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Los principales problemas de salud
Cribado de cáncer poblacional en Atención Primaria
Julio Bonis Sanz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
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Introducción

En las últimas décadas los programas de cribado de cáncer han sido una parte fundamental en las estrategias de salud pública. Uno de los primeros programas de cribado de cáncer en introducirse en la década de 1950 fue el test de Papanicolau, lo que permitió la reducción drástica de la mortalidad por cáncer de cuello de útero en más de un 80% en los países desarrollados. Sin embargo, otros programas posteriores introducidos con la finalidad de disminuir la mortalidad de otros cánceres han tenido resultados más modestos. En algunos casos, incluso puede que los daños hayan superado a los beneficios, lo que no impide que el interés por desarrollar nuevas estrategias de cribado de cáncer poblacional esté en auge.

 

La idea de que la detección temprana de un cáncer pueda mejorar su pronóstico parece de sentido común. Sin embargo, el hecho de que los cánceres diagnosticados en estadios tempranos tengan un pronóstico mejor que los diagnosticados tardíamente no implica necesariamente que adelantar la detección de los cánceres que actualmente se diagnostican tarde vaya a mejorar el pronóstico de los mismos. Es posible, al menos para algunos tipos de cáncer, que las propiedades inherentes de los tumores diagnosticados generalmente en etapa tardía, como por ejemplo su capacidad de metastatizar, determinen su resultado clínico final, incluso aunque puedan diagnosticarse en fases más precoces. Además, hay que tener en cuenta que los cribados se aplican a poblaciones asintomáticas y aparentemente sanas. La mayoría de estas personas jamás se beneficiarán individualmente de participar en el programa, aunque sí puedan verse perjudicadas debido a la propia prueba o a las decisiones tomadas posteriormente a raíz de un resultado erróneo.

 

Características clave de un programa de cribado

En las pruebas de cribado, tanto la sensibilidad como la especificidad deberían ser elevadas para reducir el número de personas mal clasificadas como sanas y enfermas. Puesto que el cribado suele realizarse en situaciones de baja prevalencia de la enfermedad, es especialmente importante evitar los falsos positivos, previniendo así que personas sanas entren en una cascada diagnóstica y terapéutica innecesaria. Como consecuencia, el valor predictivo positivo (VPP) es el parámetro más relevante en el contexto del cribado, ya que evalúa la probabilidad de que un paciente con una prueba positiva tenga ese cáncer realmente. Es importante recordar que el VPP no solo depende de la sensibilidad y la especificidad, sino especialmente de la probabilidad preprueba (o prevalencia basal) del cáncer que se está evaluando. A menor prevalencia y menor especificidad, menor será el VPP. Por ello, un requisito clave en las pruebas de cribado de cáncer es la presencia de una alta especificidad.

 

En algunos casos, como en el cribado del cáncer colarrectal (CCR), las pruebas permiten detectar lesiones precancerosas y, por lo tanto, reducir la propia incidencia de la enfermedad. En este tipo de cribados, la sensibilidad en la detección de dichas lesiones tiene mayor importancia incluso que la especificidad, dado que la lesión puede extirparse durante la realización de la prueba.

 

Otro concepto clave es el impacto de la periodicidad del programa de cribado sobre la sensibilidad y los valores predictivos. Por ejemplo, aunque la colonoscopia tenga una mayor sensibilidad en la detección de CCR que el test de sangre oculta en heces la realización anual de una prueba de SOH puede llegar a tener una sensibilidad similar a la de la colonoscopia, que se realiza cada 10 años. Así, una forma de aumentar la sensibilidad de un programa de cribado es incrementar la frecuencia de realización del mismo.

 

Sin embargo, la periodicidad de los programas de cribado puede influir en la tasa acumulada de falsos positivos, es decir, la probabilidad de sufrir un diagnóstico positivo falso aumenta conforme se repite el número de pruebas de cribado a las que se somete al individuo, aunque el VPP individual de cada prueba sea siempre el mismo. Disminuir la frecuencia con la que se realizan las pruebas de cribado ayuda a reducir la tasa acumulada de falsos positivos, pero influye negativamente en la sensibilidad del programa.

