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Mejorando la capacidad resolutiva
Trastornos de los párpados
Ana Díez Mayayo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Nájera. La Rioja
Carlos Javier Vallés Paúles
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Gonzalo de Berceo. Logroño
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Puntos clave

  • La función de los párpados es la protección del globo ocular y el correcto mantenimiento de la película lagrimal.
  • El orzuelo, el chalazión y la blefaritis son los trastornos de los párpados más frecuentes en Atención Primaria (AP).
  • En la blefaritis, la triquiasis, el entropión y el ectropión es fundamental descartar la afectación corneal mediante la tinción con fluoresceína.
  • Se debe sospechar de un proceso neoplásico en el chalazión recurrente o atípico y en la blefaritis crónica asimétrica o unilateral.
  • Conviene instruir al paciente sobre una correcta higiene palpebral.

 

¿Qué estructuras conforman los párpados y cuál es su función?

Los párpados forman parte de los anejos oculares y sus funciones principales son la protección del globo ocular de agentes externos y el mantenimiento de la película lagrimal. Están constituidos por cuatro capas:

  • La capa más externa la conforma una piel muy fina con escaso tejido subcutáneo.
  • La capa muscular la forman el orbicular, el elevador del párpado superior y los músculos tarsal superior e inferior.
  • En la capa fibrosa se encuentran los tarsos palpebrales con las glándulas de Meibomio, los septos orbitarios y los ligamentos palpebrales externo e interno.
  • La capa más interna la constituye la conjuntiva palpebral o tarsal.

Una estructura fundamental en los párpados es el borde libre, donde se asientan los trastornos palpebrales más frecuentes. En su parte externa se encuentran las pestañas, en cuyo folículo desembocan las glándulas de Zeiss (sebáceas) y de Moll (sudoríparas). Los puntos lagrimales se localizan en la zona medial, cercanos al canto interno1.

 

¿Cuáles son los trastornos de los párpados más relevantes en Atención Primaria? ¿Cuál es su manejo?

La patología palpebral es un motivo frecuente de consulta en AP. Su prevalencia exacta es difícil de establecer, dada la escasa bibliografía existente. La tabla 1 muestra un resumen de las alteraciones más frecuentes de los párpados, imágenes ilustrativas de la mayoría de ellas, sus características clínicas y su manejo en la consulta.

Alteraciones de la posición de los párpados

Ectropión

 

Es la eversión del párpado inferior que deja expuesta parte del globo ocular. Origina irritación ocular, sequedad y epífora. Según su etiología, puede ser involutivo (el más habitual), congénito, paralítico o cicatricial2.

 

Entropión

 

Es la inversión del párpado con roce de las pestañas en la superficie corneal, lo que produce con frecuencia queratitis puntiforme o úlceras corneales. Puede ser involutivo o cicatricial. Los síntomas más típicos son sensación de cuerpo extraño, ojo rojo, fotofobia y lagrimeo2,3.

 

Ambas entidades requieren realizar una tinción con fluoresceína, puesto que es posible que existan defectos en el epitelio corneal. El tratamiento definitivo es quirúrgico. Para aliviar los síntomas se emplean lubricantes y lágrimas artificiales. En el entropión se puede realizar la eversión palpebral como medida temporal (figura 1).

Ptosis

 

El párpado superior cae anormalmente debido a la alteración del músculo elevador. Puede ser congénita, senil, me­cánica, neurógena o miogénica. Se investigará la existencia de signos de alarma o red flags que orienten la patología potencialmente grave, que debe ser valorada en el segun­do nivel asistencial4:

  • Empeora con la fatiga diplopía astenia ®miastenia gravis.
  • Miosis enoftalmos anhidrosis facial ®síndrome de Claude Bernard-Horner.
  • Midriasis desviación externa del ojo ®parálisis III par craneal.

 

El tratamiento depende de la etiología, siendo quirúrgico el de la ptosis congénita.

