placebo for a single night improves sleep in patients with objective insomnia. Isr Med Assoc J. 2013 Aug;15(8):434-8.
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PRACTICAR EJERCICIO EL FIN DE SEMANA PRODUCE EL MISMO EFECTO QUE PRACTICARLO DIARIAMENTE
Pregunta
¿Es bueno practicar ejercicio físico solo el fin de semana?
Respuesta
Hacer deporte de fin de semana (al menos dos sesiones de ejercicio moderado o de ejercicio intenso) sería suficiente para reducir el riesgo de muerte por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV) o por cáncer, con unos resultados parecidos al ejercicio físico regular.
Resumen del artículo
O’Donovan G, Lee IM, Hamer M, Stamatakis E. Association of «Weekend Warrior» and Other Leisure Time Physical Activity Patterns With Risks for All-Cause, Cardiovascular Disease, and Cancer Mortality. JAMA Intern Med. 2017 Mar 1;177(3):335-342. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.8014
Objetivo. Determinar si hacer un ejercicio continuado diario resulta igual de efectivo que hacerlo de manera intensa en una o dos sesiones a la semana en la prevención de enfermedad cardiovascular (ECV), de la MCC, de la MCV o por cáncer.
Método. Se trata de los datos extraídos de encuestas autoadministradas (sin entrevistador) realizadas a 11 cohortes del Reino Unido del Survey for England y del Scottish Health Survey; estos, a su vez, se relacionaron con los datos de los registros de mortalidad.
Se incluyeron individuos de más de 40 años encuestados entre 1994 y 2012. El análisis de los datos se realizó en 2016.
Los «deportistas de fin de semana» (weekend warriors) realizaban más de 150 minutos de ejercicio una vez a la semana con una intensidad aeróbica moderada o al menos 75 minutos de ejercicio a la semana en dos sesiones cuya actividad aeróbica era intensa. El tiempo analizado fue el que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) como tiempo mínimo a realizar durante toda una semana en prevención de enfermedades CV. En este sentido, el individuo que dedicaba menos de 150 minutos de ejercicio de moderada intensidad o menos de 75 minutos de actividad intensa por semana se definió como «insuficientemente activo». Pero cuando se superaban estos niveles en más de tres sesiones semanales se definían como «regularmente activos».
Resultado. Se analizaron las encuestas de 63.591 individuos (45,9% hombres, media de edad de 58,6 ± 10 años).En el tiempo analizado (1994-2012) hubo 8.802 defunciones por MCC y 2.780 por MCV, y 2.526 fallecimientos por cáncer.
Del total analizado, el 63% de los individuos no realizaban la actividad física recomendada, el 22,4% eran activos insuficientes, el 3,7% activos solo de fin de semana y el 11,1% activos regulares.
En comparación con los «individuos inactivos» (no realizaban ningún tipo de ejercicio), los deportistas de fin de semana tenían un 30% de reducción del riesgo de MCC, un 40% de reducción de MCV y un 18% de reducción de muerte por cáncer. Si la comparación se hacía con los que practicaban ejercicio de manera regular, la disminución del riesgo fue de un 35%, un 41% y un 21% respectivamente.
Conclusión. Realizar ejercicio físico de fin de semana (una o dos sesiones) disminuye el riesgo de MCC y MCV, si se compara con individuos que no hacen ningún tipo de ejercicio físico, y de manera parecida a realizarlo de manera habitual.
Comentario
Practicar ejercicio físico de una manera regular actúa no solo sobre las ECV, sino sobre aspectos tan poco conocidos como la cognición, el estado de ánimo, el cáncer o el sistema osteomuscular, entre otros1-3. Normalmente, se tiene la idea de que practicar ejercicio físico intenso una vez a la semana no es equivalente a hacerlo cada día. Es algo que transmitimos a nuestros enfermos cuando es la hora de prevenir las ECV o la diabetes tipo 2, pues hasta el momento los estudios así nos lo indicaban. Sin embargo, los autores valoran si es equivalente hacer ejercicio continuado diario de manera intensa en una o dos sesiones a la semana en la prevención de ECV, de MCC o MCV o por cáncer.
La conclusión es que hacer deporte el fin de semana (o al menos dos sesiones, de ejercicio moderado o de ejercicio intenso) es suficiente para reducir el riesgo de MCC, MCV o por cáncer, pues los beneficios son parecidos a los que se obtienen con el ejercicio físico regular. Una reducción del riesgo de muerte que sería de alrededor del 30% del individuo activo frente al que no practica ningún ejercicio activo a la semana.
