Introducción
La frecuencia de las patologías respiratorias en los pacientes y la limitación funcional que les provocan obligan a los profesionales a estar al día de las novedades para poder ofrecer una mejor atención, tanto en la detección precoz como en el tratamiento y en la valoración pronóstica. Como cada año, se presenta lo que se considera más relevante respecto a la patología respiratoria en el ámbito de la Atención Primaria (AP). En esta ocasión, ha sido un año de consensos y actualizaciones en las principales enfermedades respiratorias. Se ha incluido, asimismo, algún artículo que por su interés parece relevante en la actividad de AP. Los siguientes artículos aportan, pues, nuevos consensos y novedades que intentan hacer el trabajo del día a día más ágil y acorde con la evidencia partiendo de los recursos disponibles en AP.
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Consenso EPOCA sobre inhaladores en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Pregunta
¿Qué inhalador prefieren los expertos para la EPOC?
Respuesta
Ningún dispositivo destaca en más de dos de las nueve principales características que recomiendan los expertos, siendo las más relevantes en EPOC el «alto depósito pulmonar», la «dispensación correcta con flujo inspiratorio bajo» y el «no requerir coordinación».
Resumen del artículo
García-Río F, Soler-Cataluña JJ, Alcázar B, Viejo JL, Miravitlles M. Requeriments, strengths and weaknesses of inhaler devices for COPD patients from the expert prescribers’ point of view: results of the EPOCA Delphi consensus. COPD. 2017 Dec;14(6):573-80.
Objetivo. Evaluar las preferencias de los neumólogos en cuanto a los requisitos de los inhaladores para pacientes con EPOC, identificar las principales ventajas e inconvenientes de su prescripción y establecer así un consenso.
Método. Encuesta transversal a neumólogos españoles especialistas en EPOC según el método Delphi de dos rondas: en la primera se opinaba individualmente y en la segunda, tras revisar y comparar las respuestas del conjunto con las propias, se volvía a responder.
Cuestionario elaborado a partir de una revisión bibliográfica no sistemática y de contribuciones del comité científico. En él se pregunta por diversos aspectos de un inhalador, se evalúan el grado de importancia que da cada experto y las tres principales ventajas e inconvenientes de los distintos dispositivos comercializados en España. Las respuestas se agruparon en tres categorías en la escala Likert de 9 puntos, según la relevancia: sin importancia (1-3), neutra (4-6), importante (7-9). Se consideró «acuerdoo consenso» cuando las características eran puntuadas dentro del mismo intervalo por, al menos, el 85% de los expertos en la segunda ronda de encuestas.
Resultados. Respuestas de 96 neumólogos. Media de edad de 46 años, dos tercios hombres. Las nueve características más importantes para, al menos, el 85% de los expertos fueron, por este orden:
- Alto depósito pulmonar.
- Dispensación correcta con flujo inspiratorio bajo.
- No requiere coordinación.
- Dosis liberada exacta y reproducible.
- Funcionamiento fácil de enseñar.
- Percepción de inhalación correcta por el paciente.
- Mecanismo de uso intuitivo.
- Inclusión de mecanismo de seguridad para evitar la sobredosis.
- Bajo depósito orofaríngeo.
Los neumólogos con menor experiencia (≤ 15 años) valoraron como menos importante el «no requerir coordinación» y «no ser necesario agitar el dispositivo». No hubo diferencias asociadas a edad, sexo ni número de pacientes con EPOC tratados al mes. Se valoraron las características como ventajosas o inconvenientes por > 50%, 25-50% y < 25% de los expertos (tabla 1). La característica más valorada, el «alto depósito pulmonar», se asoció solo y por orden a Modulite®, Respimat® y NEXThaler®.
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Conclusión. El estudio contribuye a definir las propiedades del dispositivo inhalador requeridas para su uso en pacientes con EPOC e identificar los dispositivos que, en opinión de los expertos, satisfacen mejor cada requisito.
Comentario
Estudios previos evaluaron los criterios para elegir un inhalador en la enfermedad pulmonar obstructiva (asma o EPOC)1. En el presente estudio se identifican algunas características más específicas e importantes para los pacientes con EPOC que con otras enfermedades pulmonares crónicas (asma o fibrosis quística), como el «permitir la dispensación con un flujo inspiratorio bajo» dada la intensidad de la limitación del flujo aéreo, o la «no necesidad de coordinación entre pulsación e inhalación» al tratarse habitualmente de pacientes de edad avanzada.
