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Proceso rehabilitador en lesiones ligamentosas. Esguinces
David Morán Guillén
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Dirección General de Programas ASistenciales del Servicio Canario de la Salud
GdT de Actividad Física y Salud de la semFYC
Juan Luis Burgazzoli Samper
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Lomo Magullo - ZBS San Gregorio. Gran Canaria
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Concepto

El esguince es una lesión del tejido conectivo estabilizador de la articulación, producido por la elongación de estas estructuras más allá de los límites fisiológicos.

 

Epidemiología

Es una patología muy habitual, especialmente en personas jóvenes. En la extremidad inferior, las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son el tobillo y la rodilla. En la extremidad superior son frecuentes los esguinces de las articulaciones interfalángicas de los dedos de la mano y de la metacarpofalángica del primer dedo.

 

El esguince de tobillo (ET) pasa por ser la lesión articular traumática aguda más frecuente en las consultas de los servicios de urgencias y Atención Primaria1. Se estima su incidencia en 1/10.000 personas/día, siendo la lesión osteomuscular más habitual en la población físicamente activa2.

 

El esguince de rodilla está asociado con mayor frecuencia a lesiones deportivas por los movimientos combinados que se suelen producir en esa articulación.

 

Clasificación

Establecida por O’Donoghue en 1973, según su afectación anatómica:

  • Grado I: elongación del ligamento, sin lesión macroscópica.
  • Grado II: desgarro parcial con solución de continuidad que afecta a una parte del ligamento, y en ocasiones a la cápsula articular.
  • Grado III: rotura completa de uno o varios ligamentos y, habitualmente, de la cápsula (esta lesión suele conllevar inestabilidad articular).

 

Tratamiento

Para planificarlo de manera correcta, deben tenerse en cuenta y respetarse los procesos de reparación biológica de los ligamentos. Se recomienda, en las primeras 48-72 horas, aplicar el método CRICER (crioterapia tres veces/día, compresión, elevación y reposo).

 

Aunque habitualmente se han indicado los tratamientos funcionales para los esguinces de grado I, y las inmovilizaciones rígidas (yeso o material sintético) para los de grado II y III, y se reserva la cirugía para algunos casos, actualmente estas indicaciones están sometidas a revisión. Diversos trabajos han concluido que los tratamiento funcionales pueden ser más eficaces que las inmovilizaciones rígidas, pues acortan los tiempos de recuperación y disminuyen el número de secuelas, tanto en los grados I y II, como en algunos casos de los de grado III.

 

Los tratamientos funcionales se basan en la utilización, por un tiempo variable según el grado de lesión, de un sistema de contención (vendaje funcional u ortesis) que restrinja parcialmente y lo más selectivamente posible la movilidad del ligamento afectado. Paralelamente, deben aplicarse técnicas como la crioterapia para facilitar la cicatrización sin interferir en ellos. Las técnicas de propiocepción y potenciación muscular, introducidas lo más precozmente posible y mantenidas por tiempo suficiente, son decisivas en el éxito del tratamiento y en la prevención de recaídas. Un esguince puede recidivar por un tratamiento inadecuado, tanto en la fase aguda como en la recuperación funcional.

 

Objetivos del proceso rehabilitador

  • Disminuir el dolor y la inflamación.
  • Recuperar la movilidad y el tono.
  • Reincorporación a las actividades habituales.
  • Evitar la cronicidad.
  • Disminuir las recurrencias.

 

Proceso rehabilitador en lesiones ligamentosas de miembros superiores

 

En la tabla 1 se muestran los grados de recomendación de las distintas terapias para los esguinces del miembro superior. La tabla 2 resume los ejercicios propuestos para cada una de las entidades descritas a continuación.

 

 

Esguince de muñeca

Se produce por traumatismos sobre la mano que muy frecuentemente han pasado desapercibidos, por lo que el paciente refiere el dolor mucho tiempo después. Son de diagnóstico difícil y con frecuencia este se retrasa debido a que las lesiones ligamentarias pueden generar cuadros clínicos variados.