 

Evaluación de los resultados de un programa de cribado de cáncer

En un ensayo clínico de una prueba de cribado de cáncer, el resultado que se analiza es, habitualmente, la mortalidad específica por ese cáncer. La mortalidad por cualquier causa no se usa como criterio de valoración en los ensayos clínicos porque las muertes específicas por ese cáncer son infrecuentes y la potencia estadística para encontrar diferencias entre el grupo intervención y el control es insuficiente1.

 

En aquellos casos en que la prueba de cribado permite identificar, y tratar, lesiones precancerosas, tiene además sentido el análisis de la incidencia de la enfermedad para la evaluación del programa.

 

Otra métrica utilizada con frecuencia es el número necesario para cribar (NNC), que se calcula como la inversa de la diferencia absoluta en las tasas de mortalidad específicas por cáncer entre el grupo intervención y el grupo control. Este valor se puede interpretar como el número de pacientes que es necesario cribar para prevenir una muerte causada por ese cáncer.

 

Más allá del análisis de los ensayos clínicos, hay que recordar que un programa de cribado solo tiene beneficio real cuando se aplica en la población general. La métrica definitiva para evaluar el beneficio de un programa de cribado de cáncer es la reducción en la población general de la mortalidad por ese cáncer que es atribuible al programa de prevención. Esto dependerá de la proporción de la población que participa en el programa en condiciones reales, así como de la efectividad del diagnóstico precoz en la reducción de la mortalidad en ese contexto epidemiológico concreto.

 

La reducción de la mortalidad atribuible al programa de cribado en la población real es difícil de evaluar, salvo que exista una mejoría muy importante y a corto plazo, como en el caso del cáncer de cuello uterino.

 

El análisis de las tendencias a largo plazo en la mortalidad o en la incidencia de la población general tras la introducción de un programa de cribado es una forma indirecta de valorar su impacto. Sin embargo, dado que estos beneficios son en general limitados, a menudo es difícil distinguir entre el efecto del programa de cribado y los efectos debidos a la mejora en el tratamiento u otros factores cambiantes en el tiempo.

 

Sesgos que se deben  tener en cuenta en la interpretación de los programas de cribado

Son frecuentes, en los estudios de cribado de cáncer, el sesgo de tiempo de espera y el sesgo por sobrediagnóstico.

 

La detección precoz mediante cribado adelanta en el tiempo un diagnóstico que habría ocurrido más tarde. El concepto de «sesgo por adelanto diagnóstico» (lead biasen la literatura anglosajona) se refiere a este período de tiempo.

 

En otras ocasiones es posible que, en el caso de no haberse sometido al cribado, el diagnóstico nunca hubiese ocurrido posteriormente, bien porque el cáncer nunca habría progresado a una fase clínica o bien porque el paciente hubiese podido morir por otra causa antes de que el cáncer mostrase síntomas. Este fenómeno de detección de un cáncer mediante cribado que nunca se habría llegado a diagnosticar se denomina «sesgo por sobrediagnóstico».

 

Tanto el sobrediagnóstico como el sesgo de adelanto diagnóstico son fenómenos que no pueden identificarse en individuos concretos, solo se pueden estimar poblacionalmente. Ambos sesgos pueden hacer que el programa de cribado parezca beneficioso, por ejemplo mejorando las estadísticas sobre supervivencia a los 5 años del diagnóstico, aunque en realidad no tenga efectividad para reducir la mortalidad por cáncer. Parecería que los pacientes sobreviven más tiempo porque se adelanta su diagnóstico o se les está sobrediagnosticando.

 

Rara vez los ensayos clínicos tienen períodos de seguimiento lo suficientemente largos como para analizar la tasa de sobrediagnóstico. Un método alternativo es examinar si las tasas de incidencia poblacionales tras la introducción de un programa de cribado han aumentado, asumiendo que otras potenciales causas de aumentos en la incidencia se han mantenido estables. Si la incidencia ha aumentado tras la introducción del programa de cribado, es probable que se trate de un fenómeno de sobrediagnóstico.

