Fiebre [ABIERTO]

Presentación clínica

Se considera fiebre la temperatura axilar ≥ 38 °C o 38,5 °C si se mide en el recto. Se habla de febrícula cuando las temperaturas axilares son de 37 a 37,9 °C. La medición de la temperatura rectal es un indicador más fiable que la axilar, sobre todo en niños y ancianos¹. La temperatura corporal normal varía a lo largo del día, con valores mínimos de madrugada y máximos al anochecer (variaciones de hasta 1 °C).Lo mismo ocurre en los procesos febriles. Acompañando al aumento de temperatura, se asocia malestar general, debilidad, dolor de cabeza, piloerección, escalofríos, tiritona²...

¿Qué sospechar?

Ante pacientes con fiebre de menos de 1 semana de evolución hay que sospechar, en primer lugar, procesos víricos autolimitados. Los focos bacterianos más frecuentes son: los de los ámbitos otorrinolaringológico y las vías respiratorias alta y baja, urinario, gastrointestinal, cutáneo y ginecológico¹. A medida que pasan los días con fiebre sin foco objetivable disminuye la posibilidad de que la causa sea infecciosa (tabla 1). Los datos recogidos en la anamnesis y la exploración física pueden ayudar a averiguar la causa.

Los test de detección rápida orientan hacia una causa bacteriana y aportan certeza diagnóstica:

• El test de detección rápida del antígeno (Ag) detecta el Streptococcus beta hemolítico grupo A (grado de recomendación A)².
• La determinación cuantitativa de la proteína C reactiva (PCR) capilar no discrimina entre la infección viral y la bacteriana, pero sus valores extremos pueden ayudar a diferenciar la neumonía o una bronquitis complicada que se beneficiarían de tratamiento antibiótico⁴.

Los síndromes febriles sin foco en el adulto son frecuentemente presentaciones atípicas de enfermedades comunes más que de enfermedades raras⁵.

Hay que considerar:

• El contacto con otros pacientes febriles sugiere una etiología común.
• En pacientes recientemente operados hay que descartar complicaciones de la herida quirúrgica o de la cirugía.
• Tras la administración de una vacuna puede aparecer febrícula e incluso fiebre los días posteriores.
• Determinadas exposiciones ambientales o laborales pueden desencadenar un golpe de calor, por ejercicio, o un síndrome neuroléptico maligno, etc.
• Viajes a países exóticos obligan a valorar posibilidades como malaria, fiebre tifoidea, hepatitis A, dengue, etc.
• Picaduras de insectos y mordeduras de animales pueden provocar fiebre por la propia toxina o por transmitir enfermedades como la fiebre botonosa mediterránea.
• Algunas infecciones alimentarias: Salmonella, E. coli, etc.
• Antecedente de exploraciones médicas invasivas: colonoscopia, biopsias, resección transuretral...
• Conductas sexuales de riesgo que puedan hacer pensar en infecciones de transmisión sexual.
• En pacientes inmunodeprimidos, pensar en infecciones oportunistas: Pneumocistis carinii, toxoplasma, tuberculosis, Micobacterium avium, etc.
• Antecedente de procesos neoplásicos: leucemias y linfomas, sobre todo no Hodgkin.
• Procesos vasculares: infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar y trombosis venos profunda.
• Procesos inflamatorios: cirrosis, tiroiditis, etc.
• Enfermedades hereditarias o autoinmunes como la fiebre mediterránea familiar, artritis crónica juvenil, artritis reumatoide, arteritis de la arteria temporal, fiebre reumática, lupus eritematoso, sarcoidosis, dermatomiositis, etc.
• La toma de determinados medicamentos como antibióticos, citostáticos, flecainida... Cabe destacar por su gravedad el síndrome neuroléptico maligno (fiebre, rigidez muscular, alteración del nivel de conciencia, disautonomía...).
• El consumo de drogas de abuso como el éxtasis.
• Que la fiebre sea simulada o autoprovocada (fiebre facticia).