 

Las inestabilidades escafolunares constituyen el 90% de las inestabilidades de la muñeca4, seguidas, en orden de frecuencia, por las inestabilidades piramidolunares y las mediocarpianas.

 

Manifestaciones clínicas

 

Varían según se trate de una forma aguda o crónica. En las formas agudas, el cuadro es muy variable; puede abarcar desde una muñeca postraumática con impotencia funcional total a una muñeca con discretos signos funcionales. En las formas crónicas, el paciente refiere dolor, sensación de resalte, posibilidad de ruidos característicos e imposibilidad para realizar una sujeción de fuerza. El examen clínico suele aportar poco, la palpación de las interlíneas involucradas puede ser dolorosa. Existen signos clínicos específicos en función de la zona afectada.

 

  • Test de Watson para la inestabilidad escafolunar: con la muñeca en flexión palmar, se palpa el escafoides y se ejerce presión sobre este, al mismo tiempo que se lleva la muñeca de la inclinación cubital hacia la radial. El test es positivo cuando duele o existe un resalte. A la palpación destaca dolor en la interlínea escafolunar.
  • Test de Reagan o test del tambaleo para la inestabilidad piramidolunar: con la muñeca en posición neutra, el examinador genera un movimiento anteroposterior del piramidal y pisiforme presionando con el pulgar y el índice. Es positivo cuando se reproduce dolor. En la palpación destaca dolor en la interlínea piramidolunar.
  • En la inestabilidad mediocarpiana la movilización pasiva de la inclinación radial a la cubital genera un resalte.

 

Tratamiento

 

Se debe efectuar lo más precozmente posible para evitar la cronificación del esguince, y consiste en inmovilizar, con un vendaje funcional u ortesis, la muñeca 3-4 semanas, según el grado del mismo.

 

Esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar

Lesión frecuente, provocada en un 50% de los casos por traumatismos ligados a la práctica deportiva, al forzar la abducción del pulgar, lesionándose el ligamento colateral cubital5.

 

Manifestaciones clínicas

 

  • Grado I: el paciente presenta dolor en la articulación agravado con el valgo. La palpación del ligamento cubital es sensible y no hay signos de laxitud.
  • Grado II: la exploración es como la del grado III, con movilidades anormales, pero la sensación de tope se mantiene firme.
  • Grado III: dolor más edema de aparición rápida. El paciente describe además un chasquido o sensación de dislocación. La movilidad pasiva está limitada en flexión, la prueba funcional de la «botella» es positiva, el paciente es incapaz de sostenerla.

 

Las radiografías anteroposterior y lateral son recomendables para valorar la existencia de arrancamiento óseo.

 

Tratamiento

 

  • Grado I: tratamiento funcional con una contención flexible durante 21 días.
  • Grado II: inmovilización estricta 30 días, dejando libre la articulación interfalángica y la muñeca.
  • Grado III: tratamiento quirúrgico.

 

Esguince de las articulaciones interfalángicas

Son lesiones muy frecuentes en la práctica de algunos deportes de balón, en actividades domésticas o profesionales que afectan a los ligamentos colaterales. La patología más común es el esguince de la articulación interfalángica proximal (IP) de los dedos largos.

 

Manifestaciones clínicas

 

Habitualmente se tratan de formas leves que producen dolor a la presión articular y tumefacción fusiforme característica. El dolor es permanente en reposo y aumenta con la movilización. La flexión y la extensión están limitadas con predominio de la flexión.

 

Las radiografías anteroposterior y lateral son recomendables para valorar la existencia de avulsiones.

 

Tratamiento

 

Teniendo en cuenta la frecuencia de las secuelas, especialmente la rigidez y la persistencia de una articulación tumefacta, la atención debe ser temprana y rigurosa. Es conveniente advertir al paciente de la persistencia de tumefacción fusiforme por mucho tiempo (4-6 meses) después de curada la lesión sin que ello tenga importancia patológica.

