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A partir de un síntoma
Nicturia
María José Muñoz Ballester
Residente en Medicina Familiar y Comunitaria
CS de Moncada. Valencia
GdT de Tercer y Cuarto Mundo y Atención a la Mujer de la SoVaMFiC
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Puntos clave

  • La nicturia es la interrupción del sueño principal, una o más veces, por la necesidad de micción.
  • La nicturia se asocia a una disminución de la calidad de vida y un aumento de la mortalidad.
  • En la evaluación de la nicturia hay que orientar la causa y el diario miccional es la clave para ello: poliuria global, poliuria nocturna y disminución de la capacidad vesical.
  • Hacer un diagnóstico diferencial con alteraciones del sueño.
  • No tratar todas las nicturias en hombres como hiperplasias benignas de próstata y en mujeres como síndrome de vejiga hiperactiva.
  • El tratamiento suele combinar cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica.
  • La desmopresina ha demostrado ser un tratamiento eficaz y bien tolerado en pacientes con poliuria nocturna.
  • Se debe controlar el riesgo de hiponatremia en tratamientos con desmopresina.

 

Introducción

La International Continence Society (ICS) define la nicturia como la interrupción del sueño principal, una o más veces, por la necesidad de micción o deseo miccional1, de manera que cada micción está precedida y seguida de sueño. Aunque según la definición un solo episodio de micción nocturna ya sería nicturia, esta no empieza a ser clínicamente significativa hasta dos o más episodios2. A mayor número de episodios y menor tiempo desde que se va a dormir hasta la primera micción, mayor impacto en la salud.

 

La nicturia afecta negativamente en la calidad de vida de las personas que la padecen y se asocia con un exceso de riesgo de mortalidad del 28% por año3. La interrupción del sueño que produce se ha relacionado con cansancio diurno, falta de concentración, alteraciones del estado de ánimo y disminución de la productividad laboral. Además, en personas mayores se asocia a mayor riesgo de caídas y fracturas. Los compañeros de cama y cuidadores también se perjudican por la nicturia, lo cual puede causar trastornos en las relaciones personales4.

 

La nicturia es un síntoma infradiagnosticado, ya que muchos pacientes no consultan al considerar que se trata de algo normal en el proceso de envejecimiento o creer que no tiene tratamiento3.

 

Epidemiología

La prevalencia de la nicturia es similar en hombres y mujeres5. En ambos géneros tiene tendencia a aumentar con la edad, no obstante, a las mujeres les afecta con más frecuencia a edades más tempranas en las que las consecuencias de la fragmentación del sueño perjudican más a su estilo de vida6 (tabla 1). Se estima que un 2-18% de la población de 20-40 años y un 28-62% en mayores de 70 años padecen nicturia.

 

Se ha encontrado una asociación significativa entre la nicturia y varios factores de riesgo y comorbilidades (tabla 2)5,7. El ejercicio físico es protector en mujeres.

 

 

Etiología

La nicturia es un proceso complejo y multifactorial que en ocasiones es difícil de evaluar; no obstante, los mecanismos fisiopatológicos que la producen se pueden relacionar con tres problemas4,6,8:

  • La poliuria nocturna.
  • La poliuria global.
  • La disminución de la capacidad vesical.

 

Poliuria nocturna

El patrón normal de micción es una disminución por la noche. La poliuria nocturna ocurre cuando existe una sobreproducción de orina durante la noche con una producción de orina en 24 horas normal. Es la causa más frecuente de nicturia. La ICS define la poliuria nocturna como una producción de orina nocturna mayor del 20% de la diuresis diaria total en personas jóvenes y mayor del 33% en personas mayores (> 65 años).

 

La poliuria nocturna puede ser debida a varios motivos:

  • Anormalidad en el ritmo circadiano de la secreción de la hormona antidiurética (arginina vasopresina [AVP]). En sujetos jóvenes y sanos, la liberación de AVP es mayor durante la noche, concentrando la orina y disminuyendo la diuresis. La pérdida de periodicidad puede suceder por lesiones del sistema nervioso central o por el deterioro debido a la edad en personas mayores.
  • Estados edematosos (insuficiencia venosa crónica, insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], síndrome nefrótico...). Por la reabsorción de edemas al pasar a decúbito supino.
  • Aumento de péptido natriurético atrial (ICC, apnea obstructiva del sueño [síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS)]).
  • Hábitos como consumir excesivos líquidos antes de acostarse o consumir sustancias diuréticas como café o alcohol.
  • Fármacos (tabla 3)4. La ingesta de fármacos que aumentan la diuresis antes de ir a dormir puede inducir nicturia.

 

Poliuria global

Se trata de un aumento de la producción de orina a lo largo de todo el día (diuresis > 40 mL/kg/24 h). Puede ser de debido a:

  • Polidipsia.
  • Diabetes mellitus (DM) mal controlada.
  • Diabetes insípida.
  • Deficiencia de estrógenos en mujeres.
  • Hipercalcemia.
  • Fármacos (véase la tabla 3)4.