Las características elegidas por los neumólogos no coinciden con las preferidas en otros estudios por los pacientes2 (facilidad de uso, contador de dosis, multidosis y necesidad de menos pasos para hacer la inhalación). Sin embargo, aún no hay evidencia sobre si la elección del inhalador preferido por el paciente garantiza un menor número de errores críticos y un mayor cumplimiento terapéutico. Los resultados solo reflejan la opinión de neumólogos expertos y no la de otros profesionales que tratan a pacientes con EPOC. El estudio únicamente analiza los dispositivos que hay en España en la actualidad y no se ha tenido en cuenta el coste de estos, aspecto que podría condicionar su prescripción.
Bibliografía
- Ninane V, Brusselle GG, Louis R, Dupont L, Liistro G, De Backer W, et al. Usage of inhalation devices in asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a Delphi consensus statement. Expert Opin Drug Deliv. 2014 Mar;11(3):313-23.
- Molimard M, Colthorpe P. Inhaler devices for chronic obstructive pulmonary disease: insights from patients and healthcare practitioners. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2015 Jun;28(3):219-28.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en mujeres. ¿somos diferentes?
Pregunta
¿Cursa diferente la EPOC en las mujeres?
Respuesta
La EPOC tiene mayor repercusión en las mujeres que en los hombres. Hay muchos factores que influyen en dicha repercusión.
Resumen del artículo
Alonso T, Sobradillo P, Torres J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres. ¿somos diferentes? Arch Bronconeumol. 2017;53(4):222-7.
Se trata de un artículo de revisión que, mediante el análisis de múltiples estudios, permite valorar la EPOC en la mujer. La prevalencia de EPOC en mujeres en España es del 5,7% según el estudio EPI-SCAN, aunque el infradiagnóstico puede llegar al 73%.
El principal factor de riesgo, el hábito tabáquico, tiene una mayor repercusión en las mujeres. Este fenómeno se debería a una mayor susceptibilidad al tabaco, determinada por factores anatómicos (vías aéreas de menor tamaño), genéticos y hormonales. Otro factor etiológico de importancia creciente es la exposición al humo de la combustión de la biomasa, que afecta predominantemente a mujeres de zonas rurales, países en vías de desarrollo, o ambos.
Uno de los principales factores pronósticos y síntoma característico de la EPOC es la disnea. Las mujeres presentan mayor grado de disnea que los hombres a igual grado de obstrucción del flujo aéreo y con menor exposición al tabaco. En cuanto a la tos y la expectoración, parece ser que es menor en las mujeres. Las sibilancias son más frecuentes en mujeres, lo que podría ser un indicador de la alta frecuencia del fenotipo asma-EPOC en fumadoras.
Varios estudios indican que es más prevalente una alteración nutricional en las mujeres y dicho parámetro es un potencial predictor de pronóstico. Las agudizaciones son más habituales en las mujeres, pero la tasa de hospitalización es similar a de los hombres.
En cuanto a las comorbilidades, varios estudios coinciden en que las enfermedades cardiovasculares son menos comunes en las mujeres, en cambio, la osteoporosis y los trastornos afectivos como la depresión y la ansiedad son más frecuentes en estas. Se ha observado que estas dos últimas se asocian a un mayor riesgo de exacerbaciones, estancias hospitalarias más largas, menor actividad física y mayor consumo de tabaco, entre otras características.
En referencia al tratamiento base de la EPOC, son necesarios nuevos estudios para precisar el correcto tratamiento en mujeres. Este debe iniciarse con la deshabituación tabáquica. Las mujeres que dejan de fumar de forma definitiva experimentan una mejoría de la función pulmonar (FEV1) 2,5 veces mayor que los hombres. En cuanto al tratamiento farmacológico de deshabituación, parece que la terapia sustitutiva con nicotina obtiene peores resultados en las mujeres.
Por lo que respecta al tratamiento inhalado, el metanálisis de Soriano et al.1 objetiva una mejoría de la función pulmonar en pacientes con EPOC en los primeros 6 meses de tratamiento con corticoides inhalados, siendo superior en mujeres (hecho que refuerza la idea de una mayor hiperreactividad bronquial) y en aquellos pacientes que habían abandonado el hábito tabáquico.
Conclusión. La EPOC es un problema de salud en aumento en las mujeres. Por ello, resulta prioritario establecer estrategias divulgativas y formativas que incidan sobre la importancia de la EPOC en este género. Del mismo modo, es fundamental lograr una mejor caracterización diferencial.
Comentario
Dado el aumento de los casos de EPOC en mujeres, los médicos de AP desempeñan un papel importante en identificar, tratar y prevenir dicha enfermedad, así como en intentar caracterizar más la enfermedad en este género.