Por ello, podemos recomendar que hacer ejercicio físico el fin de semana (una o dos sesiones), si no se tiene más tiempo, es útil, pues disminuye el riesgo de MCC y MCV si se compara con individuos que no hacen ningún tipo de ejercicio físico. Practicar al menos 150 minutos de ejercicio moderado (caminar, bicicleta...) o 75 minutos de ejercicio físico intenso (jogging...), en una o dos sesiones por semana (fin de semana), podría compensar nuestro sedentarismo del resto de la semana.
Bibliografía
- Colberg SR, Albright AL, Blissmer BJ, Braun B, Chasan-Taber L, Fernhall B, et al.; American College of Sports Medicine; American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Med Sci Sports Exerc. 2010 Dec;42(12):2282-303. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181eeb61c.
- Willey JZ, Gardener H, Caunca MR, Moon YP, Dong C, Cheung YK, et al. Leisure-time physical activity associates with cognitive decline: The Northern Manhattan Study. Neurology. 2016 May 17;86(20):1897-903. doi: 10.1212/WNL.0000000000002582. Epub 2016 Mar 23.
- Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults. JAMA Intern Med. 2016 Jun 1;176(6):816-25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1548.
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DE LAS RECOMENDACIONES A LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA LUMBALGIA AGUDA INESPECÍFICA
Pregunta
¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica (LI) tal como indican las guías de práctica clínica?
Respuesta
No es fácil, pues si bien es cierto que la mayoría de los médicos no recomendarían una resonancia magnética (RM) o una tomografía computarizada (TC) a un paciente solo por el hecho de que este lo solicitara, más de la mitad de estos tendrían problemas para aplicar estas recomendaciones.
Resumen del artículo
Sears ED, Caverly TJ, Kullgren JT, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Prenovost K, et al. Clinicians’ Perceptions of Barriers to Avoiding Inappropriate Imaging for Low Back Pain-Knowing Is Not Enough. JAMA Intern Med. 2016 Dec 1;176(12):1866-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.6364.
Objetivo. Determinar las barreras que tiene el sanitario a la hora de aplicar las recomendaciones de la North American Spine Society según la iniciativa del Choosing Wisely (CW).
Método. Se realizó una encuesta a médicos y enfermeras entre octubre y diciembre de 2014, en el Department of Veterans Affairs (VA) en Estados Unidos, en la que se evaluaron variables demográficas del encuestado al tiempo que se planteó una historia clínica (HC) hipotética de una paciente de 45 años con una LI sin signos de alarma (red flags) que acude a la consulta para solicitar una TC o una RM. La encuesta sobre la HC (escalas de 4 puntos) aborda cada uno de los factores que influyen en la decisión de solicitar estas pruebas y las dificultades para poder aplicar las recomendaciones de la iniciativa CW1 con las que evitar pruebas de imagen innecesarias las primeras 6 semanas del dolor. Las variables se procesaron siguiendo un modelo estadístico de regresión múltiple.
Resultado. De 1.224 sanitarios a los que se les envió la encuesta, solo 579 respondieron, siendo la tasa de respuesta del 47,3%, entre los que el 69,5% eran médicos y el 25% profesionales de enfermería. De los médicos, solo 18 (3,3%) pensaban que la realización de una TC o una RM podía aportar algún beneficio al paciente. Por el contrario, a 420 médicos (77,1%) la realización de una técnica de imagen innecesaria no les pareció correcta, y a 414 (75,7%) no les pareció bien enviar a un especialista al paciente sin una prueba de imagen previa.
Con todo, al 57,8% de los médicos (316) les suponía un conflicto personal denegar estas pruebas de imagen si el paciente lo solicitaba. Esto iba a la par con el hecho de que el 25,8% de los médicos (141) manifestaran que no tenían tiempo para discutir los riesgos y beneficios de realizar dichas pruebas al paciente, y una proporción parecida (149; 27,3%) se quedaban preocupados por no solicitar dichas pruebas por si ello pudiera dar lugar a alguna reclamación.
Conclusión. A priori, el 94,2% de los médicos que contestaron no recomendarían una RM o una TC a un paciente solo por el hecho de que este lo solicitara, pero el 62,9% (341) mostraron problemas a la hora de que la mayoría de los pacientes aceptaran estas recomendaciones.