Aunque el origen infeccioso es menos probable cuanto más dura la fiebre, si la situación se prolonga, habrá que descartar: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar; abscesos (intraabdominales, pelvianos), endocarditis infecciosa, infección por citomegalovirus, por virus Epstein Barr, por virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis, fiebre tifoidea y paratifoidea A, prostatitis crónica y micosis sistémicas.

¿Qué hacer?

Se deben detectar los signos clínicos de compromiso vital (tabla 2), ya que indican gravedad y traslado urgente a un centro hospitalario. Se canalizará una vía periférica y se asegurará la vía aérea. Determinados pacientes vulnerables requieren un seguimiento cuidadoso, valorando su remisión hospitalaria: menores de 3 meses, ancianos (a partir de los 65 años aumenta el riesgo de infecciones graves y la mortalidad)⁶, embarazadas, inmunodeprimidos, con patologías crónicas susceptibles de descompensarse (enfermedad obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o hepática...), posquirúrgicos o que hayan sufrido exploraciones invasivas recientes, adictos a drogas por vía parenteral, portadores de prótesis o catéteres, o pacientes cuyas circunstancias sociales impiden un adecuado seguimiento o tratamiento de forma ambulatoria.

En el resto de casos, la mayoría, el manejo se hará en Atención Primaria (AP). Si el paciente no tiene signos de gravedad ni factores de riesgo y el foco está claro, se tratará la causa. La fiebre no es perjudicial en sí misma y se trata con antipiréticos el malestar general asociado a temperaturas superiores a 38 °C. No es necesario tratar la febrícula. Si tras la anamnesis y la exploración física no hay un foco claro, pero el paciente no presenta una vulnerabilidad especial ni signos de gravedad, se mantendrá una actitud expectante (wait and see) pudiendo demorar la realización de exploraciones complementarias hasta 10 días. Durante la espera se considerará relevante cualquier síntoma que acompañe a la fiebre. En niños y ancianos se podría plantear una prueba de orina, aunque no exista una clínica sugerente (grado de recomendación C).

Las siguientes medidas no farmacológicas ayudar a controlar la fiebre (grado de recomendación C):

• Bañarse con agua tibia o mojar la frente y el cuerpo con una esponja o paño húmedo.
• No abrigarse en exceso.
• Reposo relativo.
• Asegurar un aporte de líquidos adecuado.

En el ámbito de la AP no está indicada la alternancia de antitérmicos por falta de pruebas de eficacia y sí de aumento de efectos indeseados, solo hay evidencia marginal sobre el beneficio del tratamiento combinado de estos productos en comparación con su efecto por separado. Los siguientes fármacos son eficaces para el alivio sintomático de la fiebre:

• Paracetamol (de elección): 0,5-1 g/4-6 h (máximo 4 g diarios, cuidado en ancianos e IR/IH), en niños 10-15 mg/kg/4-6 h (oral o rectal) máximo 60-80 mg/kg/día¹.
• Ibuprofeno (si existe un componente inflamatorio asociado) 400-1200 mg/día en 2-3 dosis, en niños 5-10 mg/kg cada 4-6 h, vía oral (máximo 40 mg/kg/día)¹.
• Otros fármacos: ácido acetilsalicílico (AAS), metamizol. Evitar el uso de AAS en menores de 16 años con procesos febriles, gripe o varicela por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye.

Bibliografía

1. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía de actuación en Atención Primaria. 4a edición. Barcelona: semFYC ediciones; 2011.
2. Camps Vilá L. La fiebre. AMF. 2012;8(9):522-4.
3. Monedero Mira MJ, Batalla Sales M, García Domingo C, Persiva Saura B, Rabanaque Mallén G, Tárrega Porcar Ll. Tratamiento empírico de las infecciones en el adulto. FMC. 2016;23 (S2):9-71.
4. Llor Vilà C, Moragas Moreno A, Bayona C. Infecciones del tracto respiratorio inferior. AMF. 2018; 14 (11):622-9
5. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet. 1997;350:575-80.
6. Gutiérrez F. Importancia de la edad avanzada en las infecciones: mitos y realidades. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25;609-11.