Bibliografía
- Soriano JB, Sin DD, Zhang X, Camp PG, Anderson JA, Anthonisen NR, et al. A pooled analysis of FEV1 decline in COPD patients randomized to inhaled corticosteroids or placebo. Chest. 2007;131:682-9.
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Actualización GOLD17 y GesEPOC‘17
Pregunta
¿Qué aportan las actualizaciones de Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) y de la Guía Española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) y en qué se diferencian?
Respuesta
La última versión de la GOLD propone una valoración multidimensional. La GesEPOC profundiza en ello mediante los fenotipos clínicos. En ambos casos, se pretende categorizar a los pacientes de cara a ofrecer un tratamiento personalizado.
Resumen de los artículos
Vogelmeier CF, Criner GJ, Martínez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención del diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2017. Resumen ejecutivo de GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):557-82
Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol 2017;53 Supl 1:1-64
Objetivo. Incorporar las últimas evidencias respecto al abordaje de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) simplificando la categorización de los pacientes y su tratamiento.
Método. Revisión, por parte de los grupos de trabajo, de las nuevas evidencias desde la última actualización. Asimismo, se tuvieron en cuenta otros documentos de consenso y recomendaciones.
Resultados principales. Aspectos novedosos en cuanto a:
- Clasificación:
En lo que respecta a la clasificación de los pacientes, la GOLD 2017 destaca las dimensiones clínicas: los síntomas (escala disnea mMRC o el CAT-COPD Assessment Test) y la historia de exacerbaciones. Así, abandona la función pulmonar como variable determinante de riesgo, y la mantiene para valorar el grado de gravedad de la EPOC. GesEPOC 2017 establece, sin embargo, una nueva categorización de los pacientes sustituyendo el término de gravedad, medido por BODE-BODEx, por el de alto o bajo riesgo. GesEPOC busca identificar el factor que indique un alto impacto de su enfermedad y este se establece en un valor > 2 en la escala de disnea mMRC o ≥ 2 si está en tratamiento. Por otra parte, GesEPOC sigue manteniendo el número de exacerbaciones del último año y la función pulmonar como variables necesarias para etiquetar el nivel de riesgo. La actualización de la GesEPOC realiza la determinación del fenotipo solo en los pacientes de alto riesgo.
GOLD y GesEPOC coinciden en reconocer la existencia del mismo concepto ACO (Asthma and COPD Overlap). Sin embargo, GesEPOC cambia los criterios diagnósticos basándose en el consenso de la SEPAR para asma y EPOC. Así, dejan de existir los criterios mayores y menores.
- Tratamiento:
GesEPOC 2017 muestra un tratamiento escalonado en función del nivel de riesgo y del fenotipo. Coincide con GOLD 2017 en empezar con un broncodilatador de acción larga en estadios iniciales, aumentando a doble broncodilatación y proponiendo un abordaje más personalizado del tratamiento en aquellos pacientes de más riesgo.
Del mismo modo, ambas guías coinciden en reservar los corticoides inhalados, siempre en combinación con broncodilatador, para pacientes con agudizaciones frecuentes a pesar de la doble broncodilatación y para aquellos considerados ACO.
Así, las novedades y diferencias básicas entre estas guías quedan reflejadas en la tabla 2.
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Comentario
GesEPOC es una guía de práctica clínica que combina las recomendaciones basadas en la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) con la opinión de expertos en aquellos aspectos en que la metodología GRADE no es aplicable, y la GOLD es un documento estratégico basado en
la opinión de expertos tras una revisión sistemática de la literatura científica. Aunque a nivel del concepto diagnóstico de EPOC no existen grandes diferencias, sí persiste una distinta recomendación para la realización de espirometría según la edad y el índice tabáquico, y un enfoque claramente distinto del abordaje de la EPOC, aunque basado en un concepto similar, la multidimensionalidad de la enfermedad.
El abandono por parte de GesEPOC de la utilización del CAT puede tener relación con una menor correlación con el nuevo punto de corte que establece en la escala de disnea mMRC para la valoración de alto riesgo.
La diferencia entre GesEPOC y GOLD respecto a la utilización o no de la función pulmonar en la categorización del riesgo refleja el debate existente sobre el papel de la espirometría en el seguimiento de los pacientes. Si bien algunos pacientes mantienen una función pulmonar estable en el tiempo, otros presentan un deterioro progresivo. Posiblemente, pues, la importancia de la valoración funcional periódica podría individualizarse.