Comentario
La LI es uno de los síndromes dolorosos más frecuentes que atiende el médico del primer nivel. Todas las guías de práctica clínica (GPC) para el manejo de la LI posponen, salvo signos de alarma, las pruebas de imagen hasta las 6 semanas del inicio; sin embargo, el sobreuso de estas técnicas es habitual, correspondiendo a un 31% las RM realizadas en la zona lumbosacra por este motivo en la aseguradora VA en Estados Unidos.
No nos sorprende, según nuestro punto de vista, que el perfil del médico con más dificultades para aplicar las recomendaciones sería aquel que tuviera o creyera que tenía un tiempo insuficiente para discutir los riesgos y los beneficios de prescribir estas pruebas diagnósticas, quedándose por ello preocupado por el riesgo de posibles denuncias.
El factor tiempo y el miedo a la demanda siguen teniendo un gran peso en la mayoría de las actuaciones del médico en el primer nivel, haciéndole adoptar decisiones más cómodas y más seguras a nivel médico-legal, aun en contra de sus convicciones.
Bibliografía
- North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. [Internet.] Choosing Wisely. Consultado el 20 de noviembre de2017. Disponible en: http://www.choosingwisely.org/societies/north-american-spine-society/
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LA VACUNA ANTIGRIPAL EN LA MUJER EMBARAZADA
Pregunta
¿Qué beneficio tiene la aplicación de la vacuna antigripal en la mujer embarazada?
Respuesta
La vacuna antigripal en la mujer embarazada protege a la mujer y al recién nacido de la gripe y sus complicaciones.
Resumen del artículo
Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, Sheng X, Varner MW, Pavia AT, et al. Influenza in Infants Born to Women Vaccinated During Pregnancy. Pediatrics. 2016 Jun;137(6). pii: e20152360. doi: 10.1542/peds.2015-2360. Epub 2016 May 2..
Objetivo. Determinar los resultados de la infección por gripe en lactantes menores de 6 meses de mujeres que recibieron o no la vacunación antigripal durante el embarazo.
Método. Se incluyó información de 245.386 mujeres que parieron entre diciembre de 2005 y marzo de 2014 en el Intermountain Healthcare System de Estados Unidos y de sus hijos (249.387 niños menores de 6 meses) sobre procesos respiratorios parecidos a la gripe, confirmaciones de gripe por el laboratorio e ingresos por este motivo.
Resultado. Según este estudio, solo el 10% (23.383 mujeres embarazadas) se vacunaron contra la gripe. Un porcentaje que se incrementó del 2,2% antes de la pandemia de la gripe A (H1N1) al 21% tras esta. Un total de 866 niños menores de 6 meses tuvieron al menos un contacto sanitario por un proceso parecido a la gripe (PPG) en dicho período. El diagnóstico de certeza de la gripe se confirmó al 100% en 658 lactantes, correspondiendo a 20 de las madres que habían sido vacunadas y a 638 de las madres no vacunadas. El riesgo relativo (RR) de que un lactante sufra una gripe confirmada de madre vacunada fue de 0,30, o lo que es lo mismo: vacunar a la madre generó una reducción del 70% de la gripe en los niños.
En los ingresos hospitalarios debidos a la gripe, ingresaron 151 lactantes con gripe confirmada por el laboratorio, tres provenientes de madres vacunadas y 148 de madres sin haber recibido la vacuna en el embarazo. Hay que resaltar que en el período estudiado no hubo ninguna muerte en los lactantes debida a la gripe.
Conclusión. Los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tendrían una reducción del RR de padecer esta enfermedad que va del 64% en caso de no confirmarse el diagnóstico al 70% una vez confirmado por el laboratorio. También el 81% en las hospitalizaciones por este motivo se redujeron durante los primeros 6 meses de vida.
Comentario
La mujer embarazada tiene mayor riesgo de padecer la gripe y de que esta se complique (neumonías, etc.), lo que supone un riesgo para ella y para el feto1. Las complicaciones pueden ser directas (neumonías, etc.) o en el embarazo o el parto, por lo que se afectan ambos. A su vez, en los primeros 6 meses de vida la gripe es una importante causa de ingresos en los lactantes. Por ello, diversos organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud o el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), entre otros, recomiendan vacunar especialmente a las mujeres cuando se encuentran en gestación.