 

Riesgos de los programas de cribado

Las pruebas de cribado no suelen generar daños directos por sí mismas. Algunas técnicas de imagen pueden aumentar la exposición a radiaciones ionizantes, pero el exceso de riesgo es muy limitado. La colonoscopia conlleva algunos riesgos, incluida la perforación colónica en uno de cada 5.000 casos. En algunos casos, las pruebas de cribado pueden generar ansiedad a corto plazo, especialmente asociada a resultados falsos positivos.

 

Sin embargo, la mayoría de los perjuicios derivados de los programas de cribado están relacionados con las decisiones tomadas como consecuencia de diagnósticos que no habrían ocurrido de no realizarse el cribado, lo cual depende principalmente de la tasa de falsos positivos y de la naturaleza de las intervenciones realizadas una vez que se produce un diagnóstico.

 

Una estrategia para maximizar el beneficio neto es dirigir el cribado a un subconjunto identificable de la población que tenga un riesgo superior al promedio para el cáncer de interés, lo que se denomina estratificación de riesgo. Esta estratificación suele realizarse en la práctica estableciendo rangos de edad a partir de los cuales iniciar el cribado.

 

Cáncer de colon

Las últimas estadísticas disponibles revelan que, en España, cada año se diagnostican 26.000 nuevos casos de CCR en hombres y 18.000 casos en mujeres. Además, 9.100 muertes anuales en hombres y 6.300 en mujeres son atribuibles a este cáncer. Tanto en hombres como en mujeres, el CCR es actualmente el segundo cáncer más frecuente detrás del de próstata y el de mama respectivamente2.

 

La colonoscopia es la técnica de referencia para establecer el diagnóstico de CCR. Tiene una alta precisión diagnóstica y puede evaluar la ubicación del tumor. Permite, además, la toma de biopsias y la confirmación histológica. Incluso la resección de los pólipos puede ser terapéutica per seo reducir la incidencia de adenomas al extirpar lesiones en fase precancerosa.3

 

El CCR tiene muchas características que lo hacen adecuado para ser abordado mediante cribado poblacional. La incidencia es relativamente alta y el pronóstico es pobre, a pesar de tratamientos intensos y muy costosos4. Tiene, además, una etapa preclínica larga, de años de duración. Y está precedido por un adenoma colorrectal que puede tardar hasta 10 años en producir clínica relevante. Para finalizar, el tratamiento precoz mejora significativamente las tasas de supervivencia y tiene un importante impacto en la reducción de la mortalidad por ese cáncer.

 

Los programas de cribado de CCR han demostrado una reducción en la mortalidad específica por CCR de entre un 10 y un 20%, pero no se ha podido demostrar un impacto en la mortalidad por todas las causas5-7.

 

A continuación se resumen las recomendaciones más recientes, tanto de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)8 como de la guía de prevención del cáncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)9. Estas recomendaciones se muestran resumidas en la tabla 1.

Las recomendaciones de la USPSTF se codifican mediante un sistema de graduación cuya interpretación es la siguiente:

  • Grado A: intervención recomendada, existen evidencias sólidas de beneficio neto sustancial.
  • Grado B: intervención recomendada, existen evidencias sólidas de un beneficio moderado o evidencias moderadas de un beneficio sustancial.
  • Grado C: se recomienda en pacientes seleccionados, basado en el juicio profesional y las preferencias del paciente. Existe al menos una evidencia moderada de beneficio neto limitado.
  • Grado D: no se recomienda la intervención. Existen evidencias sólidas o moderadas de que la intervención no ofrece beneficios netos o de que los riesgos son mayores que los beneficios.
  • Grado I: no existen evidencias suficientes para emitir una recomendación a favor o en contra de la intervención.

 

La USPSTF hace una recomendación fuerte a favor (grado A) de realizar, para pacientes entre 50 y 75 años, un cribado mediante cualquiera de los siguientes abordajes: test de sangre oculta en heces (SOH) anual, colonos-copia cada 10 años, tomografía computarizada (TC) de colon cada 5 años o sigmoidoscopia cada 5 años. En el caso de mayores de 75 años, hace una recomendación neutral (grado C) de realizar cribado en aquellos pacientes que nunca se hayan sometido a cribado previo y cuyo estado de salud les permita someterse a tratamiento en caso de hallazgo positivo.