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Guía del manejo de las bronquiectasias en adultos
Pregunta
¿Hay nuevas recomendaciones en cuanto al abordaje de las bronquiectasias (BQ)?
Respuesta
La evidencia científica sobre el manejo de las BQ es escasa, se dispone de pocos estudios y es de poca calidad, pero, aun así, hay diferentes sugerencias.
Resumen de artículo
Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3). pii: 1700629
Para la realización de esta guía se formularon nueve preguntas PICOa y se hicieron revisiones sistemáticas para responderlas. Siguiendo el enfoque GRADE, las recomendaciones fuertes serán remarcadas como «recomiendan» mientras que las condicionadas serán expresadas como «sugieren».
1. ¿Hay beneficio en hacer pruebas estandarizadas para el diagnóstico de las BQ?
- Sugieren realizar un recuento diferencial de la fórmula leucocitaria, inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) y pruebas de aspergilosis broncopulmonar. Con el fin de monitorizar la infección bacteriana, sugieren realizar cultivos de esputo.
2. ¿Son más beneficiosos los tratamientos antibióticos (ATB) sistémicos de 14-21 días comparados con ciclos más cortos (< 14 días) en el tratamiento de las exacerbaciones de BQ?
- Sugieren tratamientos de 14 días en pacientes con exacerbaciones.
3. ¿Es beneficioso erradicar nuevos microrganismos potencialmente patógenos aislados en pacientes con BQ?
- Sugieren ofrecer tratamiento erradicador si se halla por primera vez Pseudomonas aeruginosa, pero no si hay un microrganismo diferente.
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4. ¿Se deberían utilizar agentes antinflamatorios a largo plazo en pacientes con BQ?
- Sugieren no utilizar tratamiento con corticoides inhalados en el tratamiento de las BQ, excepto si hay patología concomitante (asma o enfermedad pulmonar obstructiva rónica [EPOC]).
- Recomiendan no utilizar estatinas como tratamiento antinflamatorio.
5. ¿Es beneficioso el tratamiento a largo plazo con ATB (≥ 3 meses) en pacientes con BQ? figura 1).
-
Sugieren tratamiento ATB a largo plazo si tienen ≥ 3 exacerbaciones/año:
- Si existe BQ e infección crónica por P. aeruginosa, sugieren tratamiento ATB inhalado. Si este está contraindicado, no es tolerado o no es factible: macrólidos (azitromicina o eritromicina); también si persisten las exacerbaciones, a pesar del tratamiento inhalado.
- Tratamiento con macrólidos en BQ no infectadas por P. aeruginosa; si estos están contraindicados, no se toleran o son ineficaces, sugieren ATB oral según susceptibilidad. Si no se puede administrar el ATB oral, sugieren tratamiento inhalado.
6. ¿Es beneficioso el tratamiento con mucolíticos a largo plazo (≥ 3 meses) en pacientes con BQ?
- Sugieren tratar a esos pacientes con BQ que tienen dificultad para expectorar y mala calidad de vida.
- Recomiendan no utilizar desoxirribonucleasa (DNasa) recombinante humana.
7. ¿Es beneficioso el tratamiento con broncodilatadores a largo plazo (≥ 3 meses) en pacientes con BQ?
- Sugieren no ofrecer broncodilatadores de acción larga en pacientes con BQ sin síntomas, pero sí lo aconsejan si presentan disnea o patología asociada (asma o EPOC).
- Sugieren utilizar broncodilatadores previos a la fisioterapia, al uso de mucolíticos inhalados así como ATB inhalados con el fin de aumentar la tolerabilidad.
8. ¿Son beneficiosas las intervenciones quirúrgicas comparadas con el tratamiento estándar en los pacientes con BQ?
- No sugieren tratamiento quirúrgico, excepto si presentan enfermedad muy localizada y alta frecuencia de exacerbaciones, a pesar de estar en tratamiento.
9. ¿Es más beneficiosa la fisioterapia regular que no realizar fisioterapia en pacientes con BQ?
- Sugieren rehabilitación respiratoria a los pacientes con dificultad para expectorar o con tos productiva crónica.
- Recomiendan que todos los pacientes con BQ y capacidad de ejercicio deteriorada hagan rehabilitación pulmonar y ejercicio regularmente.
Comentario
El nivel de evidencia en general es muy bajo, solo destaca la recomendación en el tratamiento de realizar rehabilitación pulmonar y ejercicio regular y no utilizar ni estatinas ni DNasa recombinante en el tratamiento.
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Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)
Pregunta
¿Debe actuarse de forma diferente con los pacientes con ACO?