Sin embargo, según este estudio, solo el 10% de las mujeres embarazadas se vacunaron contra la gripe, aunque este porcentaje pasó del 2,2% antes de la pandemia de la gripe A (H1N1) al 21% tras esta, lo que nos muestra la sensibilización de este colectivo ante un riesgo real, aun así, insuficiente. Sin embargo, este comportamiento en general es estable; así, los CDC muestran que las coberturas vacunales se mantienen estables desde hace 5 años,con un aumento del 1,9%; pero llegan a un 65,3% en mayores de 65 años2. En Estados Unidos, se recomienda vacunar a toda la población a partir de los 6 meses de edad.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que parte de la inmunidad de los lactantes menores de 6 meses es pasiva, proveniente de la madre durante la gestación, por lo que depende de los anticuerpos que haya adquirido y transferido al niño para que este tenga o no la gripe tras el nacimiento.
Este estudio recalcaría que la vacunación antigripal en la mujer embarazada es de una gran importancia, habida cuenta que no solo la protege a ella, sino también al feto tras el nacimiento.
Bibliografía
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades Respiratorias (NCIRD, por sus siglas en inglés). La seguridad de la vacuna contra la influenza durante el embarazo. Preguntas y respuestas. [Internet.] (Consultado el 20 de noviembre de 2017). Disponible en: http://espanol.cdc.gov/enes/flu/protect/vaccine/qa_vacpregnant.htm
- Centers for Disease Control and Prevention. Influenza Vaccination Coverage. [Internet.] (Consultado el 20 de noviembre de 2017). Disponible en: https://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/
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LAS MUJERES MÉDICAS, UN CAMBIO EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS
Pregunta
¿Aportan las mujeres médicas mejores resultados?
Respuesta
Las mujeres médicas internistas mejoran la mortalidad y reducen los reingresos de los pacientes ancianos.
Resumen del artículo
Tsugawa Y, Jena AB, Figueroa JF, Orav EJ, Blumenthal DM, Jha AK. Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians. JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):206-213. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.7875.
Objetivo. Determinar la mortalidad y las tasas de readmisión hospitalaria de los pacientes ancianos atendidos por médicos mujeres u hombres.
Método. Análisis de una muestra aleatorizada (20%) deasegurados de Medicare en Estados Unidos mayores de 65 años que fueron ingresados en el hospital y asistidos por médicos especialistas en medicina interna entre enero de 2011 y diciembre de 2014.
Se determinó la asociación entre el sexo de los médicos y la mortalidad de los pacientes a los 30 días. A su vez, se examinaron las tasas de readmisión hospitalaria ajustadas por las características de los médicos, fueran hombres o mujeres. En el análisis se computaron los posibles sesgos generados según la gravedad de las enfermedades.
Resultado. Se analizaron 1.583.028 pacientes hospitalizados (621.412 varones y 961.616 mujeres) en el cálculo de la mortalidad a los 30 días. La media de edad de los pacientes fue de 80,2 ± 8,5 años.
Según este análisis, los pacientes asistidos por mujeres médicas generaron una mortalidad ajustada inferior a los 30 días del 11,07 frente al 11,49% si el médico era hombre. La diferencia ajustada de riesgo fue de -0,43% (Intervalo de confianza [IC] 95% –0,57 a –0,28%; p < 0,001), que traducido a riesgos absolutos sería un número necesario a tratar (NTT) de una defunción cada 233 asistidos por médicos mujeres. A su vez, se detectaron menores tasas de readmisión hospitalaria a los 30 días; las tasas de readmisión ajustadas si el médico era mujer fueron del 15,02 frente al 15,57% si era hombre; y una diferencia ajustada de riesgo de –0,55% (IC 95% –0,71 a –0,39%; p %uE02C%u20050,001), que en riesgos absolutos representó un NNT de una readmisión por cada 182 pacientes.
Estas diferencias fueron parecidas en las ocho situaciones médicas utilizadas según criterios de gravedad. Se llegó a la significación estadística en la mortalidad según sepsis, neumonía, insuficiencia renal aguda y en las arritmias, pero no en el sangrado gastrointestinal, en la insuficiencia cardíaca congestiva o la infección urinaria.
Conclusión. Según este análisis de pacientes ancianos hospitalizados, la atención recibida por las mujeres médicos internistas produjo una menor mortalidad y menos readmisiones hospitalarias que aquella dada por los médicos varones.