 

La guía del PAPPS, sin embargo, desaconseja la colonoscopia como método de cribado (evidencia baja, recomendación débil en contra) y centra la estrategia de cribado en el uso de test de SOH inmunológica cada 2 años o sigmoidoscopia cada 10 años, especialmente en pacientes entre 60 y 74 años (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor), pero también en pacientes entre 50 y 59 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor).

 

Estas recomendaciones se centran en pacientes en riesgo moderado, aquellos con riesgo alto por antecedentes personales o familiares deben ser derivados a unidades especializadas para su control.

 

Cáncer de mama

El cáncer de mama es, en mujeres, el más frecuente (32.000 nuevos casos cada año en España), así como el que produce más muertes en todo el mundo (6.500 muertes anuales en España)2.

 

Las evidencias disponibles sugieren que los programas de cribado mediante mamografía reducen la mortalidad específica por cáncer de mama entre un 20 y un 30%, en especial en pacientes de entre 50 y 70 años10,11.

 

El perjuicio más grave de los programas de cribado mediante mamografía es el sobrediagnóstico, que conlleva el tratamiento de lesiones que de no ser por el cribado nunca habrían constituido un problema de salud para la mujer.

 

Se estima que una de cada cinco mujeres diagnosticadas de cáncer de mama a través de programas de cribado son consecuencia de un sobrediagnóstico12.

 

La USPSTF recomienda (grado B) una mamografía cada 2 años en mujeres entre 50 y 74 años. No recomienda la mamografía a partir de los 75 años (grado I). Entre 40 y 49 años, la recomendación es controvertida (grado C), aunque en pacientes con familiares de primer grado con historial de cáncer de mama podría estar justificado iniciar el cribado a los 40 años (tabla 2).

 

La guía del PAPPS desaconseja el cribado entre los 40 y 49 años en mujeres de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Entre los 50 y 69 años, aconseja hacer una mamografía cada 2 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor), así como en mujeres entre 70 y 74 años (evidencia baja, recomendación débil a favor) (tabla 2).

 

Estas recomendaciones no se aplican a mujeres con riesgo alto (antecedentes personales o familiares) o con antecedentes familiares de cáncer asociado a mutaciones del gen BRCA, que deben, en todo caso, ser derivadas a centros especializados para su control.

 

Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino es una de las principales causas de muerte por cáncer entre las mujeres en los países en vías de desarrollo. Aproximadamente, un 85% de las muertes en todo el mundo por cáncer de cuello uterino ocurren en países subdesarrollados o en desarrollo, y la tasa de mortalidad es 18 veces mayor en los países de ingresos bajos y medios en comparación con los países más ricos13. En España, sin embargo, gracias a los programas de prevención, la importancia del cáncer de cuello uterino en términos de salud pública es algo menor, con unos 2.000 nuevos casos diagnosticados anualmente y unas 680 muertes2.

 

La mayoría de los casos de cáncer cervical se deben a una infección producida por el virus del papiloma humano (VPH), con el ADN del VPH identificado en, aproximadamente, un 95% de las lesiones cervicales malignas. La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y se eliminan espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos, la infección persistente dará como resultado el desarrollo de condiciones premalignas de neoplasia intraepitelial cervical o adenocarcinoma in situ. Sin tratamiento, la transición de displasia a carcinoma invasivo puede tardar años o décadas en desarrollarse en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, en aproximadamente un 10% de las pacientes con lesiones agresivas, esta transición puede ocurrir en menos de 1 año13.

 

Si bien el propósito de la detección es reducir la mortalidad por cáncer cervical, la tasa de mortalidad es tan baja en los países que tienen programas organizados de detección de citología que no es práctico medir directamente los efectos de diferentes estrategias de detección en la mortalidad a través de ensayos clínicos. Por lo tanto, para la evaluación de los distintos programas de cribado, se utiliza una variable subrogada: la tasa de detección de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 o superior (CIN 3 ).