Respuesta
Se han consensuado criterios diagnósticos y adaptaciones del tratamiento para los pacientes que presenten ACO.
Resumen del artículo
Plaza V, Álvarez F, Calle M, Casanova C, Cosío BG, López-Viña A, et al. Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía española de la EPOC (GesEPOC) y a Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2017;53(8):443-9.
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Documento de consenso entre la GesEPOC y la GEMA para unificar criterios diagnósticos del solapamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Posteriormente a la realización del consenso, se solicitó su opinión (mediante encuesta Delphi modificada) a otros 33 expertos que no habían participado en la elaboración. Un 80% de estos lo valoró positivamente.
El documento de consenso GesEPOC-GEMA define el ACO como la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo persistente, en un paciente fumador o exfumador, que presenta características de asma. Esta definición engloba tres aspectos básicos: 1) limitación al flujo aéreo persistente en el tiempo, existencia de una obstrucción fija que no se modifica de forma espontánea o tras el tratamiento; 2) historia acumulada de tabaquismo; 3) características propias del asma (manifestaciones clínicas, biológicas o funcionales).
La prevalencia de ACO varía ampliamente según la fuente considerada y el criterio utilizado para definirlo; se podría establecer entre el 1,6 y el 4,5% de la población general adulta y entre el 15 y el 25% de la población adulta con obstrucción del flujo aéreo. El diagnóstico se confirmará a partir de la siguiente evaluación secuencial (figura 2):
El tratamiento inicial del ACO será una combinación de glucocorticoides inhalados beta-2-agonista adrenérgico de acción larga (GCI/LABA). No obstante, son escasos los estudios que han evaluado su eficacia en este contexto y ninguno ha comparado las diferentes combinaciones entre sí. Además, se desconoce si el riesgo de neumonía por GCI es similar al de la EPOC, por lo que parece razonable asumir que la dosis administrada debe ser la mínima clínicamente eficaz. Se considerará la adición de tiotropio a una combinación de GCI/LABA si persisten exacerbaciones o síntomas relevantes. No hay experiencia en asma con otros agonistas muscarínicos de acción larga (LAMA).
No existe una evidencia sólida para recomendar el uso de fármacos biológicos en el tratamiento de ACO.
Comentario
La prevalencia de ACO está en aumento. El manejo de estos pacientes es diferente al de los que pacienes con EPOC, por lo que es importante llegar a un diagnóstico precoz para optimizar el tratamiento y el manejo.
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Abordaje del síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)
Pregunta
¿Puede ser la poligrafía respiratoria domiciliaria (PRD) una alternativa a la polisomnografía (PSG) en el manejo del SAHS?
Respuesta
La PRD tiene una eficacia similar a la PSG en el manejo del SAHS en los pacientes con sospecha intermedia-alta.
Resumen del artículo
Corral J, Sánchez-Quiroga MÁ, Carmona-Bernal C, Sánchez-Armengol Á, De la Torre AS, Durán-Cantolla J, et al.; Spanish Sleep Network. Conventional Polysomnography Is Not Necessary for the Management of Most Patients with Suspected Obstructive Sleep Apnea. Noninferiority, Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Nov 1;196(9):1181-90.
Objetivo. Comparar la eficacia a largo plazo de la decisión terapéutica tomada por PRD vs PSG en pacientes con sospecha de SAHS intermedia-alta. Valorar el coste-efectividad de ambos protocolos de actuación.
Método. Ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico de no inferioridad, con asignación paralela en dos ramas abiertas y un análisis de coste-efectividad (solo costes directos) por neumólogos durante 6 meses.
Pacientes de 18 a 70 años con sospecha de SAHS remitidos a neumología, donde se distribuyeron aleatoriamente en dos protocolos (PRD o PSG) para su estudio.
Ambas ramas realizaron terapia según protocolos de decisión estandarizados1 con presión positiva de aire continua (CPAP) o establecimiento de hábitos saludables, cuestionarios de calidad de vida, monitorización continua de la presión arterial 24 horas (MAPA) y PSG al final del seguimiento.
La eficacia de la decisión terapéutica (resultado principal) se valoró en función de la escala de somnolencia de Epworth con un criterio de no inferioridad de –2 puntos.
Resultados principales. Se distribuyeron aleatoriamente 430 pacientes. El protocolo de estudio con PRD no fue inferior al de PSG basándose en la escala de Epworth. La calidad de vida, la MAPA y la PSG final fueron similares en ambos casos. El protocolo con PRD fue más coste-efectivo, con un menor coste por paciente de 416 euros.