Comentario
El cambio de género en la profesión médica tiene su repercusión en los resultados de salud de los pacientes. La medicina como un estilo de vida, una profesión eminentemente de hombres, ha ido cambiando hacia una actividad con un horario determinado y más de mujeres. La medicina, una profesión clásicamente liberal, paternalista y de hombres, se ha transmutado en una medicina más horizontal, pública, asalariada y feminizada. La feminización de la profesión médica está cambiando la relación médico-paciente.
Sin embargo, la conciliación de la vida familiar y laboral se ha argüido que podría influir en el rendimiento laboral y, por ende, empeorar los resultados de las mujeres médicos. Aun así, la irrupción de la mujer en la profesión médica probablemente ha hecho que esta sea más empática, accesible y humana. Este trabajo muestra que los resultados clínicos pueden ser incluso mejores. Sin embargo, hay que señalar que las mujeres médicas eran más jóvenes (42,8 años de edad frente a 47,8 años en el caso de los varones) y asistieron a menos pacientes hospitalizados al año (131 frente a 180,5). Tanto la edad (formación, capacitación) como la carga laboral (estrés) influyen de manera determinante en la atención de los enfermos.
Al margen de estos factores limitantes, sí que es cierto que aspectos relacionales, empáticos, comunicacionales..., más propios de las mujeres, podrían haber influido en el manejo de ciertas situaciones médicas y en sus resultados.
Sin embargo, en estudios parecidos en médicos cirujanos, los resultados se mantienen (mortalidad, complicaciones y readmisión), lo que sugeriría que al margen del aspecto relacional existirían otros componentes de la capacitación de las mujeres médicas1.
Bibliografía
- Wallis CJ, Ravi B, Coburn N, Nam RK, Detsky AS, Satkunasivam R. Comparison of postoperative outcomes among patients treated by male and female surgeons: a population based matched cohort study. BMJ. 2017 Oct 10;359:j4366. doi: 10.1136/bmj.j4366.
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EL EFECTO NOCEBO DE LAS ESTATINAS
Pregunta
¿Influye el efecto nocebo en las molestias osteomusculares producidas por las estatinas?
Respuesta
Que la sintomatología muscular (SM) se manifieste con mayor intensidad en los estudios observacionales que en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de estatinas se explica por el hecho de que el médico que las prescribió advierta de estos efectos (efecto nocebo).
Resumen del artículo
Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, Collier T, Dahlof B, Poulter N, et al; ASCOT Investigators. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet. 2017 Jun 24;389(10088):2473-81. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31075-9. Epub 2017 May 2.
Objetivo. Determinar si los efectos adversos de las estatinas de un ECA se mantienen cuando este pasa a ser un estudio observacional.
Método. Se trata de un post hoc de la rama lipídica del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-LLA). Un ECA que se llevó a cabo en pacientes de 40-79 años con hipertensión arterial (HTA) y al menos tres factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sin historia de infarto agudo de miocardio (IAM) y con un colesterol basal %uE023250,9 mg/dl (6,5 mmol/l), que no tomaban estatinas o fibratos. Estos fueron aleatorizados a doble ciego a tomar atorvastatina 10 mg (n = 5.101) o placebo (n = 5.079) entre febrero de 1998 y diciembre de 2002. El seguimiento se hizo durante una media de 3,3 años. Fue interrumpido precozmente por las diferencias debidas a la eficacia de la atorvastatina, y se abrió el «ciego» del ECA. A partir de aquí, se ofreció tomar a los pacientes atorvastatina entre diciembre de 2002 y junio de 2005. Se hizo un seguimiento de 9.889 pacientes, 6.409 con atorvastatina y 3.490 sin ella, durante 2,3 años.
Resultado. Tras la conclusión del ASCOT-LLA y el posterior análisis de los efectos secundarios, no se encontraron diferencias entre los grupos, salvo en la SM, en la que hubo un pequeño incremento en el grupo que tomaba atorvastatina 10 mg (161, 1,26% por año) frente a los que no (124, 1,00% por año), o un riesgo relativo (RR) 1,4 (intervalo de confianza [IC] 95% [1,10–1,79]; p = 0,006).
Unos resultados de la SM que eran diferentes del ECA original ASCOT-LLA, en el que este efecto secundario prácticamente inexistente no mostraba diferencias entre el grupo de intervención y el grupo control.
Conclusión. No existieron diferencias significativas en los efectos secundarios tras la finalización y seguimiento del ECA entre los pacientes que tomaron estatinas y los que no las tomaron, salvo en el ligero aumento de la SM, probablemente debido a un efecto nocebo al conocer el médico y el paciente lo que estaba tomando.