 

Los ensayos clínicos han demostrado que las pruebas de VPH son más sensibles que la citología y que, para las mujeres con VPH negativo, los intervalos de detección pueden extenderse de manera segura. Sin embargo, las pruebas de VPH tienen una especificidad baja, por lo que la citología es necesaria antes de derivar a las pacientes para la realización de una colposcopia. En general, se está produciendo una transición en los programas de cribado de aquellos basados en la citología a aquellos basados en la detección del VPH.

 

El cribado mediante VPH (incluso cuando se combina con citología) da lugar a mayores tasas de falsos positivos. Este problema es mayor en mujeres menores de 30 años, dado que la incidencia de infección transitoria por VPH es mayor y la de cáncer cervical es menor14-17.

 

La USPSTF no recomienda el cribado en mujeres menores de 21 años (grado D) o en aquellas sometidas a histerectomía con extirpación del cuello de útero (grado D). En mujeres de entre 21 y 29 años, recomienda la citología cada 3 años, dado que la detección del VPH genera demasiados falsos positivos en este grupo de edad (grado A). En mujeres de entre 30 y 65 años, considera dos estrategias (grado A): citología cada 3 años o detección del VPH cada 5 años. A partir de los 65 años, desaconseja el cribado, salvo en aquellas que no hayan sido sometidas a un cribado previo adecuado (grado D) (tabla 3).

 

 

Se considera que el cribado es adecuado si se dan tres resultados consecutivos de citología negativa o dos resultados negativos en los 10 años anteriores con uno realizado hace menos de 5 años.

 

La guía del PAPPS desaconseja el cribado en menores de 25 años (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor), en mujeres que nunca hayan tenido relaciones sexuales o en histerectomizadas con extirpación del cuello de útero (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). En mujeres de entre 25 y 30 años, indica la realización de una citología cada 3 años (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). En mujeres de entre 30 y 65 años, aconseja fuertemente el cribado mediante detección del VPH cada 5 años (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor), aunque también considera válida la citología cada 3 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor). Al igual que la USPSTF, aconseja suspender el cribado a partir de los 65 años si hay un cribado previo adecuado y no hay antecedentes de lesiones premalignas o malignas en los últimos 20 años (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) (v. tabla 3).

 

Otros cánceres

En diversos tipos de cáncer se han propuesto varias estrategias de cribado en población sana, especialmente mediante el uso de marcadores tumorales o pruebas de imagen. A continuación se describen brevemente algunos de estos tipos de cáncer para los que el cribado está actualmente desaconsejado.

 

Cáncer de próstata

Si bien en el pasado el uso de la determinación de niveles de antígeno prostático específico (PSA) como prueba de cribado del cáncer de próstata en pacientes asintomáticos era la práctica habitual, las pruebas recientes acumuladas en la última década han hecho que esta práctica ya no esté recomendada.

 

Las conclusiones de los modelos de análisis de decisión, consistentes con los hallazgos de los ensayos clínicos y los estudios de cohortes, sugieren que las estrategias de cribado, particularmente aquellas que utilizan un umbral de PSA bajo, proporcionan la mayor reducción potencial de mortalidad específica por cáncer de próstata. Sin embargo, estas estrategias también se asocian con más falsos positivos, más biopsias y tasas más altas de sobrediagnóstico18.

 

Las últimas guías de la USPSTF recomiendan(grado D)en contra del cribado de cáncer de próstata mediante PSA en pacientes mayores de 70 años. En pacientes entre 55 y 69 años aconseja un abordaje individualizado teniendo en cuenta las preferencias del paciente tras una exposición detallada de los riesgos (grado C).

 

La guía de 2018 del PAPPS también desaconseja la determinación de PSA en población asintomática. Esta prueba no debería ofrecerse, y solo en el caso de que el paciente la solicitara se procedería a tratar con él los riesgos y beneficios para facilitar una decisión informada.

