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El conflicto ético
Atender a un extranjero en urgencias: ¿cobrar o no cobrar?
Alfonso Notario Sánchez
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
CS Mª Ángeles López Gómez. Leganés. Madrid
Juan Pedro Calvo Pascual
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Mª Ángeles López Gómez. Leganés. Madrid
Mercedes Losilla Domínguez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Dávila. Santander
GdT de Bioética de la semFYC
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Atender a un extranjero en urgencias: ¿cobrar o no cobrar?

Alfonso Notario Sánchez

Juan Pedro Calvo Pascual

 

 

Resumen

Familia extranjera de vacaciones en una provincia andaluza que acude al servicio de Urgencias para valoración de su hija pequeña. La paciente es atendida sin pagar la asistencia sanitaria. Se plantea un conflicto ético entre no maleficencia y justicia.

 

Descripción de la situación

Familia extranjera de vacaciones en una provincia andaluza que acude al servicio de Urgencias para valoración de su hija pequeña. La paciente es diagnosticada de una otalgia izquierda sin datos de otitis, se prescribe el tratamiento adecuado y es dada de alta con recomendaciones

 

El circuito de atención es el siguiente: el celador-conductor cumplimenta un registro con los datos del paciente: anamnesis, constantes vitales, exploración física, diagnóstico y tratamiento. Se rellena la hoja de pago de la asistencia sanitaria de Urgencias que debe llevarse al banco de la localidad, para pagar las tasas sanitarias de asistencia a extranjeros. El médico y/o enfermero atienden al paciente.

 

En este servicio de Urgencias no existe ningún auxiliar administrativo que realice esta función.

 

En la sala de espera había una pareja extranjera con su hija llorando e inquieta. Rellené el informe de atención de urgencias, les atendí y se fueron con el informe.

 

Entré en la sala donde estaban todos los profesionales y le dije a mi tutor el diagnóstico de la paciente. Uno de los sanitarios que estaba allí me preguntó si le había entregado «la hoja de pago» a lo que respondí: «¿qué hoja de pago?».

 

Los extranjeros tienen que pagar la asistencia de Urgencias. Yo no sabía nada. Nunca me había planteado esto en una atención de Urgencias en Madrid.

 

El sanitario se alteró bastante y me increpó: «si todos hiciésemos eso, ¿qué pasaría?». Pedí disculpas y mi tutor banalizó la situación.

 

Conflictos éticos del caso

  1. ¿La gestión del sistema sanitario debe estar al mismo nivel ético que la atención del paciente en un servicio de Urgencias?
  2. ¿Es ético que un paciente pague por una atención de Urgencias?
  3. ¿Puedo yo decidir no cobrarle? O ¿debo yo, como profesional, atenderle pese a que el paciente no vaya a pagar?
  4. ¿Debo distinguir entre atención urgente o no urgente cuando atiendo a un paciente extranjero en función de si paga o no?

 

Entendemos que, en este caso, se produce un conflicto de valores entre:

  1. El valor vida/salud del paciente y la obligación de no ser maleficentes por inacción.
  2. La gestión del sistema sanitario y la atención del paciente (principio de justicia y no maleficencia).

 

Marco legal y deontológico

La Constitución española de 1978, en el artículo 43, enuncia el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos (no hace referencia a extranjeros).

 

Según el Código Deontológico médico español1,2 , en el Artículo 4.5, se cita lo siguiente: «Todo médico […], debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al accidentado».

 

Hasta la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012, las personas inmigrantes tenían acceso al sistema sanitario público. El antiguo artículo 12 de la Ley Orgánica 4/20003 de derechos y libertades de los extranjeros en España describe el derecho a la asistencia sanitaria (tabla 1), estableciéndose un único requisito para el acceso: el empadronamiento. Esta afirmación tenía su base en un sistema legal que tendía a la universalidad.

 

Tabla 1. Artículo 12 Ley Orgánica 4/2000. Derecho a la Asistencia sanitaria

  1. Los extranjeros que se encuentren en España, inscritos en el padrón del municipio en el que tengan su domicilio habitual, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.
  2. Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica.
  3. Los extranjeros menores de dieciocho años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.
  4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto.

 

Desde la entrada en vigor del RD-L 16/20124 , se restringe el derecho a la asistencia sanitaria (cuando no se obtiene por otra vía), a los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español y que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado. Las personas extranjeras no registradas ni autorizadas recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

  1. De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
  2. Asistencia al embarazo, parto y posparto.

 

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles (RD 576/2013).

