Atender a un extranjero en urgencias: ¿cobrar o no cobrar?

Resumen

Familia extranjera de vacaciones en una provincia andaluza que acude al servicio de Urgencias para valoración de su hija pequeña. La paciente es atendida sin pagar la asistencia sanitaria. Se plantea un conflicto ético entre no maleficencia y justicia.

Descripción de la situación

Familia extranjera de vacaciones en una provincia andaluza que acude al servicio de Urgencias para valoración de su hija pequeña. La paciente es diagnosticada de una otalgia izquierda sin datos de otitis, se prescribe el tratamiento adecuado y es dada de alta con recomendaciones

El circuito de atención es el siguiente: el celador-conductor cumplimenta un registro con los datos del paciente: anamnesis, constantes vitales, exploración física, diagnóstico y tratamiento. Se rellena la hoja de pago de la asistencia sanitaria de Urgencias que debe llevarse al banco de la localidad, para pagar las tasas sanitarias de asistencia a extranjeros. El médico y/o enfermero atienden al paciente.

En este servicio de Urgencias no existe ningún auxiliar administrativo que realice esta función.

En la sala de espera había una pareja extranjera con su hija llorando e inquieta. Rellené el informe de atención de urgencias, les atendí y se fueron con el informe.

Entré en la sala donde estaban todos los profesionales y le dije a mi tutor el diagnóstico de la paciente. Uno de los sanitarios que estaba allí me preguntó si le había entregado «la hoja de pago» a lo que respondí: «¿qué hoja de pago?».

Los extranjeros tienen que pagar la asistencia de Urgencias. Yo no sabía nada. Nunca me había planteado esto en una atención de Urgencias en Madrid.

El sanitario se alteró bastante y me increpó: «si todos hiciésemos eso, ¿qué pasaría?». Pedí disculpas y mi tutor banalizó la situación.

Conflictos éticos del caso

1. ¿La gestión del sistema sanitario debe estar al mismo nivel ético que la atención del paciente en un servicio de Urgencias?
2. ¿Es ético que un paciente pague por una atención de Urgencias?
3. ¿Puedo yo decidir no cobrarle? O ¿debo yo, como profesional, atenderle pese a que el paciente no vaya a pagar?
4. ¿Debo distinguir entre atención urgente o no urgente cuando atiendo a un paciente extranjero en función de si paga o no?

Entendemos que, en este caso, se produce un conflicto de valores entre:

1. El valor vida/salud del paciente y la obligación de no ser maleficentes por inacción.
2. La gestión del sistema sanitario y la atención del paciente (principio de justicia y no maleficencia).

Marco legal y deontológico

La Constitución española de 1978, en el artículo 43, enuncia el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos (no hace referencia a extranjeros).

Según el Código Deontológico médico español^1,2 , en el Artículo 4.5, se cita lo siguiente: «Todo médico […], debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al accidentado».

Hasta la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012, las personas inmigrantes tenían acceso al sistema sanitario público. El antiguo artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000³ de derechos y libertades de los extranjeros en España describe el derecho a la asistencia sanitaria (tabla 1), estableciéndose un único requisito para el acceso: el empadronamiento. Esta afirmación tenía su base en un sistema legal que tendía a la universalidad.

Desde la entrada en vigor del RD-L 16/2012⁴ , se restringe el derecho a la asistencia sanitaria (cuando no se obtiene por otra vía), a los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español y que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado. Las personas extranjeras no registradas ni autorizadas recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

1. De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
2. Asistencia al embarazo, parto y posparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles (RD 576/2013).

También se objetiva en esta ley que «Los pacientes que necesiten atención urgente y no tengan el documento acreditativo serán atendidos en los servicios de urgencias de los centros públicos». En estos casos el servicio de administración del hospital pedirá el pago de los servicios.

Posibles cursos de acción

Cursos extremos⁵:

1. Dado que el paciente no ha realizado el pago, no atendemos al paciente en el servicio de Urgencias.
   Priorizamos el principio de justicia (uso adecuado de los recursos) por encima de los principios de beneficencia y no maleficencia. No obstante, no podemos olvidar el valor «salud de la persona» y el respeto humano a la preservación de ese valor; con este curso de acción podríamos ponerlo en peligro (ser maleficentes por inacción) si dejamos de atender a alguien por el mero hecho de no poder pagar las tasas previstas.
2. Continuamos con la atención en Urgencias como con cualquier paciente, sin hacer distinción entre paciente español y paciente extranjero.
   En este curso de acción priorizamos el principio de no maleficencia frente al principio de justicia. Si nos abstenemos de tratar al paciente, podemos ocasionarle daño o perjuicio, a pesar de no realizar un uso adecuado de los recursos

Curso intermedio

1. Atendemos al paciente y le damos la hoja de pago para que, posteriormente a la atención, acuda al banco de la localidad para pagar las tasas.
   El Código Deontológico médico español^1,2, Artículo 4.5, enuncia: «Todo médico […], debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al accidentado». Este artículo no genera ningún tipo de duda. Pero ante una situación de Urgencia no vital, ¿estamos también obligados a atenderlo? ¿El resto de las personas que no son sanitarios deben saber lo que es una urgencia?
   Una otalgia no es una urgencia, pero ante unos padres en un país desconocido y con su hijo con dolor e irascibilidad, ¿podrían pensar que es una urgencia?
   Con este curso intermedio priorizaríamos el principio de no maleficencia, el de justicia (todas las personas son iguales independientemente de la nacionalidad) y el principio de beneficencia (actuamos en beneficio de otros), además de ser leales a los pacientes.
2. Carteles explicativos, en varios idiomas, en la sala de espera de Urgencias para que los pacientes, sean conscientes de las tasas que tienen que pagar.
   Aquí, el principio de justicia es el principal. Con carteles en varios idiomas (los más frecuentes en la zona), las personas de la sala de espera sabrán que tienen que pagar, y podríamos atender al paciente sin infravalorar el principio de no maleficencia.
3. Pagar la tasa en el servicio de Urgencias en lugar de hacerlo en el banco del pueblo, así podremos atender al paciente sin preocuparnos del pago de las tasas.
   Realizando la atención de esta forma, el principio de justicia, de no maleficencia y de beneficencia estarían equilibrados, además de ser más accesible el sistema sanitario para todos los pacientes extranjeros.

Bibliografía

1. Código deontológico médico. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Disponible en: www.cgcom.es
2. Altisent Trota R, Gallego Royo A, Delgado Marroquín MT. Los códigos de deontología profesional. AMF. 2014;10(11):651-658.
3. Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. BOE núm. 10, de 12 de enero de 2000, pp. 1139-1150.
4. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE núm. 98, de 24/4/2012.
5. Gracia Guillén, D.M. Como arqueros al blanco. Estudios de Bioética. Madrid. Triacastela. 2004