 

El tratamiento aplicado debe ser funcional y llevarse a cabo tan pronto como sea posible. Se han de priorizar las movilizaciones tempranas para limitar la rigidez articular.

 

  • Grado I: tratamiento funcional con sindactilización durante 15 días, retomando la actividad a los 7 días.
  • Grado II: tratamiento funcional con sindactilización durante 21 días, retomando la actividad a los 15 días.
  • Grado III: tratamiento con ortesis 45 días.

 

Proceso rehabilitador en lesiones ligamentosas de miembros inferiores

Esguince de tobillo

Tipos de esguince y mecanismos de producción

 

Esguince lateral

El ligamento más frecuentemente afectado es el lateral externo (LLE), más concretamente el fascículo peroneoastragalino anterior, que es el que se rompe de ma­nera más habitual. Le sigue, de acuerdo con el patrón lesional, el ligamento peroneocalcáneo y, si la fuerza no lo detiene, acaba lesionándose el peroneoastragalino posterior.

 

Esguince medial

Las lesiones del ligamento lateral interno, o ligamento deltoideo (LD), se presentan muy raramente de forma aislada y por lo general se acompañan de lesiones óseas.

 

Esguince alto o de la sindesmosis

Afecta a los ligamentos tibioperoneos inferiores.

 

Se estima que un 85% de los esguinces de tobillo afectan al LLE, un 10% a la sindesmosis y solo un 3-5% al LD6-8.

 

El mecanismo de producción más frecuente del esguince de tobillo es la torsión del pie en inversión y flexión plantar que afecta al ligamento lateral externo. Menos frecuente es el mecanismo inverso en eversión y flexión dorsal, que da lugar al esguince de tobillo medial o al de la sindesmosis en traumatismos más graves.

 

Manifestaciones clínicas (tabla 3)

 

Tratamiento

 

Los objetivos iniciales de manejo en el tratamiento del ET son: limitar el dolor, disminuir la inflamación y mantener el rango de movimiento antes de aumentar gradualmente el ejercicio. El objetivo a largo plazo será evitar la inestabilidad de la articulación.

 

Las tasas de recurrencia de ET son altas, lo que lleva a que un gran porcentaje de pacientes desarrolle inestabilidad crónica del tobillo. La inestabilidad contribuye a una disminución de la actividad física y de la calidad de vida, así como a la aparición de osteoartritis postraumática que suponen la mayor parte de los casos de reparación quirúrgica de esta articulación.

 

En la tabla 4 se muestran las recomendaciones terapéuticas en función del grado de recomendación demos­trado9.

 

Proponemos un programa de ejercicios para la rehabilitación del ET. (Ver presentación diapositivas «Programa de ejercicios para tobillo y pie»).

 

Esguince de rodilla

Tipos de esguince y mecanismos de producción

 

Las estructuras anatómicas ligamentosas de la rodilla que se suelen ver afectadas son:

  • Ligamento cruzado anterior (LCA).
  • Ligamento cruzado posterior (LCP).
  • Ligamentos colaterales (LC), interno (LCI) y externo (LCE).

 

En la tabla 5 se describen los mecanismos de producción de las lesiones de estas estructuras.

 

Manifestaciones clínicas

 

Esguince del ligamento cruzado anterior (LCA)

En la fase inicial se produce un derrame articular marcado, con grave impotencia funcional. En la fase crónica se manifiesta por episodios de fallo de la rodilla por subluxación, inestabilidad de la rodilla en la exploración y positividad de las pruebas de estabilidad (pruebas del cajón anterior, de Lachman, y pivot shift).

 

Esguince del ligamento cruzado posterior

Tras la lesión aparece una inflamación, con derrame inconstante. Predomina la sensación de fallo de rodilla. La exploración se realizará con las maniobras de cajón posterior, prueba de relajación de Godfrey, test de cuádriceps, pivot invertido y prueba de extrarrotación tibial externa.