 

Cáncer de pulmón

La tomografía computarizada (TC) de baja dosis ha demostrado una alta sensibilidad y una especificidad aceptable para la detección del cáncer de pulmón en personas de alto riesgo. La radiografía (Rx) de tórax y la evaluación citológica del esputo no han demostrado una sensibilidad o especificidad adecuadas como pruebas de detección. Por lo tanto, la TC de baja dosis es actualmente la única prueba de detección que se considera aceptable para un eventual programa de cribado de cáncer de pulmón.

 

El ensayo clínico más importante realizado sobre cribado de cáncer de pulmón (NLST) mostró una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón del 16% y de la mortalidad por todas las causas del 7%. Este ensayo incluyó a más de 50.000 adultos asintomáticos, de 55 a 74 años de edad, con la particularidad de tener un historial de tabaquismo de más de 30 paquetes al año19.

 

Una revisión sistemática publicada recientemente que incluyó 10 ensayos clínicos y 13 estudios observacionales concluyó que este programa de cribado tiene una relación beneficio-riesgo más dudosa20.

 

En este tipo de cáncer existen discrepancias entre las recomendaciones de la USPSTF y la guía del PAPPS.

 

El USPSTF aconseja la detección anual del cáncer de pulmón con TC de baja dosis en adultos de 55 a 80 años que tienen un historial de tabaquismo de 30 paquetes y actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. La detección debe interrumpirse una vez que la persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o la voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa (grado B).

 

La última guía del PAPPS establece que la TC de baja dosis no debería recomendarse por el momento como prueba de cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomendación débil en contra).

 

Existe consenso general en contra de recomendar la Rx de tórax o la citología de esputo como pruebas de cribado, así como insistir en la deshabituación tabáquica como estrategia preventiva más eficaz.

 

Cáncer de tiroides

Aunque se ha estudiado la detección del cáncer de tiroides mediante la palpación del cuello y la ecografía de la tiroides, el USPSTF recomienda que no se realicen pruebas de detección en la población general asintomática de adultos (grado D) al considerar que los riesgos de iatrogenia son mayores que los potenciales beneficios observados en los escasos estudios disponibles. La guía del PAPPS también se muestra en contra del cribado de cáncer de tiroides en población asintomática (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra).

 

Melanoma

La evidencia directa sobre el impacto de un programa de examen clínico de la piel a población sana para reducir el riesgo de muerte por melanoma es limitada. Un estudio de tipo ecológico, donde la participación fue en general baja (19%) realizado en Alemania concluyó que sería necesario cribar a 100.000 personas durante 10 años para evitar una muerte por melanoma. Además, la tasa de mortalidad por melanoma volvió a los niveles previos a la intervención a los 5 años21.

 

Por ello, la USPSTF no recomienda el cribado sistemático de cáncer de piel en población general(grado I). La guía PAPPS coincide en no aconsejar el cribado en población general aunque para pacientes de alto riesgo recomienda una revisión anual en busca de lesiones sospechosas por parte del médico.

 

Cáncer de ovario

Las mujeres con ciertos síndromes de cáncer hereditario tienen un alto riesgo de cáncer de ovario. Por ejemplo, aquellas con mutaciones genéticas BRCA1 o BRCA2 asociadas con cáncer de mama y ovario hereditario tienen un alto riesgo de desarrollar la enfermedad y no se incluyen en las recomendaciones referidas a cribados poblacionales.

 

Los síntomas clínicos del cáncer de ovario son inespecíficos y pueden estar presentes tanto en mujeres sanas como en aquellas con cáncer de ovario en etapa avanzada; por lo tanto, el uso de síntomas clínicos para la estratificación del riesgo para la detección temprana de la enfermedad es difícil.

 

La ecografía transvaginal y las pruebas de CA-125 en suero son procedimientos fácilmente disponibles que se usan habitualmente para evaluar a las mujeres con signos o síntomas de cáncer de ovario, y ambos se han evaluado en estudios de detección. En el mayor ensayo clínico realizado hasta el momento estas pruebas no mostraron reducir la mortalidad por cáncer de ovario22.

 

Aún más, en este ensayo se observó que la tasa de falsos positivos alcanzó cifras en torno al 10%. Estos falsos positivos pueden llevar a cirugías innecesarias (que ocurren en un 1 al 3% de las pacientes cribadas), lo que tiene como consecuencia la extirpación de uno o ambos ovarios y trompas de Falopio. Aproximadamente, un 15% de esas intervenciones quirúrgicas presentan complicaciones graves.