Comentario
La SM son causa habitual de interrupción o de cambio del tratamiento de estatinas y de falta de adherencia a este. Se suele describir como dolor muscular, rigidez, entumecimiento, calambres o debilidad muscular, etc. Es un síntoma sobre el que hay grandes discrepancias en los estudios, sean ECA o estudios observacionales. Hay mucha más SM en los observacionales. Por lo tanto, la cuestión de la SM en el consumo de estatinas es controvertida. En una revisión de la US Preventive Services Task Force1 de ECA de estatinas no detectaron mialgias RR 0,96 (IC 95% 0,79 a 1,16). Sin embargo, para el European Atherosclerosis Society Consensus Panel2 la SM podrían considerarse el efecto secundario más frecuente de las estatinas, yendo del 7 al 29% de los pacientes. Entendiendo por esta sintomatología que no se elevaran o solo se elevaran muy ligeramente las enzimas musculares como la creatina fosfocinasa (CPK), pues, cuando aumentan alrededor de 10 veces, es otro diagnóstico distinto, como el de la miositis, cuya prevalencia estaría entre 1/1.000 y 1/10.000 individuos tratados con estatinas y año. Todo ello según el tipo y la dosis de estatina y de otros factores.
Todo ello hace que entre en escena el hecho de que pudiera existir un cierto efecto «nocebo»3. Un efecto que se manifiesta en los estudios observacionales, pero no en los ECA por el hecho de que el médico que prescribe las estatinas advierta de posibles molestias osteomusculares asociadas.
Bibliografía
- Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-24. doi: 10.1001/jama.2015.15629.
- Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043. Epub 2015 Feb 18.
- Pedro-Botet J, Rubiés-Prat J. Statin-associated muscle symptoms: beware of the nocebo effect. Lancet. 2017 Jun 24;389(10088):2445-6. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31163-7. Epub 2017 May 2.
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LA UTILIDAD DEL PARACETAMOL EN LA LUMBALGIA
Pregunta
¿Es útil el paracetamol en el tratamiento del lumbago?
Respuesta
Según esta revisión, el paracetamol no sería distinto al placebo en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica (LBNE).
Resumen del artículo
Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;(6):CD012230. doi: 10.1002/14651858.CD012230.
Objetivo. Determinar el dolor, la incapacidad y la calidad de vida tras la prescripción de paracetamol frente a placebo en la LBNE, así como determinar la utilización de medicación de rescate.
Método. Se trata de una revisión de la Cochrane Database Syst Rev en la que se analizaron a 1.825 individuos con LBNE de inicio agudo y reciente distribuidos en dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y otro ECA que incluía personas con una LBNE de más de 6 semanas. En todos los ECA el paracetamol se comparó frente a placebo. Las dosis de paracetamol utilizadas variaron desde 1 g vía endovenosa a 4 g diarios vía oral durante 4 semanas. El seguimiento de todos los pacientes fue de 12 semanas.
Resultado. Según esta revisión, hubo una evidencia de alta calidad de que el paracetamol (4 g diarios) no es mejor que el placebo en la resolución de la LBNE aguda o subaguda. Asimismo, el paracetamol tampoco mejoró aspectos como la calidad de vida o la calidad del sueño.
Conclusión. Según este metanálisis, que incluye pocos ECA y un número limitado de participantes, el paracetamol no presenta diferencias frente al placebo en el tratamiento de la LBNE.
Comentario
La LBNE es el dolor lumbar más corriente del ser humano y uno de los síntomas más frecuentes en las consultas de Atención Primaria. La LBNE se determina cuando no se consigue identificar la estructura anatómica que produce el dolor. Todo ello independientemente de que existan pruebas de imagen con alteraciones de la columna no achacables al síndrome doloroso actual.
El paracetamol, en una revisión actual1, mostró que no es útil en la artrosis de cadera y de la rodilla. Sin embargo, es útil en otros síntomas dolorosos como las cefaleas... A su vez, está recomendado en las principales guías de práctica clínica del tratamiento de la LBNE, pues es seguro y bien tolerado, aunque no exento de riesgos de intoxicación (hepatotoxicidad). A la luz de estos datos, habrá que cambiar nuestros criterios de tratamiento en este síndrome doloroso.
Bibliografía
- Da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, et al. RETRACTED: Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 May 21;387(10033):2093-2105. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. Epub 2016 Mar 18.