 

Retracción palpebral

 

El párpado superior queda excesivamente elevado, dejando ver la esclera por encima de la córnea. La causa más frecuente es la enfermedad tiroidea (oftalmopatía tiroidea).

 

Alteraciones de las pestañas

Triquiasis

 

Orientación de las pestañas hacia el globo ocular, lo que produce una queratitis superficial punteada3.

 

Distiquiasis

 

Existencia de una segunda hilera de pestañas que emerge de los orificios de las glándulas de Meibomio.

 

Ambas pueden ser idiopáticas o aparecer en el contexto de una blefaritis crónica3. La depilación mecánica con pinzas es su tratamiento. Si abarcan una zona muy extensa, requieren valoración especializada5.

 

Quistes de los párpados

Quiste de Moll

 

Lesión redondeada, no dolorosa y de contenido translúcido, que aparece en el borde palpebral debido al bloqueo del conducto excretor.

 

Quiste de Zeiss

 

Similar al quiste de Moll, pero al proceder de las glándulas sebáceas, su contenido es amarillento.

 

En ambos casos el manejo es mediante punción con aguja hipodérmica6.

 

Patología inflamatoria de los párpados:

Localizada

 

Orzuelo

 

Generalmente lo produce la infección estafilocócica de una glándula lagrimal palpebral. Se diferencian dos tipos:  

  • Externo: por infección de un folículo piloso o de las glándulas de Zeiss o de Moll, y drena hacia la piel.
  • Interno: proviene de las glándulas de Meibomio y drena a la conjuntiva tarsal.

 

Se presenta como una tumoración bien delimitada, de aparición aguda, dolorosa espontáneamente y a la palpación. Su localización más frecuente es el párpado superior y puede acompañarse de edema palpebral, hiperemia conjuntival y lagrimeo3. Como en las blefaritis, no existen estudios consistentes en cuanto al tratamiento. Las recomendaciones están basadas en series de casos7. La mayoría de los orzuelos externos son autolimitados y desaparecen espontáneamente en 1 semana. En caso de precisar tratamiento, se indicará la aplicación de compresas calientes (15 minutos, al menos cuatro veces al día), masaje del nódulo y pomada antibiótica con o sin corticoide (tres veces al día durante 7-10 días)2,7,8. Si el orzuelo es de gran tamaño, serán necesarios incisión y drenaje.

 

Chalazión

 

Es la inflamación granulomatosa crónica de las glándulas de Meibomio o de Zeiss. Se presenta como una lesión nodular, de crecimiento lento, consistencia dura, no desplazable e indolora a la presión. Inicialmente se trata con compresas calientes. Si no mejora en 4 semanas, precisará tratamiento especializado, con corticoides intralesionales o cirugía8. Un chalazión de curso atípico o que no mejora con la terapia adecuada debe orientar a malignidad4.

 

Difusa

 

Blefaritis

 

Es una de las alteraciones palpebrales más comunes en Atención Primaria. Se trata de una inflamación difusa del borde palpebral. Suele ser de curso crónico, con exacerbaciones ocasionales. Se distinguen dos tipos, aunque muchas veces se solapan uno con otro y la distinción clínica es complicada:

  • Blefaritis crónica posterior o marginal, el subtipo más frecuente. Afecta a los orificios de salida de las glándulas de Meibomio9. Puede aparecer sola o asociada a acné rosácea u otras dermatitis (psoriasis, atopia), en cuyo caso suele cursar de forma más grave.
  • Blefaritis crónica anterior que afecta a la base de las pestañas. Es más frecuente en mujeres y pacientes más jóvenes. Puede ser de etiología infecciosa (Staphylococcus aureus) o seborreica (pacientes con dermatitis seborreica).

 

La conjuntivitis alérgica, el tabaco, el uso de lentes de contacto y el empleo de retinoides pueden exacerbar los síntomas o dar lugar a un brote agudo9.