 

Por ello, tanto la USPSTF como la guía del PAPPS coinciden en no recomendar la detección de rutina para el cáncer de ovario.

 

Resumen

En el presente artículo se revisan las características generales de un programa de cribado de cáncer poblacional, así como las recomendaciones actuales para algunos tipos de cáncer. El VPP es el parámetro principal en este tipo de programas y depende, en gran medida, de la prevalencia de ese cáncer en la población. Todos los programas de cribado pueden tener efectos indeseables que no siempre compensan los beneficios potenciales. Por eso, solo debe aplicarse el cribado a aquellos grupos de pacientes que por su edad u otros factores tengan un riesgo basal que justifique la relación beneficio-riesgo. Se recomienda realizar una prueba de SOH bienal a los pacientes de entre 50  y 75 años de edad para el cribado de CCR, una mamografía bienal a las pacientes de entre 50 y 75 años para el cribado de cáncer de mama, y una citología cada 3 años a aquellas cuya edad se encuentre entre los 25 y los 65 años, o la detección del virus del papiloma humano (VPH) a partir de los 30 años para el cáncer de cérvix. Actualmente no se recomienda cribado para cáncer de próstata, pulmón, tiroides, melanoma u ovario.

 

Lecturas recomendadas

Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C, Bellas-Beceiro B, Bartolomé-Moreno C, Melús-Palazón E, Vilarrubí-Estrella M, Nuin-Villanueva M. Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización PAPPS 2018. Aten Primaria. 2018 May;50 Suppl 1:41-65.

Las recomendaciones elaboradas por el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria son una lectura fundamental que resume de manera detallada y actualizada no solo las distintas pruebas de cribado de cáncer adaptadas a las singularidades de la población española, sino también las distintas estrategias y medidas concretas de prevención primaria del cáncer que los médicos de familia pueden realizar en sus consultas.

Croswell JM, Ransohoff DF, Kramer BS. Principles of cancer screening: lessons from history and study design issues. Semin Oncol. 2010 Jun;37(3):202-15.

Bases del cribado de cáncer: lecciones históricas y aspectos sobre el diseño de estudios. En este artículo de Croswell se revisan, de una forma amena y comprensible para el médico clínico, distintos aspectos epidemiológicos sobre los estudios de evaluación de distintos cribados de cáncer, incluyendo referencias históricas de gran interés. Es un buen resumen que nos permite tener un criterio independiente e informado a la hora de valorar el balance beneficio-riesgo de las distintas estrategias de cribado.

 

Bibliografía

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AMF 2019;15(6):322-329 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
AMF Semfyc | 17-09-2019
Respuesta del autor:
Estimada Montserrat,
Personalmente creo que un tríptico nunca puede sustituir a una conversación pausada con el paciente de modo que se puedan responder a sus inquietudes de manera personalizada, facilitar la toma de decisiones según los valores de cada paciente y adecuar el lenguaje a su contexto. Por desgracia los médicos de familia no disponen en general del tiempo necesario para realizar esta importante tarea de modo que un material escrito puede ser de utilidad.
La Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria dispone de un documento breve (una página) que puede descargarse aquí: http://gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_8367_FULL_2763.pdf
El Instituto Nacional del Cáncer estadounidense ofrece un contenido adaptado a pacientes con información más detallada (unas 6 páginas impresas) que también puede resultar útil a pacientes que buscan información más detallada: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/prostata/paciente/deteccion-prostata-pdq
MONTSERRAT GIL | 06-08-2019
En el caso del PSA encuentro algunos hombres jóvenes que acuden solicitando un psa como el equivalente del cribado de cáncer de mama....por otro lado en hombres más mayores asintomáticos también persiste muy arraigada la creencia de tener que hacer un psa anual. Me pregunto si disponéis de algún tríptico fácil de entender en el que se resuman beneficios y contras de dicha prueba porque a mí me resulta difícil exponer esta cuestión......