Conclusiones. La PRD tiene una eficacia similar a la PSG en el manejo del SAHS en los pacientes con sospecha intermedia-alta, con un coste sustancialmente menor. Estos resultados pueden cambiar la práctica clínica establecida mejorando la eficiencia en el manejo del SAHS.
Comentario
Este es un relevante ensayo clínico que aporta una valoración a largo plazo de la eficacia en el estudio, el análisis coste-efectivo con PRD vs PSG y el consiguiente tratamiento o no con CPAP de una muestra amplia de población con sospecha de SAHS intermedia o alta.
Como limitaciones, cabe mencionar que la distribución aleatoria fue abierta para investigadores y pacientes, se tomaron decisiones variables según los intraobservadores e interobservadores, y el análisis coste-efectivo solo incluyó los costes directos.
Puede concluirse que, en el estudio por el neumólogo de la mayoría de los pacientes con sospecha de SAHS, la PRD no es inferior a la PSG y supone un coste claramente inferior. Esto podría cambiar la práctica clínica establecida, con un claro beneficio económico. Queda por saber, de cara a una mayor accesibilidad y aplicabilidad del abordaje del SAHS, qué pasaría si el protocolo de estudio y la consecuente decisión terapéutica fueran realizados por médicos de familia desde sus consultas de Atención Primaria.
Bibliografía
- Lloberes P, Durán-Cantolla J, Martínez-García MA, Marín JM, Ferrer A, Corral J, et al. Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome. Arch Bronconeumol. 2011;47(3):143-56.
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Efecto de la azitromicina en las exacerbaciones asmáticas y la calidad de vida en adultos con asma persistente no controlada
Pregunta
¿Es la azitromicina (Az) eficaz y segura como tratamiento añadido a pacientes con asma persistente no controlada?
Respuesta
La Az mejora las exacerbaciones y la calidad de vida a las 48 semanas, y es segura, añadida al tratamiento base de corticoides inhalados (GCI) en dosis medias-altas y agonista beta-2-adrenérgico de acción larga (LABA).
Resumen del artículo
Gibson PG, Yang IA, Upham JW, Reynolds PN, Hodge S, James AL, et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;390:659-68.
Objetivo. Evaluar la eficacia y la seguridad de Az oral añadida a pacientes con asma persistente en tratamiento con dosis medias-altas de GCI más LABA, mediante la determinación del número de exacerbaciones moderadas-graves, la valoración de la calidad de vida y el grado de control.
Método. Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego, con grupos paralelos Az 500 mg 3 dosis/semana durante 48 semanas vs placebo. Inclusión: pacientes asmáticos sintomáticos con al menos control parcial, es decir ACQ6 (cuestionario de control de asma) ≥ 0,75 a pesar de tratamiento con GCI o LABA, síntomas estables sin exacerbaciones recientes, infecciones o cambios en el tratamiento el último mes. Se excluyeron los fumadores, y los pacientes con enfisema, hipoacusia o prolongación del segmento QT. Se calculó la incidencia de exacerbaciones (número total de exacerbaciones moderadas y grave por persona-año) para Az y placebo, y la ratio de incidencias de Az vs placebo, así como el tiempo hasta la primera exacerbación de Az vs placebo con el cociente de riesgo. Se analizaron AQLQ (cuestionario de calidad de vida de pacientes asmáticos), ACQ6, escalas visuales de síntomas y recuento de células de esputo.
Resultados principales. Se incluyeron 420 pacientes con una media de edad de 60 años y una historia de asma de 32. El 86% llevaban como tratamiento altas dosis de GCI. La puntuación media del ACQ6 (grado de control del asma) fue de 1,55. Respecto a los resultados principales, hubo una reducción de las exacerbaciones con Az, con una ratio de incidencias de 0,59. El tiempo hasta la primera exacerbación se redujo con Az, con una hazard ratio (HR) de 0,65. La calidad de vida mejoró 0,36 puntos de media en el AQLQ. Se observó una reducción de las exacerbaciones tanto en el grupo eosinófilo como en el no-eosinófilo. Hubo mejoría en el ACQ6 (–0,20) y una reducción de los síntomas nasales, tos y producción de esputo (disminución del número de eosinófilos, pero no de neutrófilos). Disminuyeron las infecciones respiratorias. No hubo diferencias en las reacciones adversas. Hubo menos eventos debidos a infecciones, así como menos prescripción de antibióticos para episodios respiratorios infecciosos.