 

También se objetiva en esta ley que «Los pacientes que necesiten atención urgente y no tengan el documento acreditativo serán atendidos en los servicios de urgencias de los centros públicos». En estos casos el servicio de administración del hospital pedirá el pago de los servicios.

 

Posibles cursos de acción

Cursos extremos5:

  1. Dado que el paciente no ha realizado el pago, no atendemos al paciente en el servicio de Urgencias.
    Priorizamos el principio de justicia (uso adecuado de los recursos) por encima de los principios de beneficencia y no maleficencia. No obstante, no podemos olvidar el valor «salud de la persona» y el respeto humano a la preservación de ese valor; con este curso de acción podríamos ponerlo en peligro (ser maleficentes por inacción) si dejamos de atender a alguien por el mero hecho de no poder pagar las tasas previstas.
  2. Continuamos con la atención en Urgencias como con cualquier paciente, sin hacer distinción entre paciente español y paciente extranjero.
    En este curso de acción priorizamos el principio de no maleficencia frente al principio de justicia. Si nos abstenemos de tratar al paciente, podemos ocasionarle daño o perjuicio, a pesar de no realizar un uso adecuado de los recursos

Curso intermedio

  1. Atendemos al paciente y le damos la hoja de pago para que, posteriormente a la atención, acuda al banco de la localidad para pagar las tasas.
    El Código Deontológico médico español1,2, Artículo 4.5, enuncia: «Todo médico […], debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al accidentado». Este artículo no genera ningún tipo de duda. Pero ante una situación de Urgencia no vital, ¿estamos también obligados a atenderlo? ¿El resto de las personas que no son sanitarios deben saber lo que es una urgencia?
    Una otalgia no es una urgencia, pero ante unos padres en un país desconocido y con su hijo con dolor e irascibilidad, ¿podrían pensar que es una urgencia?
    Con este curso intermedio priorizaríamos el principio de no maleficencia, el de justicia (todas las personas son iguales independientemente de la nacionalidad) y el principio de beneficencia (actuamos en beneficio de otros), además de ser leales a los pacientes.
  2. Carteles explicativos, en varios idiomas, en la sala de espera de Urgencias para que los pacientes, sean conscientes de las tasas que tienen que pagar.
    Aquí, el principio de justicia es el principal. Con carteles en varios idiomas (los más frecuentes en la zona), las personas de la sala de espera sabrán que tienen que pagar, y podríamos atender al paciente sin infravalorar el principio de no maleficencia.
  3. Pagar la tasa en el servicio de Urgencias en lugar de hacerlo en el banco del pueblo, así podremos atender al paciente sin preocuparnos del pago de las tasas.
    Realizando la atención de esta forma, el principio de justicia, de no maleficencia y de beneficencia estarían equilibrados, además de ser más accesible el sistema sanitario para todos los pacientes extranjeros.

Bibliografía

  1. Código deontológico médico. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Disponible en: www.cgcom.es
  2. Altisent Trota R, Gallego Royo A, Delgado Marroquín MT. Los códigos de deontología profesional. AMF. 2014;10(11):651-658.
  3. Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. BOE núm. 10, de 12 de enero de 2000, pp. 1139-1150.
  4. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE núm. 98, de 24/4/2012.
  5. Gracia Guillén, D.M. Como arqueros al blanco. Estudios de Bioética. Madrid. Triacastela. 2004

 

Comentario

Mercedes Losilla Domínguez

 

Reconocer los aspectos éticos y usar un método de análisis de los valores en conflicto forman parte de las competencias del médico de familia.

 

La ética consiste, según Adela Cortina, en«decidir qué reglas mínimas hemos de seguir para que cada uno viva según sus ideales de felicidad». Sitúa el deber ético en los mínimos exigibles universalmente (No maleficencia y Justica), mientras que los máximos de felicidad (Autonomía y Beneficencia) únicamente se pretenden.

 

La ética educa la conciencia para poder distinguir lo justo de lo injusto y promover la justicia.

 

Todo ello se obtiene desde la deliberación y la prudencia. Ser prudente es tomar decisiones en condiciones de incertidumbre.

 

Las decisiones en la práctica clínica son también decisiones morales. Exigen un análisis de los hechos, valores y deberes, para alcanzar la «mejor elección».

 

Hechos

Considerando el máximo de datos disponibles en el caso.

 

Lo más destacable es que se trata de un menor de edad: con la legislación actual, sería suficiente para justificar la conducta seguida por el profesional.