 

Esguince de los ligamentos colaterales

Tras la lesión, el paciente refiere impotencia funcional para la marcha apoyando la pierna afectada, con dolor muy localizado en la interlínea articular medial o sobre el LCE. La tumefacción o el derrame articular suelen aparecer al cabo de varias horas de la lesión. En la exploración física se debe valorar la respuesta de bostezo articular al varo-valgo a 30° de flexión de la rodilla.

 

Tratamiento

 

Esguince del ligamento cruzado anterior

Las lesiones del LCA representan el 50% de las lesiones ligamentarias de rodilla.

 

El tratamiento no quirúrgico de las roturas del LCA se reserva a personas con bajo nivel de solicitación, mayores de 40 años, lesiones condrales asociadas o roturas parciales. En estos casos, los resultados del tratamiento rehabilitador son comparables a los del tratamiento quirúrgico en cuanto a fuerza, calidad de vida y función (únicamente a los 20 años existe una ligera tendencia mayor a la artrosis en los no operados).

 

Los objetivos de la rehabilitación consisten en maximizar la estabilidad de la rodilla, para lo cual se deben mejorar el movimiento y la fuerza, la agilidad, la propiocepción y la confianza del paciente. La duración media del programa de rehabilitación es de 3-24 semanas. La primera fase del tratamiento debe incidir en eliminar el dolor, la inflamación y recuperar la movilidad. En esta primera fase se prescribirán frío (las primeras 48-72 horas) y antinflamatorios no esteroides (AINE). Las diferentes medidas de electroterapia analgésica (sobre todo TENS e interferenciales) se usan para disminuir el dolor en esta fase. Tras la fase inicial se comenzará un programa de ejercicios encaminados a incrementar la fuerza muscular, mejorar la propiocepción, el control motor y la coordinación de la extremidad (tabla 6). En este momento se podrá añadir la electroestimulación muscular. No hay evidencia para recomendar un tipo de ejercicios frente a otros (cadena cinética abierta frente a cerrada, domiciliarios frente a en clínica).

 

El tratamiento quirúrgico de las roturas del LCA se debe reservar para: pacientes con inestabilidad en las actividades de la vida diaria, activos deportivamente, con lesiones meniscales reparables asociadas y para pacientes con lesión asociada de estructuras posterolaterales.

 

Esguince del ligamento cruzado posterior

Las lesiones aisladas del LCP son muy infrecuentes.

 

El tratamiento de una lesión aislada del LCP suele ser conservador y no quirúrgico.

 

El tratamiento de la fase aguda consiste en la inmovilización parcial de la rodilla, con ortesis en extensión de rodilla (de 2 a 4 semanas), la aplicación de frío, AINE y reposo. Tras esta fase se comenzará con un programa intensivo de ejercicio físico (véase tabla 6). En los casos en los que persiste la incompetencia del ligamento cruzado posterior, está indicado el tratamiento quirúrgico, con reconstrucción mediante injerto.

 

Esguince de los ligamentos colaterales

Las lesiones de los LC son más frecuentes en el LCI que en el LCE.

 

El tratamiento variará dependiendo del grado de la lesión:

  • Grado I: se tratará con descarga parcial 2-3 semanas, antinflamatorios y frío local.
  • Grado II y III sin lesiones asociadas: se tratarán con inmovilización con férula de yeso u ortesis con control de movimientos laterales durante 3 semanas.

 

Posteriormente al período de inmovilización se iniciará un programa de rehabilitación (véase tabla 6).

 

Dependiendo del alcance de la lesión (grado I, II o III), el tiempo de recuperación será de 10 días a 8-12 semanas. Se pueden añadir ultrasonidos o láser para tratar el dolor en la zona del ligamento lesionado. El tratamiento quirúrgico se reserva para la lesión conjunta de ligamentos colaterales con ligamentos cruzados.

 

Bibliografía

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AMF 2019;15(10):600-606 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
GABRIELA GARCIA | 03-12-2019
Me ha gustado pues es una revision completa incluyendo las pequeñas articulaciones, pero ...Cómo localizar la diapositiva de “programa de ejercicio para tobillo y pie”