Conclusión. En pacientes sintomáticos, la adición al tratamiento de base con GCI y LABA de Az 500, tres veces por semana, durante 48 semanas, es una opción valiosa en los regímenes terapéuticos, dado que reduce las exacerbaciones, que suponen un impacto importante sobre la clínica y el riesgo. Se requieren futuras evaluaciones de las resistencias comunitarias a Az a largo plazo.
Comentarios
Los macrólidos pueden tener efectos antinflamatorios y antivíricos. Parte del efecto antinflamatorio se debe a la inhibición de varias células, entre ellas los eosinófilos. El mecanismo del efecto antivírico no está determinado. Las infecciones virales se asocian con exacerbaciones graves, que se reducen con Az, que, asimismo, reduce las infecciones respiratorias en general, y esto induce a pensar en el efecto antivírico. La media de edad avanzada puede suponer una falta de aplicabilidad en jóvenes. Hay una buena tolerancia de la Az. No hubo un aumento de las resistencias al antibiótico.
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Eficacia de los planes de intervención que incluyan planes de acción para exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Pregunta
¿Qué aportan las intervenciones de autocuidado (IA) que incluyen planes de acción para las exacerbaciones de la EPOC?
Respuesta
Las IA que incluyen un plan de acción para las exacerbaciones de la EPOC asocian mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y los ingresos por causa respiratoria respecto a la atención habitual.
Resumen del artículo
Lenferink A, Brusse-Keizer M, Van der Valk PD, Frith PA, Zwerink M, Monninkhof EM, et al. Intervenciones de autocuidado, incluidos los planes de acción para las exacerbaciones, frente a la atención habitual en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD011682.
Objetivo. Evaluar la eficacia de las IA específicas de la EPOC que incluyan un plan de acción para las exacerbaciones de la EPOC en comparación con la atención habitual en cuanto a CVRS, ingresos hospitalarios por enfermedad respiratoria y otros resultados de salud.
Método. Búsqueda bibliográfica de ensayos controlados aleatorios. Criterios de inclusión: la IA debía incluir un plan de acción escrito para las exacerbaciones y un proceso iterativo entre el participante y el sanitario en el cual se proporcionara información. Exclusión: programas de tratamiento que respondieran a los términos rehabilitación pulmonar o aquellos ofrecidos en hospitales, centros de rehabilitación o en un contexto comunitario, para evitar la superposición con el efecto de la rehabilitación pulmonar.
Resultados. Tiempo de seguimiento: variable, 2-24 meses y el contenido de las IA fue diverso. A los 12 meses hubo un efecto beneficioso para la CVRS (Cuestionario Saint George), con una puntuación media de –2,69 respecto a la atención habitual, evidencia de alta calidad. Hubo un riesgo menor para el ingreso relacionado con enfermedades respiratorias. Número de pacientes que es necesario tratar (NNT): 12 para riesgo inicial alto, 17 para riesgo bajo. No hubo diferencias en ingresos por todas las causas, ni en el número de días de hospitalización por todas las causas, ni en las visitas a urgencias, ni al médico general, ni las puntuaciones de disnea medida con el cuestionario mMRC. No hubo efecto sobre el número de exacerbaciones. Hubo una tasa de mortalidad relacionada con enfermedades respiratorias muy pequeña, pero mayor en el grupo de IA: diferencia de riesgo (DR) 0,028, evidencia de muy baja calidad. El análisis de subgrupos mostró una mejoría en la CVRS en las intervenciones con programa de abandono del hábito de fumar: diferencia media (DM) –4,98, en comparación con los estudios sin abandono tabáquico: DM –1,33.
Conclusiones. Las intervenciones de autocuidado que incluyen un plan de acción para las exacerbaciones de la EPOC se asocian con mejoras en la CVRS, según lo medido con el SGRQ, y una probabilidad inferior de ingresos en el hospital relacionados con enfermedades respiratorias. No se observó un riesgo excesivo de mortalidad por todas las causas, aunque el análisis exploratorio mostró una tasa de mortalidad relacionada con enfermedades respiratorias pequeña pero significativamente mayor para el autocuidado en comparación con la atención habitual. El análisis de subgrupos mostró una mejoría en la CVRS en las intervenciones con programa de abandono del hábito de fumar en comparación con los estudios sin abandono tabáquico.