 

Clínicamente, cursa con quemazón y prurito palpebral. En la exploración se observa descamación seca alrededor de la base de las pestañas con eritema y costras amarillas adheridas. Con frecuencia se asocia a queratoconjuntivitis (hiperemia conjuntival) y síndrome de ojo seco (sensación de arenilla). Es fundamental realizar una tinción con fluoresceína para descartar afectación corneal. En los casos más avanzados puede producir alteraciones en las pestañas, como triquiasis, madarosis (caída de las pestañas) o poliosis (pestañas blancas), así como alteraciones estructurales (entropión, ectropión) (figura 2).

 

Su tratamiento se basa en la limpieza de las costras con toallitas o bastoncillos empapados en champú infantil suave (mañana y noche) y el empleo de compresas calientes (15 minutos, tres veces al día). En casos con sintomatología grave o refractaria, se aplicará pomada antibiótica (eritromicina, bacitracina) con o sin corticoide, de 1 a 3 veces al día, durante 10-15 días9. Es recomendable asimismo el empleo de lágrimas artificiales debido al componente de sequedad ocular asociada. La blefaritis asociada a acné rosácea se trata con doxiciclina (100 mg/12 horas, vía oral, 14 días).

 

En casos de blefaritis crónica unilateral que no responde al tratamiento adecuado, hay que sospechar de un proceso neoplásico subyacente (carcinoma de células sebáceas) y derivar al paciente al segundo nivel asistencial para su estudio9.

 

Celulitis preseptal

 

Es la infección difusa del tejido celular subcutáneo palpebral, cuyo origen puede ser traumático, quirúrgico, por contigüidad (orzuelo, sinusitis, dacriocistitis) o por diseminación a distancia (bacteriemia). En adultos, el agente causal es S. aureus o Streptococcus spp; en niños no vacunados, Haemophilus influenzae. Cursa con enrojecimiento cutáneo y ocular, edema palpebral tenso, calor y dolor a la palpación. Puede haber febrícula.

 

Es importante distinguir la celulitis preseptal de la retroseptal u orbitaria. Son signos sugestivos de afectación orbitaria: la presencia de dolor con los movimientos oculares o la limitación de estos, la proptosis o las alteraciones de la visión.

 

El tratamiento consiste en antibioticoterapia sistémica: amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg, cada 8 horas, 7-10 días. En alérgicos a la penicilina: trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg cada 12 horas o moxifloxacino 400 mg cada 24 horas3,5. Es conveniente reevaluar al paciente a las 48 horas tras la instauración del tratamiento.

 

Tumores palpebrales

 

La tabla 2 muestra los tumores que con relativa frecuencia aparecen en los párpados y que el médico de familia debe ser capaz de reconocer. La verruga vulgar es el más común de los tumores benignos. El maligno más frecuente es el carcinoma basocelular. Existe controversia en cuanto al queratoacantoma. Algunos autores lo consideran benigno puesto que puede desaparecer espontáneamente, mientras que otros lo clasifican como maligno, ya que se han descrito casos invasivos localmente y con metástasis a distancia10.

 

¿Son necesarias pruebas complementarias para su diagnóstico?

Lo más habitual es que no sean necesarias. Con una buena anamnesis, una exploración oftalmológica básica que incluya la evaluación de la agudeza visual, tinción con fluoresceína y una inspección palpebral minuciosa con una buena lupa con luz se puede llegar al diagnóstico. En los pacientes con xantelasmas es posible solicitar una analítica con perfil lipídico para descartar hipercolesterolemia asociada. En caso de retracción palpebral en la que existe sospecha de oftalmopatía tiroidea, se determinarán los niveles de hormonas tiroideas.

 

¿Cuándo derivar a segundo nivel asistencial?

La mayor parte de los trastornos palpebrales son procesos relativamente banales y que pueden ser manejados en Atención Primaria. Sin embargo, en algunas circunstancias es necesario derivar a segundo nivel asistencial. La prioridad de la derivación dependerá de la gravedad del proceso:

 

Urgente

Derivación al servicio de urgencias hospitalarias.