 

Disminución de la capacidad vesical

El volumen miccional máximo suele estar comprendido entre 300 y 600 mL. La disminución de la capacidad de la vejiga se asocia frecuentemente a otros síntomas del tracto urinario inferior. Las causas pueden ser:

  • Anatómicas: prolapsos de órganos pélvicos, masas compresivas, posradiación, hiperplasia benigna de próstata (HBP) en hombres, etc.
  • Funcionales: síndrome de vejiga hiperactiva, cistitis intersticial, infecciones del tracto urinario, cáncer de vejiga, cuerpo extraño, cálculos, problemas neurogénicos, etc.

 

Alteraciones del sueño

En ocasiones no es el deseo miccional el que despierta a la persona, sino que la interrupción del sueño por otros motivos hace que la persona se percate de que tiene deseo miccional y relaciona erróneamente el despertar con la micción.

 

Debe hacerse un diagnóstico diferencial de las causas de nicturia con otros trastornos del sueño:

  • Alteraciones primarias del sueño: insomnio, narcolepsia, sonambulismo, etc.
  • Alteraciones secundarias del sueño: insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dolor crónico, enfermedades psiquiátricas (ansiedad, depresión...), enfermedades neurológicas (Parkinson, demencias, epilepsia...), abuso de alcohol o drogas, fármacos (véanse las tablas 2 y 3)4.

Evaluación del paciente con nicturia (figura 1)

A pesar de la repercusión en la calidad de vida que tiene la nicturia, es un problema infradiagnosticado e infratratado. En la práctica diaria frecuentemente se relaciona la nicturia con un síndrome de vejiga hiperactiva en mujeres y con una HBP en hombres, sin profundizar en las múltiples causas que pueden producirla5. En la evaluación del paciente con nicturia es muy importante orientar la posible causa. Para ello, pueden ser de ayuda:

  • La anamnesis.
  • La exploración física.
  • Pruebas complementarias.

 

Anamnesis

  • Explorar síntomas urinarios y repercusión en la vida del paciente: número de micciones nocturnas, somnolencia, disuria, tenesmo, urgencia, incontinencia... Algunos cuestionarios pueden ser de utilidad: Nocturia-Quality of Life questionnaire para valorar la repercusión en la calidad de vida8, IPSS en hombres con síntomas prostáticos.
  • Preguntar por antecedentes médicos que puedan precipitar la nicturia y por síntomas que hagan sospechar un mal control: DM, ICC, EPOC, SAHS, ansiedad...
  • Revisar medicación y posología.
  • Explorar hábitos de vida: consumo de líquidos, de alcohol, cafeína, tés, hábitos de sueño, etc.

 

Exploración física

  • Tomar la presión arterial, calcular el índice de masa corporal, y el perímetro de la cintura.
  • Examen cardiovascular: búsqueda de signos de ICC.
  • Examen neurológico: valorar la sensación perineal.
  • Palpación abdominal: búsqueda de masas a nivel pélvico.
  • Explorar posibles anomalías en genitales: prolapsos, etc.
  • Valorar la presencia de edemas en extremidades inferiores.

 

Pruebas complementarias

  • Diario miccional (en todos los pacientes) (figura 2). Es la prueba más importante para orientar la causa de la nicturia. Se debe recoger información de al menos 3 días de la hora y el volumen excretado, apuntando la hora a la que se acuesta con la intención de dormir y la hora a la que se levanta. También se deben registrar episodios de incontinencia si los hay y la cantidad de fluidos ingeridos. Como micción nocturna se incluye la primera micción de la mañana excluyendo aquella que se realiza antes de acostarse.
  • Sedimento de orina y urinocultivo (en todos los pacientes).
  • Analítica de sangre (individualizar petición): urea, creatinina, filtrado glomerular, sodio, potasio, calcio, glucosa, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico, pro-BNP cuando se sospeche insuficiencia cardíaca, analítica hormonal en mujeres.
  • Otras (según sospecha): ecocardiograma, citología urinaria, cistoscopia, ecografía vesical, estudios urodinámicos, medición del residuo posmiccional.

 

 

Tratamiento de la nicturia

La nicturia es un proceso generalmente multifactorial, por lo que el tratamiento debe ser individualizado tras haber orientado las posibles causas que puedan intervenir en el síntoma. Es frecuente la combinación de terapias conductuales y farmacológicas2-6,8.

 

Se debe informar al paciente de cuáles van a ser los objetivos del tratamiento: disminución del número de episodios de nicturia, aumento del tiempo y la calidad del sueño, mejora de la calidad de vida y disminución de las comorbilidades.