Comentario
En esta revisión sistemática los estudios incluidos consideraron diferentes contenidos de las IA y distintos planes de acción. También difirieron las poblaciones de estudio. Estudios futuros deberían satisfacer las definiciones más recientes de IA, lo cual facilitaría el análisis de subgrupos y aumentaría la seguridad y la capacidad para proporcionar recomendaciones más sólidas. Las prácticas para el autocuidado comprenden las actividades orientadas a mantener y mejorar el estado de salud y el bienestar, y constituyen una estrategia importante para la protección de la salud y la prevención de la enfermedad. Todo paciente crónico debería tener acceso a programas estructurados de educación terapéutica (ET) y a un plan individualizado de tratamiento. Para poder planificar un programa de ET individualizado, hay que tener en cuenta las prioridades del paciente, la complejidad del tratamiento y los modelos de salud.
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Novedades de la Guía GEMA 4.2
Pregunta
¿Cuáles son las novedades que aporta la GEMA 4.2 respecto a la GEMA 4.0?
Respuesta
La introducción de tratamiento con biológicos, la inmunoterapia sublingual, el tratamiento en el embarazo y el plan de difusión e implementación.
Resumen
GEMA 4.2. Guía Española del ASMA 2017. [Internet.]Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2017/05/GEMA_4.2_final.pdf
En la actualización de la GEMA 4.2, el comité ejecutivo ha revisado nueva bibliografía, y ha incorporado múltiples citas referentes a los tratamientos biológicos, lo cual ha llevado a una nueva redacción de parte del capítulo donde se exponen, seguridad de fármacos en embarazo, entre otras. Una novedad destacable es la inclusión de los ocho indicadores de calidad asistencial en asma, que un grupo multidisciplinar de expertos elaboraron para esta guía. La novedad más trascendente es la inclusión del reciente consenso del solapamiento asma y enfermedada pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el cual se comenta aparte en esta revisión.
Tratamiento biológico del asma
Los anticuerpos monoclonales que actúan bloqueando a la IL-5 (mepolizumab, reslizumab) o a su receptor IL-5Rα (benralizumab) reducen las exacerbaciones. Existe una buena correlación entre la eosinofilia en sangre y la eficacia clínica con mepolizumab en pacientes con asma grave no controlada (AGNC) eosinofílica. La tasa de reducción de las exacerbaciones con mepolizumab es proporcional a la eosinofilia en sangre.
Reslizumab ha mostrado una reducción media del 54% de las exacerbaciones y una mejoría en diversas variables del control actual del asma en pacientes con asma no controlada en tratamiento con dosis medias-altas de GCI y en la gran mayoría un LABA, y que tienen un recuento sanguíneo de eosinófilos ≤ 400/µl (grado de recomendación B) (tabla 1).
Mepolizumab y reslizumab, anticuerpos monoclonales anti-IL-5, están autorizados como tratamiento adicional en pacientes adultos (a partir de 18 años) con asma eosinofílica persistente grave no controlada (asma grave refractaria eosinofílica) (grado de recomendación B).
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Inmunoterapia sublingual
La adición de inmunoterapia sublingual con un extracto alergénico estandarizado de ácaros de polvo doméstico al tratamiento de mantenimiento disminuye las exacerbaciones moderadas o graves en comparación con placebo. Efectos adversos leves: principalmente, prurito o edema de mucosa oral e irritación faríngea, aunque muy frecuentes (grado de recomendación B).
Tratamiento del asma en el embarazo
Aunque los estudios con beta-2-adrenérgicos no son totalmente concluyentes, y un estudio reciente constató una ligera mayor incidencia de fisura palatina y gastrosquisis, no se desaconseja su uso (grado de recomendación B).
Indicadores de calidad asistencial
Se proponen los ocho indicadores de calidad del manejo de los pacientes con asma que se muestran en la tabla 3.
Comentario
El asma es una enfermedad crónica infradiagnosticada y, en general, mal controlada. Podría subyacer un seguimiento parcial de las guías de práctica clínica. La GEMA 4.2. proporciona un listado de criterios de calidad asistencial (tabla 4) que emplaza al médico de familia a la aplicación de la guía poniendo el conocimiento en práctica. Asimismo, los indicadores favorecen la homogeneidad del registro en las historias clínicas. Esto facilitaría la investigación, así como la implementación de las nuevas ediciones. Cabe destacar también la entrada de los tratamientos biológicos que genera otra vía de tratamiento añadida a la terapia antinflamatoria y broncodilatadora, y que podría, junto con la inmunoterapia sublingual, prevenir el progreso de la enfermedad en pacientes jóvenes.
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a Preguntas PICO: preguntas que son utilizadas para construir la pregunta de investigación.
• P: paciente o problema: definir características de lo que se quiere investigar.
• I: intervención que se quiere analizar.
• C: comparación que se quiere comparar.
• O: outcomes/resultados que se quieren obtener.