  • Celulitis preseptal: con mala evolución, afectación sistémica, sospecha de celulitis orbitaria asociada (alteraciones de la motilidad ocular o de la visión, proptosis) o si aparece en niños3,4.

 

Preferente

En un plazo de hasta 2 semanas.

  • Sospecha de tumor maligno:
    • Lesión indurada, ulceraciones, bordes irregulares y asimétricos, con telangiectasias, aspecto perlado o pérdida de la arquitectura del margen palpebral.
    • Chalazión de curso atípico o recurrente.
    • Blefaritis crónica unilateral o asimétrica que no responde a la terapia adecuada.

Normal

  • Ectropión y entropión para tratamiento quirúrgico.
  • Triquiasis recidivantes o muy extensas, para electrólisis, crioterapia o cirugía.
  • Chalazión persistente, a pesar de tratamiento adecuado durante 4 semanas.
  • Orzuelos de repetición, aquellos que no mejoran con el tratamiento adecuado o los de gran tamaño para drenaje.
  • Ptosis palpebral con el fin de alcanzar el diagnóstico etiológico.
  • Blefaritis9:
    • Recidivantes o falta de respuesta al tratamiento.
    • Enrojecimiento ocular grave, fotofobia o dolor ocular.
    • Déficit visual.
    • Alteraciones corneales.
    • Dudas diagnósticas.

¿Qué más se puede hacer desde Atención Primaria?

Es conveniente instruir al paciente en la realización de una adecuada higiene palpebral y dejar claro que debe evitar los cosméticos (sobre todo en episodios agudos).En pacientes con dermatitis seborreica incidir en el control de la seborrea.

 

Lecturas recomendadas

Shtein RM. Blepharitis - UpToDate [Internet]. 2017 [citado el 19 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www-uptodate-com/contents/blepharitis?search=blefaritis&source=search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=default&display_rank=1

Actualización sobre la blefaritis y su manejo desde un punto de vista general, orientado tanto a médicos de familia como a oftalmólogos.

Ibáñez N, Bruzual C. Diagnóstico clínico de los tumores palpebrales malignos. Annals d’Oftalmologia. 2017;25(4):132-40.

Artículo de revisión perteneciente al monográfico sobre tumores malignos de los párpados de la revista Annals d’Oftalmologiaen el que se describen las características clínicas principales de malignidad para identificar estas entidades en Atención Primaria.

 

Bibliografía

  1. Izaguirre LB, Gonzalvo FJ, Honrubia FM. Patología de los párpados. En: Honrubia FM. Oftalmología General. Zaragoza: Honrubia; 1994. p. 75-97
  2. Alió JL, de la Hoz F. Enfermedades de los párpados. FMC. 2002;9:4-10.
  3. Guía clínica de Patología palpebral y lagrimal [Internet]. [citado el 19 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/patologia-palpebral-lagrimal/
  4. Pérez JPJ, Pinilla E n. V, Martín-Gil IZ. Guía clínica de Patología palpebral y lagrimal [Internet]. 2013 [citado el 19 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/patologia-palpebral-lagrimal/
  5. Gerstenblith A, Rabinowitz M. Párpado. Manual de oftalmología del Wills eye Institute Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias. 6ª ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012. p. 135-52.
  6. Kanski J. Oftalmología clínica. 5.ª ed. Madrid: Harcourt; 2004.
  7. Lindsley K, Nichols JJ, Dickersin K. Non-surgical interventions for acute internal hordeolum. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 09;1:CD007742.
  8. Willmann D, Melanson SW. Stye. [citado el 13 de octubre de 2017 Oct 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459349/
  9. American Academy of Ophthalmology. Blepharitis: Preferred Practice Pattern. [Internet.] Disponible en: https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/blepharitis-ppp--2013 (Acceso 7 de marzo de 2018)
  10. Ghosh C, Ghosh T. Eyelid lesions - UpToDate [Internet]. 2018 [citado el 19 de marzo 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/eyelid-lesions