 

Terapias conductuales o modificaciones del estilo de vida

  • Disminuir la ingesta de líquidos al menos 3 horas antes de acostarse, especialmente de alcohol, café o té.
  • Restringir el consumo de líquidos diarios. La ingesta hídrica recomendada es de 20-30 mL/kg, (< 20 mL/kg riesgo de deshidratación, ≥ 30 mL/kg aumenta la poliuria nocturna y el riesgo de hiponatremia).
  • Orinar antes de acostarse.
  • Eliminar barreras físicas hasta el aseo (sillas, muebles...), uso de pañales en personas con movilidad reducida.
  • Realizar ejercicio físico moderado. Los ejercicios de suelo pélvico pueden ser útiles en algunos casos.
  • Pérdida de peso si hay sobrepeso u obesidad.
  • Reducir el consumo de sal en la dieta.
  • En pacientes con edemas periféricos o insuficiencia venosa crónica: elevar las piernas por encima del nivel del corazón unas horas antes de acostarse.
  • Modificar el horario de la medicación:
    • Diuréticos: tomarlos por la mañana o al inicio de la tarde, tener en cuenta el tiempo de semivida del fármaco (furosemida 1,5 h, torasemida 3,5 h).
    • Calcioantagonistas: por la mañana.
  • Atención a problemas psicológicos, financieros, familiares.

 

Terapia farmacológica

Poliuria nocturna

  • Desmopresina: es la única terapia con grado de recomendación Aaprobada en varios países para el tratamiento de la nicturia. Se trata de un análogo de la vasopresina que actúa sobre los receptores V2 del túbulo colector aumentando la absorción de agua. Es útil en pacientes con poliuria nocturna idiopática y en aquellos con diabetes insípida central. Reduce más de un 50% los episodios de nicturia8. Las mujeres son más sensibles a la desmopresina que los hombres, por lo que la dosis que necesitan para el control sintomático y para reducir los efectos adversos es menor (25 μg al día para mujeres y 50μg para hombres). Existen diferentes presentaciones: espray nasal, tableta oral o sublingual e inyectable. Se administra 1 hora antes de irse a dormir sin agua y se debe hacer una restricción de líquidos hasta 8 horas tras la dosis. Por lo general, es un tratamiento eficaz y bien tolerado, pero hay que tener especial precaución en la población mayor de 65 años y en aquellos pacientes con riesgo de hiponatremia. Se recomienda monitorizar los niveles de sodio en pacientes de riesgo antes de iniciar el tratamiento, entre los 4-8 días de haberlo iniciado y al mes. Evitar la ingesta excesiva de líquidos y si aparecen signos de retención hídrica (edemas en las piernas) debe suspenderse.
  • Control de comorbilidades: ICC, SAHS, etc.

 

Poliuria global

  • Polidipsia primaria: restricción de fluidos.
  • Diabetes mellitus: mejorar el control.
  • Diabetes insípida: derivar a endocrinología.
  • Déficit de estrógenos: el tratamiento con estrógenos tópicos mejora la nicturia. Existe controversia en cuanto al efecto de los estrógenos sistémicos, en algunos estudios parece que empeoran la nicturia, en cualquier caso, el riesgo-beneficio no favorece su recomendación9,10.

 

Disminución de la capacidad vesical

  • Anatómica: valorar si hay indicación quirúrgica, tratamiento de HBP en hombres.
  • Funcional:
    • Vejiga hiperactiva: los antimuscarínicos se han utilizado como primera línea de tratamiento; no obstante, existe controversia en cuanto a su eficacia en la nicturia ya que han mostrado ser mínimamente superiores a placebo y sin una repercusión clínica. La evidencia actual es limitada para recomendarlos en la nicturia.
    • Antibióticos: en la infección del tracto urinario.

Alteraciones del sueño

  • Alteraciones primarias del sueño: valorar hipnóticos, antidepresivos, ansiolíticos.
  • Alteraciones secundarias del sueño: tratar la causa principal (analgesia, presión positiva continua de las vías respiratorias [CPAP, por sus siglas en inglés] para la apnea del sueño, evitar el consumo de drogas, antidepresivos...).

 

Otros: no existe evidencia para recomendar tratamiento con antinflamatorios no esteroideos, melatonina ni antidepresivos tricíclicos.

 

¿Cuándo derivar una nicturia?

Se debe buscar apoyo en otros especialistas cuando:

  • La causa sea potencialmente quirúrgica (prolapsos de órganos pélvicos...).
  • Se sospeche una diabetes insípida o una enfermedad neurológica.
  • Dentro del estudio se necesiten exploraciones complementarias no accesibles en Atención Primaria (estudios urodinámicos, ecocardiografía...).
  • Manejo muy complejo que sobrepase nuestra capacidad.

 

Resumen

La nicturia es la interrupción del sueño principal, una o más veces, por la necesidad de micción. Se asocia a una disminución de la calidad de vida y a un aumento de la mortalidad. Se trata de un síntoma complejo y multifactorial en el que intervienen tres posibles causas: poliuria global, poliuria nocturna o disminución de la capacidad vesical. La poliuria nocturna es la más frecuente. La elaboración de un diario miccional es la clave para el diagnóstico. El tratamiento suele combi-
nar cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica. La desmopresina ha demostrado ser un tratamiento eficaz y bien tolerado en pacientes con poliuria nocturna. Se debe controlar el riesgo de hiponatremia en tratamiento con desmopresina.

 

Bibliografía

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