 

Datos relevantes del contexto: la paciente está de vacaciones, descarta que se trate de una paciente sin recursos. El/la residente desconoce la sistemática a seguir. No quedan claros el papel del tutor ni del sanitario. La información a extranjeros es insuficiente.

 

Valores

El principal problema ético es: ¿contravengo el principio de justicia en este caso si no facturo?

 

Considerar el pago de la atención en Urgencias de los extranjeros en general requeriría un análisis de otras características.

 

Otros problemas éticos son acerca de la gestión sanitaria, fuente de inequidad según donde sean atendidos los pacientes.

 

Aspectos formativos: es un incidente crítico, valioso para reflexionar sobre la organización y la docencia.

 

Valores y principios: la salud de la paciente y la No maleficencia frente al principio de Justicia y la gestión de los recursos sanitarios.

 

En cuanto a las preguntas del autor sobre los conflictos éticos del caso:

  1. Los gestores articularán y facilitarán el cumplimiento de la normativa. Decidirán sobre si el cobro puede comportar mayor gasto de recursos en personal o infraestructura administrativa. Se tendrá en cuenta la «ética de las organizaciones sanitarias» y la «ética de la economía de la salud».
  2. Los médicos estamos obligados a atender a los pacientes en una emergencia. La discrecionalidad en la valoración de la urgencia, por el paciente y por el profesional, es uno de los puntos de mayor dificultad. Ante un conflicto de interés, priorizará el del paciente. El principio de No maleficencia exige no aumentar el daño de quien ya se encuentra mal.
    La organización tiene legitimidad, en todo caso, para establecer las condiciones de la asistencia sanitaria.
  3. Cuando un profesional decide obviar los trámites de cobro de la atención deliberadamente, desatendiendo la normativa al respecto, debe tener razones morales por las que toma esa decisión y estar dispuesto a defenderlas.
  4. Los extranjeros pueden tener un concierto sanitario, viajar con un seguro al que facturar, pueden disponer de recursos económicos o carecer de ellos. Lo correcto sería abordar cada una de esas circunstancias del modo más justo.

Los grandes problemas de justicia distributiva en los países desarrollados son la regulación del acceso a los servicios sanitarios y la distribución de los recursos médicos. Las distintas políticas sanitarias traducen diferentes concepciones de la justicia, reflejadas en la macrogestión y la microgestión.

 

Deberes

Los valores mueven a la acción, que se concreta en los deberes: análisis de diversos cursos de acción y elección fundamentada del más adecuado. El autor fundamenta realizar la atención y hace propuestas concretas que permitan un cobro conforme a lo establecido.

 

AMF 2018;14(3):2207 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
ALICIA SANCHEZ | 15-09-2018
- Interesante reflexión- En urgencias de Atención Continuada se da bastante el caso en nuestra zona por ser de alta afluencia turística. Hemos registrago varios problemas...Falta de "cambio" donde no hay personal administrativo y desaparición del dinero en casos concretos...Sería de gran ayuda contar con un datáfono.Gracias por compartir
JESUS CARLOS SANCHEZ | 05-04-2018
Primero, es una menor, se supone que está cubierta su atención en el SAS pueda o no pagarlaSegundo, son turistas, se supone que deberían haber consultado la atención sanitaria en viaje. Posiblemente tengan la tarjeta sanitaria europea (si son de la UE), o tengan contratado seguro de viaje. Se supone que el celador (si lo hay, en mi centro no tengo ni por la tarde ni en festivos) debería facilitar el modelo de pago a terecros/atención no incluida en seg social.Muchas veces los turistas no se molestan en buscar un centro cubierto por su seguro, muchos hoteleles reniten a centro salud (cuando deberian remitir a un centro concertado por seguro viajes)En definitiva, un gran vacío de información y falta de ganas de informar/informarse, y todo nos llega de rebote, y nos lo comemos con papas fritas.Si tenemos tiempo, podemos informar, si estamos con la consulta de urgencias llena, pues atendemos y hacemos lo que podamos, y rellenamos los papeles que encontremos
Carlos A. Herrero | 04-04-2018
Yo creo, que nosotros somos sanitarios y hemos de velar por la salud, nosotros hemos de atender al paciente ( que si se ha de cobrar el servicio de urgencias, es otro debate ....) . Y si nuestra institución no s da unas pautas de atención a extranjeros ( hacer hoja de cobros a terceros, etc... ) hemos de seguirlas ( estamos contratados por ellos ). Cobran o no cobran es cosa de la institución. Gracias por la reflexión